黃仁剛，楊興祥，喻 華，龍姍姍，林健梅，江 南

血流感染是臨床常見危急重癥之一，發(fā)病率和病死率高。由于器官移植、骨髓移植、腫瘤放化療、免疫抑制劑和侵入性治療操作增加等原因，血流感染的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。沒有明確感染來源的血流感染為原發(fā)性血流感染，最多見的病原菌為革蘭陽性球菌，特別是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌[2]；有明確感染來源的血流感染為繼發(fā)性血流感染，病原菌以革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，主要來源于下呼吸道感染[3]。二者病原菌譜和死亡危險因素均存在很大差異。為了解我院繼發(fā)性血流感染病原菌譜，本研究回顧性分析我院108例繼發(fā)性血流感染患者病原學(xué)特點，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集四川省人民醫(yī)院2011年1月—2013年6月所有血培養(yǎng)陽性患者資料，回顧性分析實驗室確診的108例繼發(fā)性血流感染患者的臨床和微生物學(xué)資料。

1.2 診斷標準和定義 繼發(fā)性血流感染診斷參照2014年美國疾病預(yù)防控制（疾控）中心國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)特殊類型感染監(jiān)測中有關(guān)繼發(fā)性血流感染的定義：發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓；血培養(yǎng)1次或1次以上為公認的病原菌；病原菌與其他部位感染無關(guān)；類白喉菌屬（白喉桿菌除外）、芽孢桿菌屬（炭疽芽孢桿菌除外）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草綠色鏈球菌、氣球菌屬和微球菌等皮膚常見共棲菌需要24 h內(nèi)不同部位抽血2次以上血培養(yǎng)陽性；有明確的感染部位，而且血培養(yǎng)病原菌和感染部位病原菌一致[4]。根據(jù)美國疾控中心定義，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染屬于原發(fā)性血流感染，在本研究中予以排除。醫(yī)院內(nèi)血流感染參照我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控和協(xié)調(diào)小組制訂的醫(yī)院內(nèi)感染診斷標準[5]；不符合醫(yī)院內(nèi)血流感染為社區(qū)獲得性血流感染。復(fù)數(shù)菌血流感染指48 h內(nèi)血培養(yǎng)為2種以及2種以上病原體或住院期間同一患者反復(fù)復(fù)發(fā)的不同病原體所致血流感染。合理的抗生素治療指病原菌藥物敏感性（藥敏）試驗結(jié)果對使用抗生素敏感。如為復(fù)數(shù)菌感染，抗菌藥物抗菌譜覆蓋所有血流感染病原菌。合理抗生素治療起始時間指采集血液標本至使用有效抗生素治療的時間。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗 采用法國Merieux公司Bact/Alert3D型血培養(yǎng)儀對血液標本進行需氧和厭氧培養(yǎng)，當培養(yǎng)陽性報警時轉(zhuǎn)種血平板分離培養(yǎng)，用法國Merieux公司Vitek 2全自動鑒定儀進行鑒定，采用最小抑菌濃度法，藥敏結(jié)果判定采用美國臨床實驗室標準化協(xié)會2012年標準。質(zhì)量控制：金黃色葡萄球菌［ATCC29213］、糞腸球菌［ATCC29212］、肺炎鏈球菌［ATCC49619］、大腸埃希菌［ATCC25922］、銅綠假單胞菌［ATCC27853］和流感嗜血桿菌［ATCC49247］的標準菌株由我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心提供。去除同一患者同一次發(fā)作中所獲重復(fù)菌株。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共計108例患者診斷為繼發(fā)性血流感染，分離病原菌125株；患者年齡14～94（59.52±17.65）歲，男 49例，女 59例；社區(qū)獲得性血流感染31例，醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染77例。

2.2 細菌種類 腸桿菌科細菌血流感染64例（59.3%），包括大腸埃希菌48例，肺炎克雷伯菌13例，陰溝腸桿菌3例；非發(fā)酵革蘭陰性桿菌血流感染20例（18.5%），包括鮑曼不動桿菌17例，銅綠假單胞菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌1例；革蘭陽性球菌血流感染18例（16.7%），包括糞腸球菌1例，屎腸球菌6例，金黃色葡萄球菌8例，肺炎鏈球菌1例，緩癥鏈球菌1例，表皮葡萄球菌1例；真菌血流感染6例（5.6%），包括白色念珠菌2例，光滑念珠菌2例，熱帶念珠菌2例。

2.3 社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染細菌種類 社區(qū)獲得性血流感染前3位細菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，分別占53.0%、11.8%和8.8%；醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染前3位細菌為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌，分別占31.6%、16.8%和14.7%。

2.4 感染來源和菌種構(gòu)成 泌尿系統(tǒng)來源血流感染33例（30.6%），大腸埃希菌感染占75.8%；腹腔來源血流感染33例（30.6%），大腸埃希菌感染占42.4%；下呼吸道來源血流感染24例（22.2%），鮑曼不動桿菌感染占62.5%；皮膚軟組織來源血流感染10例（9.3%）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)來源血流感染5例（4.6%）；骨關(guān)節(jié)來源血流感染3例（2.8%）。見表1。

表1 108例繼發(fā)性血流感染來源和菌種構(gòu)成Table 1 Identified sources and types of m icroorganism s in 108 patientsw ith secondary bloodstream infections

2.5 復(fù)數(shù)菌來源和菌種構(gòu)成 復(fù)數(shù)菌感染15例（13.9%）；分離其他病原菌17株，其中屎腸球菌4株，肺炎克雷伯菌4株，陰溝腸桿菌2株，金黃色葡萄球菌2株，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、緩癥鏈球菌和白色念珠菌各1株。

2.6 主要分離菌耐藥分布 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占68.8%和38.5%，對碳青霉烯類敏感率為100%；甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌占37.5%，對萬古霉素敏感率為100%；鮑曼不動桿菌中多重耐藥菌和廣泛耐藥菌各占50.0%，對碳青霉烯類抗生素耐藥率為100%，對舒巴坦-頭孢哌酮耐藥率為94.4%，對阿米卡星耐藥率為66.7%，對左氧氟沙星耐藥率為77.8%；屎腸球菌對氨芐西林和青霉素耐藥率均為83.3%，對萬古霉素耐藥率為0%。

2.7 基礎(chǔ)疾病 所有血流感染患者有1種或1種以上基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素。泌尿系統(tǒng)感染來源基礎(chǔ)疾病包括腎和輸尿管結(jié)石、前列腺增生、腎和膀胱腫瘤和輸尿管狹窄等；下呼吸道感染來源基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺病和重癥肺炎，常同時合并腫瘤、肝硬化、心功能不全和糖尿病等疾?。桓骨桓腥緛碓椿A(chǔ)疾病包括腹腔感染、膽道感染和腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染來源基礎(chǔ)疾病包括安置腦室引流管后感染和顱腦手術(shù)；皮膚軟組織感染來源基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、重型藥疹、燒傷、電擊傷和手術(shù)切口感染等。

2.8 易患因素 患者可能有1項或1項以上易患因素，包括醫(yī)院內(nèi)感染（77例，占71.3%）、保留尿管（71例，占65.7%）、年齡≥65歲（54例，占50.0%）、中心靜脈置管（46例，占42.6%）、入住重癥監(jiān)護室（intensive care unit,ICU）（41例，占 38.0%）、30 d內(nèi)手術(shù)史（40例，占 37.0%）、機械通氣（27例，占25.0%）、長期使用免疫抑制藥物（5例，占4.6%）以及中性粒細胞減少（3例，占2.8%）。

2.9 預(yù)后 108例血流感染患者30 d死亡21例（19.4%），77例醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染患者30 d死亡17例（22.1%）。從血流感染來源分析，下呼吸道感染來源患者30 d病死率最高（45.8%），其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚軟組織感染來源患者（均為40.0%），泌尿系統(tǒng)感染來源患者最低（3.0%）；從感染的病原菌分析，復(fù)數(shù)菌感染患者30 d病死率為26.7%，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染患者為55.0%，真菌感染患者為50.0%，腸桿菌科細菌感染患者為9.4%，革蘭陽性球菌感染患者為5.6%；從抗生素治療分析，48 h內(nèi)給予合理抗生素治療患者30 d病死率為10.5%（8/76），48 h后給予合理抗生素治療患者為 40.6%（13/32）。

3 討 論

血流感染依據(jù)病原菌來源不同，可分為原發(fā)性血流感染和繼發(fā)性血流感染[2-3]。在不同研究中繼發(fā)性血流感染所占比例有很大差異，Richards等[6]研究顯示ICU患者中繼發(fā)性血流感染為86%，Bartoletti等[7]研究顯示肝硬化患者中為28.4%。繼發(fā)性血流感染常有一種或多種基礎(chǔ)疾病，包括慢性阻塞性肺病、慢性肝病、慢性充血性心力衰竭、慢性腎臟病、腫瘤性疾病、糖尿病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。本研究從血流感染來源來看，泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染和下呼吸道感染位列前3位，與張黎等[3]報道相仿。從病原菌分布來看，泌尿系統(tǒng)感染來源病原菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占絕對優(yōu)勢；腹腔感染來源病原菌也以大腸埃希菌為主，其次為屎腸球菌；下呼吸道感染來源病原菌中鮑曼不動桿菌居首位，假單胞菌屬和金黃色葡萄球菌所占比例很小，與文獻報道有所不同[3，8]。

血流感染預(yù)后影響因素眾多，包括患者基礎(chǔ)疾病、器官功能狀況、病原學(xué)以及感染源的控制和合理抗生素治療等。Timsit和Laupland[9]報道ICU血流感染總體病死率約為17.5%，合并嚴重膿毒癥、感染性休克和器官功能衰竭時病死率約為35%。本研究顯示繼發(fā)性血流感染患者30 d病死率為19.4%，其中下呼吸道來源血流感染和非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染患者病死率高；泌尿系統(tǒng)來源血流感染和腸桿菌科細菌感染患者病死率低。本研究中非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要是鮑曼不動桿菌，均為多重耐藥菌或廣泛耐藥菌，主要來源于下呼吸道感染。鮑曼不動桿菌敗血癥主要見于ICU，多見于有肺部感染、外傷、重癥胰腺炎和肝硬化等基礎(chǔ)疾病的患者，常為多重耐藥，易合并復(fù)數(shù)菌敗血癥及多器官功能衰竭，病死率高[10-11]。

多數(shù)研究顯示早期、合理的抗生素治療能夠改善血流感染預(yù)后，感染性休克患者應(yīng)該在診斷后1 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素[12]。血流感染伴有感染性休克的患者，如果出現(xiàn)低血壓后6 h開始有效的抗生素治療，其病死率增加9倍[13]。也有結(jié)論相反的報道，抽取血培養(yǎng)后1、2、3 d給予合理的抗生素治療，血流感染患者病死率無顯著性差別[14]。這些研究表明抗生素治療對預(yù)后的影響還與基礎(chǔ)疾病、器官功能狀況以及其他治療措施有關(guān)。本研究中，48 h內(nèi)給予合理抗生素治療患者30 d病死率為10.5%，48 h后給予合理抗生素治療患者為40.6%。

本研究分離的約70%產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌對第三代頭孢菌素耐藥率高，但對碳青霉烯類敏感，與何衛(wèi)平等[15]報道一致。本研究中，泌尿系統(tǒng)和腹腔來源血流感染以大腸埃希菌等腸桿菌科細菌為主，經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)選擇β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物或碳青霉烯類抗生素；屎腸球菌對氨芐西林和青霉素耐藥率為83.3%，治療腹腔來源血流感染須注意覆蓋耐藥屎腸球菌，嚴重膿毒癥患者或療效不佳患者可聯(lián)合糖肽類抗生素治療；鮑曼不動桿菌主要來源于下呼吸道和皮膚軟組織感染，均為多重耐藥菌和廣泛耐藥菌，對亞胺培南耐藥率為100%，其臨床治療極為困難，須采用以多粘菌素B為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療[16]。

不同感染來源的血流感染患者病原菌分布和病死率有很大差異，認識繼發(fā)性血流感染發(fā)生及死亡的影響因素有助于早期進行合理的抗生素治療以及降低患者病死率。本研究僅包含了血液標本和感染部位標本培養(yǎng)結(jié)果完全一致的血流感染病例，由于不同感染部位獲取標本的難易程度有差異，本研究繼發(fā)性血流感染的來源分布與同期所有住院患者中繼發(fā)性血流感染的真實分布之間可能存在偏倚，這些有待于在前瞻性的研究中進一步完善。

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