曹云云 郭瑜林 尹化斌等

[摘要] 目的 通過超聲檢查了解上海市閔行區(qū)中老年人群頸動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)狀，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，為該地區(qū)中老年心腦血管疾病的預(yù)防和診治提供依據(jù)。 方法 選擇2013年1月～2014年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院行頸動(dòng)脈超聲檢查的閔行區(qū)中老年人共3100名，年齡40～90歲，其中，男、女分別為1504、1596名，將受試者按年齡段分成五組進(jìn)行問卷調(diào)查、體格檢查及頸動(dòng)脈檢查，并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 ①頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）增厚及頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid artery atherosclerotic，CAS）斑塊檢出率分別為61.6%、50.2%，其中，男性分別為33.5%、26.5%，女性為28.1%、23.7%；頸動(dòng)脈狹窄檢出率為12.1%，以輕、中度為主，分別為6.1%、3.4%。②性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死及吸煙在CIMT增厚組與非增厚組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病及吸煙在CAS斑塊組與非斑塊組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。③多因素Logistic回歸分析顯示，CIMT增厚的危險(xiǎn)因素為性別、年齡、高血壓及吸煙（P < 0.05）；CAS斑塊形成的危險(xiǎn)因素為性別、年齡、高血壓、腦梗死、冠心病及吸煙（P < 0.05）。 結(jié)論 ①隨著年齡的增長(zhǎng)，中老年人群CAS程度呈逐漸加重的趨勢(shì)，且男性CAS程度較女性顯著；②性別、年齡、高血壓及吸煙是CIMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；③性別、年齡、高血壓、腦梗死、冠心病及吸煙是CAS斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈；內(nèi)膜-中層厚度；粥樣硬化斑塊；危險(xiǎn)因素；Logistic分析

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（c）-0026-05

近年來心腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid artery atherosclerotic，CAS）所致的心腦血管疾病是目前危害我國中老年人健康的主要原因[1-2]。本研究對(duì)上海市閔行區(qū)40歲以上人群的頸動(dòng)脈現(xiàn)狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查研究，為該地區(qū)心腦血管疾病的預(yù)防和診治提供基線數(shù)據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行頸動(dòng)脈超聲檢查的閔行區(qū)中老年人共3100例，年齡40～90歲；男、女分別為1504、1596例；男性平均年齡（66.2±14.2）歲，女性平均年齡（66.8±13.2）歲。根據(jù)年齡分為五組：A組40～<50歲（356例），B組50～<60歲（576例），C組60～<70歲（711例），D組70～<80歲（560例），E組80～90歲（897例）。通過超聲檢查將其分為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）增厚組與非增厚組，CAS斑塊組與非斑塊組。所有參加人員均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期生活在上海市閔行區(qū)，40歲以上，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重軀體神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能進(jìn)行檢查；有嚴(yán)重精神障礙，不能表達(dá)意愿無法進(jìn)行問卷調(diào)查及簽署知情同意書者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查方法 采用GE公司Logic9型彩超多普勒檢查儀進(jìn)行檢查，5～13 MHz高頻探頭?；颊呷⊙雠P位，頸后墊枕頭，頭偏向?qū)?cè)進(jìn)行檢查，沿頸動(dòng)脈走行方向做縱、橫掃查，在橫斷面上進(jìn)行CIMT的測(cè)量，測(cè)量范圍包括頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm、頸動(dòng)脈分叉處（bifurcation，BIF）約1 cm、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）近端1.0～1.5 cm，每處測(cè)量3次取平均值。

1.2.2 測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) CIMT增厚及斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.0 mm≤CIMT<1.2 mm為CIMT增厚；當(dāng)CIMT≥1.2 mm，并隆起向管腔內(nèi)突出，為斑塊形成。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的高血壓病史或靜息狀態(tài)2次收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）；空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2 h血糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。高膽固醇血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：三酰甘油≥5.7 mmol/L。體重指數(shù)（body mass index，BMI）=體重/身高2，BMI≥24 kg/m2為異常。吸煙史的定義：每日吸煙量≥10支并持續(xù)6個(gè)月以上。

1.2.3 檢查人員 經(jīng)過培訓(xùn)的超聲科醫(yī)生對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的頸動(dòng)脈檢查、體格檢查及問卷調(diào)查，包括性別、年齡、身高、體重（計(jì)算BMI）、血壓、血糖等，高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙史、缺血性事件史（包括冠心病、缺血性腦血管病、外周動(dòng)脈疾病等），以上所涉及疾病均以三級(jí)以上醫(yī)院診斷為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用Logistic多因素分析（分兩步：先用單因素分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，然后對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量行多因素Logistic回歸分析）；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIMT及CAS斑塊檢出率情況

隨著年齡的增長(zhǎng)，CIMT水平、CIMT增厚及CAS斑塊的檢出率逐漸增加，且在各年齡段、性別之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。CIMT增厚及CAS斑塊檢出率分別為61.6%（1911/3100）、50.2%（1556/3100）。男性CAS程度較女性嚴(yán)重，其中，CIMT增厚檢出率，男性為33.5%（1040/3100），女性為28.1%（871/3100）；CAS斑塊檢出率，男性為26.5%（821/3100），女性為23.7%（735/3100）。見表1、2。

表1 不同年齡人群CIMT水平（mm，x±s）

注：CIMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度；CCA：頸總動(dòng)脈；BIF：分叉處；ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈

2.2 頸動(dòng)脈狹窄檢出率的分布

頸動(dòng)脈狹窄檢出率為12.1%（374/3100），隨著年齡的增加呈逐漸上升趨勢(shì)，各年齡段之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；各年齡段狹窄檢出率分別為0.4%（11/3100）、0.7%（21/3100）、2.0%（61/3100）、4.2%（131/3100）、4.8%（150/3100），其中，以閉塞<50%、閉塞50%～<70%為主，分別為6.1%（190/3100）、3.4%（104/3100）。見表3。

2.3 CIMT增厚及CAS斑塊形成的危險(xiǎn)因素分析

首先對(duì)可能相關(guān)的9項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，CIMT增厚組與非增厚組性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死及吸煙情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；CAS斑塊組與非CAS斑塊組性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病及吸煙情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。然后，分別以是否CIMT增厚及CAS斑塊形成為因變量，進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸，結(jié)果顯示：CIMT增厚的危險(xiǎn)因素為性別、年齡、高血壓及吸煙（P < 0.05）；CAS斑塊形成的危險(xiǎn)因素為性別、年齡、高血壓、腦梗死、冠心病及吸煙（P < 0.05）。見表4、5。

表5 CIMT增厚及CAS斑塊形成影響因素的Logistic回歸分析

注：CIMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度；CAS：頸動(dòng)脈粥樣硬化；“-”代表無數(shù)據(jù)

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerotic，AS）是全身彌漫性疾病，其中CAS是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，而CIMT被普遍認(rèn)為是觀察早期AS的一個(gè)替代指標(biāo)，并且已經(jīng)證實(shí)超聲檢測(cè)CIMT與組織病理檢查有較好的一致性，因此超聲已廣泛應(yīng)用于臨床檢測(cè)頸動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)及功能的變化。

目前認(rèn)為AS發(fā)生的主要機(jī)制是血管內(nèi)皮的損傷，使得內(nèi)皮下巨噬細(xì)胞攝取低密度脂蛋白膽固醇形成泡沫細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致AS的形成。研究表明，年齡是CIMT增厚及CAS斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是不可逆轉(zhuǎn)的因素，也是影響CAS最主要的危險(xiǎn)因素[3]。隨著年齡的增加血管內(nèi)壁負(fù)荷加重并呈退行性改變，另外動(dòng)脈彈力層發(fā)生鈣化及彈性功能減退，并與其他相關(guān)危險(xiǎn)因素相互作用加速動(dòng)脈血管壁內(nèi)膜的損傷[4-5]，使得頸動(dòng)脈更易暴露于各種危險(xiǎn)因素中，進(jìn)一步加劇AS的形成。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，男性CAS程度較女性偏高，絕經(jīng)后女性CIMT值與CAS斑塊數(shù)量明顯高于絕經(jīng)前[6-8]，主要與性激素相關(guān)，可能與雌激素對(duì)血管有保護(hù)作用有關(guān)。主要機(jī)制是雌激素能夠抑制平滑肌細(xì)胞的有絲分裂趨勢(shì)，并可以改變平滑肌細(xì)胞的遷移及表型，而雄激素則在一定程度上加速平滑肌細(xì)胞有絲分裂的趨勢(shì)，使得血管平滑肌的增生呈加速趨勢(shì)[6-8]。

本研究表明，CAS斑塊組高血壓檢出率是非斑塊組的近3倍，主要由于高血壓能夠引起血流動(dòng)力學(xué)高切應(yīng)力的改變，從而造成血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的功能性損害，使動(dòng)脈內(nèi)膜極易受損，導(dǎo)致LDH更易被動(dòng)脈下巨噬細(xì)胞攝取，進(jìn)而加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)展[9]。另有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，高血壓前期與CAS的形成也密切相關(guān)，是中老年人群腦卒中形成的危險(xiǎn)因素之一。

糖尿病加速CAS形成的原因可能與胰島素抵抗和胰島素分泌不足有關(guān)，胰島素抵抗時(shí)的高胰島素血癥通過促進(jìn)脂質(zhì)合成及刺激血管平滑肌內(nèi)膜增生導(dǎo)致血管病變，而胰島素分泌不足是通過減低脂質(zhì)清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶的活性來加速AS的形成[11]。另外，糖尿病患者血糖濃度增加可伴有頸動(dòng)脈血管內(nèi)斑塊長(zhǎng)度延長(zhǎng)和厚度增加，不僅有大中小動(dòng)脈粥樣硬化，且微血管有基底膜增厚和退行性改變[12]。本研究結(jié)果顯示，CAS斑塊組糖尿病患者數(shù)約是CAS非斑塊組的兩倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

眾多研究已證實(shí)，吸煙是CAS形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也被認(rèn)為是顱外CAS最強(qiáng)的前置因素[13]。吸煙可使血管內(nèi)皮功能受損，同時(shí)使血小板聚集，增加肌球蛋白的收縮及脂蛋白進(jìn)入內(nèi)皮下層，加重內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)，提高纖維蛋白原的含量及增加血液黏稠度。另外，煙草能夠促進(jìn)腎上腺激素的分泌，刺激交感神經(jīng)反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮、血壓升高，可通過改變血流動(dòng)力學(xué)及損傷血管內(nèi)皮等途徑加速AS形成[9]。

相關(guān)研究證實(shí)[14-16]，CIMT增厚與心肌梗死、心絞痛、腦卒中等的相對(duì)危險(xiǎn)度增高密切相關(guān)，且CAS與腦卒中的危險(xiǎn)因素幾乎等同。研究結(jié)果示[17]，CIMT每增加0.1 mm，將來發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)率增加10%，而腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)率增加13%～18%。較多文獻(xiàn)報(bào)道[18-20]，CIMT與心血管事件的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系，是冠心病心血管事件的預(yù)測(cè)因子。因此，以CIMT及CAS斑塊作為觀察指標(biāo)，可以早期對(duì)頸動(dòng)脈疾病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行觀察和控制，進(jìn)而延緩疾病的進(jìn)展。

通過超聲檢查中老年人群頸動(dòng)脈的現(xiàn)狀，從中篩選出CAS的人群，可以為心腦血管疾病的早期預(yù)防和診治提供依據(jù)，進(jìn)而有效降低嚴(yán)重心腦血管病事件的發(fā)生，提高人們的生活質(zhì)量和身心健康。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Golemati S，Gastounioti A，Nikita KS. Toward novel noninvasive and low cost markers for predicting strokes in asymptomatic carotid atherosclerosis：the role of ultrasound image analysis [J]. IEEE Trans Biomed Eng，2013， 60（3）：652-658.