種皓等

[摘要] 目的 觀察經(jīng)腹橫筋膜平面（TAP）阻滯時(shí)使用不同濃度羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的差異。 方法 本研究采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的試驗(yàn)方法，選取66例行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者。所有患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，分別給予0.4%羅哌卡因40 mL（A組）、0.5%羅哌卡因40 mL（B組）及0.6%羅哌卡因40 mL（C組），各22例。所有患者術(shù)后每6小時(shí)口服雙氯芬酸鉀50 mg至術(shù)后48 h。若服藥間期最高疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分>4分，靜脈給予曲馬多或肌注杜冷丁鎮(zhèn)痛。患者術(shù)后48 h內(nèi)評(píng)估靜息及運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分，阿片類藥物使用量；記錄首次下地及首次排氣時(shí)間；記錄惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生情況及患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的滿意度。 結(jié)果 A組患者術(shù)后24 h及36 h靜息NRS評(píng)分明顯較其他兩組升高，且A組患者術(shù)后36 h時(shí)測(cè)得運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分明顯高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。A組患者在術(shù)后>24～36 h曲馬多使用量較其他兩組明顯增加（P < 0.05）。B、C組患者比較，NRS評(píng)分及阿片類藥物使用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組患者首次下地時(shí)間、首次排氣時(shí)間及患者對(duì)鎮(zhèn)痛方式滿意程度、惡心、嘔吐發(fā)生率及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 與使用0.4%及0.6%羅哌卡因比較，使用0.5%羅哌卡因40 mL進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯更適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[關(guān)鍵詞] 麻醉；產(chǎn)科；局部麻醉；腹橫筋膜平面；鎮(zhèn)痛；阿片類藥物

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（b）-0072-05

[Abstract] Objective To observe the difference of analgesic efficacy after caesarean delivery by transversus abdominis plane （TAP） block using different concentration of Ropivacaine. Methods A randomized， controlled， double blind trial was performed. 66 patients undergoing caesarean delivery were enrolled. All patients received a combined spinal-epidural anesthesia. The patients received bilateral US-guided TAP blocks with either 0.4% （group A）， 0.5% （group B） or 0.6% （group C） Ropivacaine 40 mL （n=22） at the end of surgeries followed by Diclofenac Potassium orally every 6 hs. Intravenous drip Tramadol or intramuscular injection Dolantin was given if maximum NRS score> 4 scores. Each patient was assessed 48 h after delivery for resting or moving NRS scores， opioids usage； the time intervals to walk and venting were recorded， as well as the nausea， vomiting， drowsiness， and satisfaction with pain relief. Results Not only the resting NRS scores of the patients in group A were obviously higher than the other two groups at postoperative 24 h and 36 h， but also the moving NRS scores of the patients in group A were obviously higher than the other two groups at 36 h postoperative， with statistically significant difference （P < 0.05）. The mean doses of postoperative Tramadol consumption during >24-36 h in group A had increased obviously， compared with group B and C， there were statistically significant difference （P < 0.05）. There were no differences between group B and group C in NRS scores and opioid usage （P > 0.05）. There were no differences in the time interval to walk and venting， the same as the incidence of nausea and vomiting， the Resmay scores and satisfaction with the analgesia among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with 0.4% and 0.6% Ropivacaine， 0.5% Ropivacaine 40 mL is more suitable for ultrasound guided bilateral TAP block used for analgesia after cesarean delivery.

[Key words] Anaesthesia； Obstetric； Regional anaesthesia； Transversus abdominis plane； Analgesia； Opioids

剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后可引起中至重度疼痛，目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括硬膜外注射低濃度局麻藥、鞘內(nèi)注射嗎啡等阿片類藥物以及靜脈注射阿片類藥物。硬膜外鎮(zhèn)痛由于不可避免的運(yùn)動(dòng)阻滯，鞘內(nèi)注射阿片類藥物引起的延遲性呼吸抑制、瘙癢及尿潴留等問題的存在，以及靜脈使用阿片類藥物所伴發(fā)的阿片類藥物隨乳汁分泌、母體過度鎮(zhèn)靜等問題限制了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵在臨床上的應(yīng)用。

自2001年Rafi博士將經(jīng)腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯應(yīng)用于臨床以來，已有大量文獻(xiàn)證實(shí)TAP阻滯可為腹部手術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[1]，現(xiàn)已作為多模式鎮(zhèn)痛中的一種引入剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。目前TAP阻滯多采用單次阻滯，以往的研究證實(shí)，每側(cè)使用0.4%羅哌卡因25 mL可提供術(shù)后至少24 h的有效鎮(zhèn)痛效果[3-4]，但單次TAP阻滯的最適濃度及容量沒有定論。本次研究的目的是觀察TAP阻滯使用不同濃度羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，即提高羅哌卡因濃度能否延長(zhǎng)TAP阻滯的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2013年6月于北京積水潭醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者66例，隨機(jī)分為三組，分別使用0.4%羅哌卡因（A組，n=22）、0.5%羅哌卡因（B組，n=22）及0.6%羅哌卡因（C組，n=22）每側(cè)各20 mL進(jìn)行TAP阻滯。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均>18歲并簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)羅哌卡因、阿片類藥物或非甾體類抗炎藥過敏；術(shù)前24 h內(nèi)使用過疼痛治療藥物；術(shù)前體重指數(shù)（BMI）>40 kg/m2。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 所有患者均無(wú)術(shù)前用藥。入室后開放上肢靜脈，Datex-Ohmeda S/5監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)三組患者無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度。

1.2.2 手術(shù)麻醉 所有患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔使用等比重0.4%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，瑞典，批號(hào)NAGS）10 mg，胎兒娩出后15 min硬膜外追加0.5%羅哌卡因35 mg。椎管內(nèi)麻醉失敗或不完善者排除出本次研究。

1.2.3 TAP阻滯 手術(shù)結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯。無(wú)菌注射器及其內(nèi)藥物事先由不參與操作的護(hù)士準(zhǔn)備，注射器內(nèi)置0.4%、0.5%、0.6%羅哌卡因，注射器通過計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表分派，術(shù)后觀察者不知分組情況。阻滯方法：將一50 mm線性探頭（索能生公司，美國(guó)）在髂棘及肋骨下緣中點(diǎn)、腋中線處呈軸狀位放置，從淺層到深層依次識(shí)別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜和腹膜內(nèi)組織，并尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的移行交界區(qū)，阻滯的目標(biāo)結(jié)構(gòu)為位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)血管叢，若無(wú)法識(shí)別神經(jīng)血管叢結(jié)構(gòu)，則選擇背闊肌向腹內(nèi)斜肌及腹橫肌移行區(qū)域?yàn)槟繕?biāo)部位（圖1）。穿刺使用100 mm長(zhǎng)，22G短斜面針（神經(jīng)刺激針30°，貝朗醫(yī)藥，德國(guó)），在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由前側(cè)以in-plane技術(shù)進(jìn)針，使針尖在腋中線附近位于腹外斜肌和腹橫肌之間靠近背闊肌處。確認(rèn)針尖位置，回抽無(wú)血后每側(cè)給予20 mL實(shí)驗(yàn)液體。在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個(gè)低回聲的梭形空間表示注射成功。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

患者術(shù)后每6小時(shí)口服雙氯芬酸鉀50 mg（扶他捷，北京諾華制藥有限公司，北京，25 mg×2粒）。若服藥間期疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分>4分，靜脈給予曲馬多100 mg鎮(zhèn)痛，曲馬多使用最小時(shí)間間隔為4 h。若使用曲馬多后NRS評(píng)分仍>4分，或在曲馬多使用時(shí)間間隔內(nèi)NRS評(píng)分恢復(fù)至4分以上，或使用曲馬多后出現(xiàn)了明顯的惡心、嘔吐等副作用，則肌內(nèi)注射杜冷丁50 mg鎮(zhèn)痛。術(shù)后48 h內(nèi)維持患者NRS評(píng)分≤4分。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①術(shù)后2、4、6、12、24、36、48 h時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)NRS疼痛評(píng)分（0=不痛，10=嚴(yán)重的不可想象的疼痛）。②術(shù)后每12小時(shí)阿片類藥品（曲馬多及杜冷丁）用量。③采用Ramsay評(píng)分法評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。④記錄惡心、嘔吐的發(fā)生情況。當(dāng)患者主訴惡心或嘔吐時(shí)，給予靜脈注射4 mg昂丹司瓊。⑤記錄手術(shù)結(jié)束至腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間（肛門排氣時(shí)間）。⑥記錄手術(shù)結(jié)束至首次下地活動(dòng)所需的時(shí)間。⑦記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度，0分為不滿意，10分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（Q）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

共有66例患者進(jìn)入本次研究，所有患者均按研究設(shè)計(jì)進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，并完成研究觀察。三組患者年齡、身高、體重及ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。所有患者腰Petit三角處解剖結(jié)構(gòu)在超聲下均清晰可見。TAP阻滯操作順利，無(wú)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（出血血腫、局麻藥毒性反應(yīng)、腹膜及內(nèi)臟穿刺等）發(fā)生。

2.3 術(shù)后各時(shí)間間隔阿片類藥物使用量比較

曲馬多使用量A組患者術(shù)后0～12 h為0（0，100）mg，>12～24 h為0（0，25）mg，>24～36 h為0（0，100）mg；曲馬多使用量B組患者術(shù)后0～12 h為0（0，100）mg；其他時(shí)間間隔內(nèi)曲馬多使用量均為0（0，0）mg。與B組及C組患者比較，A組患者術(shù)后>24～36 h曲馬多使用量明顯增加（P < 0.05），而其他時(shí)間段內(nèi)三組曲馬多使用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組患者術(shù)后不同時(shí)間間隔杜冷丁使用量[均為0（0，0）mg]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。

2.4 三組患者其他術(shù)后情況比較

三組患者首次下地時(shí)間、首次排氣時(shí)間及患者對(duì)鎮(zhèn)痛方式滿意度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），見表2。三組惡心、嘔吐發(fā)生率及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會(huì)影響母親的母乳喂養(yǎng)及開始照顧嬰兒的能力，影響母體早期下地活動(dòng)，使血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性增加，甚至有致死的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)術(shù)后疼痛不恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡軐?dǎo)致慢性疼痛的產(chǎn)生，有報(bào)道指出剖宮產(chǎn)術(shù)后10個(gè)月慢性疼痛的發(fā)生率可高達(dá)12%[5]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的急性及遠(yuǎn)期康復(fù)是至關(guān)重要的。已知多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)可以改善剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，局部麻醉藥物浸潤(rùn)或者腹部神經(jīng)阻滯可以減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用[2]，目前TAP阻滯已被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[6-9]。

解剖學(xué)研究顯示，前腹壁的皮膚、肌肉及壁層腹膜由T6～L1的神經(jīng)支配，這些神經(jīng)的前主干分別離開其相應(yīng)的椎間孔并沿椎體的橫斷面走形，之后發(fā)出支配前外側(cè)腹壁的肌皮支穿過位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面（TAP）。感覺神經(jīng)分支最初在腋中線水平發(fā)出外側(cè)皮支，胸腰段的脊神經(jīng)在前腹壁處發(fā)出分支形成支配前腹壁的肋間神經(jīng)前支，主要為前腹壁提供感覺神經(jīng)支配。支配前腹壁的混合性節(jié)段神經(jīng)經(jīng)常在腹橫肌平面內(nèi)廣泛交通。這些交通出現(xiàn)在肋間神經(jīng)叢內(nèi)，這一神經(jīng)叢從外側(cè)通過腰Petit三角，并延著肋下動(dòng)脈的小血管分支及旋髂深動(dòng)脈的升支走行[10]。因此，將局麻藥注射于這一筋膜平面可阻滯支配前腹壁的感覺神經(jīng)[11]。

以往的研究證實(shí)，使用0.4%羅哌卡因50 mL用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可提供至少24 h的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。使用0.4%羅哌卡因40 mL可為經(jīng)腹子宮手術(shù)提供術(shù)后24 h的有效鎮(zhèn)痛[4]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，B組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果與A組患者相當(dāng)，但可明顯改善術(shù)后>24～36 h的鎮(zhèn)痛效果，并減少該時(shí)間段內(nèi)阿片類藥物的使用劑量；但與B組患者比較，C組患者并未延長(zhǎng)單次TAP阻滯的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間，且沒有減少術(shù)后阿片類藥物的使用劑量。

檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后兩側(cè)TAP注射1.5 mg/kg的0.375%羅哌卡因可提供24 h有效鎮(zhèn)痛[12]。這與本研究使用0.4%羅哌卡因所測(cè)得的結(jié)果相似，但是提高羅哌卡因濃度是否可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間未見相關(guān)研究。McDonnell等[6]在剖宮產(chǎn)術(shù)后每側(cè)使用0.75%羅哌卡因1.5 mg/kg，每側(cè)最大劑量不超過150 mg，術(shù)后每12小時(shí)時(shí)間間隔評(píng)估TAP阻滯效果證實(shí)可減少嗎啡用量直至36 h。這說明單次注射TAP阻滯技術(shù)可以提供長(zhǎng)達(dá)36 h的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛。TAP阻滯后有效鎮(zhèn)痛的時(shí)間間隔延長(zhǎng)可能是因?yàn)門AP內(nèi)血管相對(duì)較少，因此藥物清除會(huì)減緩。Belavy等[7]研究指出，每側(cè)使用0.5%羅哌卡因20 mL可以改善剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果。但是該研究?jī)H評(píng)估至術(shù)后24 h，其阻滯效果持續(xù)時(shí)間并未做評(píng)估。國(guó)外相關(guān)研究顯示，聯(lián)合鞘內(nèi)使用舒芬太尼，每側(cè)TAP阻滯使用0.25%羅哌卡因30 mL可以改善剖宮產(chǎn)術(shù)后24～48 h鎮(zhèn)痛效果并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[13]，而24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果無(wú)差異是由于鞘內(nèi)使用阿片類藥物所致。關(guān)于TAP阻滯的最適濃度及容量目前仍無(wú)定論。

與TAP阻滯可改善剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量及減少阿片類藥物用量這一結(jié)論相反，目前許多研究發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用TAP阻滯后并沒用發(fā)現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)[14-16]。因?yàn)樵谶@些研究中基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛包括鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡，這是一個(gè)非常有效的疼痛治療方法，但卻有很明顯的副作用，包括惡心、嘔吐及瘙癢，這將降低總體患者的滿意度，尤其嚴(yán)重的是嗎啡向頭側(cè)擴(kuò)散引起的延遲性母體呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為TAP阻滯仍可作為多模式鎮(zhèn)痛中的一部分應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后每側(cè)使用0.5%羅哌卡因20 mL可提供術(shù)后36 h的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于0.4%羅哌卡因，與0.6%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，因此更適用于剖宮產(chǎn)患者。

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（收稿日期：2014-11-05 本文編輯：程 銘）