李國賢 郭永康 齊佳

[摘要] 目的 觀察并比較兩種鼻腔沖洗方法在功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后的應(yīng)用效果。 方法 選擇2012年4月～2014年4月于杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻喉科行鼻竇內(nèi)鏡下手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者132例，所有患者均給予鼻內(nèi)鏡下Messerklinger術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各66例。術(shù)后給予兩組不同的沖洗液，對照組為0.9%氯化鈉溶液。觀察組為0.9%氯化鈉溶液200 mL混合慶大霉素16萬U+α-糜蛋白酶8000 U+地塞米松10 mg。所有患者均隨訪超過3個月，觀察比較兩組患者的治療效果。 結(jié)果 觀察組治愈41例，治愈率為62.12%，對照組治愈29例，治愈率為43.94%，觀察組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.842，P < 0.05）。觀察組總有效率為95.45%，對照組總有效率為89.39%，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.782，P < 0.05）。 結(jié)論 功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎后給予鼻腔沖洗能有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，患者易于耐受且操作簡便。慶大霉素、α-糜蛋白酶和地塞米松的氯化鈉溶液沖洗效果優(yōu)于單純氯化鈉溶液沖洗，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 鼻腔沖洗；功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)；慢性鼻竇炎；慶大霉素；地塞米松

[中圖分類號] R765.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（c）-0048-04

臨床上慢性鼻竇炎的主要表現(xiàn)是鼻塞、流膿涕以及頭痛等，程度較重時可累及鼻眶和鼻顱，甚至可威脅到患者生命安全。病因?qū)W檢測結(jié)果表明需氧菌是導(dǎo)致該疾病發(fā)生的重要病原菌，且以條件致病菌如表皮葡萄球菌等占據(jù)了大多數(shù)。目前針對慢性鼻竇炎的治療中，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是首選的治療手段，但從臨床上的觀察結(jié)果看來，手術(shù)治療對發(fā)生在鼻竇黏膜上的炎性反應(yīng)控制效果不理想。而這種炎性反應(yīng)能否徹底清除在很大程度上影響了手術(shù)的效果，清除不徹底則很容易導(dǎo)致癥狀的反復(fù)和遷延。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，獲得滿意的治療效果，常用的方法包括藥物治療、行鼻腔沖洗等。筆者在功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后的采用了兩種不同沖洗方法，并將效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2014年4月于杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻喉科（以下簡稱“我院”）行鼻竇內(nèi)鏡下手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者132例，所有患者術(shù)前均行CT檢查明確診斷。分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，單純型慢性鼻竇炎（保守治療無效）；Ⅱ型，慢性鼻竇炎伴鼻息肉；Ⅲ型，多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和（或）篩竇骨質(zhì)增生。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者隨機(jī)分為對照組和觀察組。觀察組66例，其中男41例，女25例；年齡21～68歲，平均（39.4±10.9）歲；Ⅰ型32例，Ⅱ型26例，Ⅲ型8例。對照組66例，其中男48例，女18例；年齡19～70歲，平均（35.8±11.6）歲；Ⅰ型35例，Ⅱ型25例，Ⅲ型6例。兩組患者的性別比例、平均年齡以及分型分期等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予鼻內(nèi)鏡下Messerklinger術(shù)式，術(shù)后膨脹海綿填塞止血，常規(guī)給予預(yù)防感染治療。鼻腔填塞物取出后第2天開始行鼻腔沖洗。沖洗時囑患者張口平均呼吸，沖洗液由一側(cè)鼻孔進(jìn)入，對鼻腔和鼻咽部進(jìn)行沖洗，由另一側(cè)鼻孔流出，雙側(cè)鼻孔按順序進(jìn)行沖洗，行沖洗前大約30 min予復(fù)方薄荷液（上海坤弘醫(yī)療，批號：140105）進(jìn)行滴鼻。對照組沖洗液為0.9%氯化鈉溶液。觀察組沖洗液為0.9%氯化鈉溶液200 mL混合16萬U慶大霉素（容生制藥有限公司，批號：140218）+α-糜蛋白酶8000 U（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號：140221）+10 mg地塞米松（金耀藥業(yè)有限公司，批號：140125）。兩組患者術(shù)后1周內(nèi)均沖洗2次/d，1周后改為1次/d，沖洗2個月，隨訪時間3～12個月，患者門診復(fù)診隨訪。

1.3 療效指標(biāo)

參考1997年?？跁h中關(guān)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者自覺癥狀完全消失，復(fù)查見竇口開放情況較好，竇腔中未查見膿性分泌物，黏膜上皮化程度好；好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀明顯改善，復(fù)查見竇腔內(nèi)可有較少量的膿性分泌物，竇腔黏膜中部分區(qū)域仍存在水腫或肉芽組織等情況；無效：患者自覺癥狀無明顯改善，復(fù)查見竇口發(fā)生明顯狹窄甚至閉塞，竇腔內(nèi)大量膿性分泌物，明顯息肉?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪結(jié)果顯示，觀察組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.842，P < 0.05）。觀察組中的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.782，P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者隨訪中治療效果比較

注：與對照組比較，*P < 0.05

3 討論

近些年來功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)在我國基層醫(yī)院開展日益廣泛，尤其在治療慢性鼻竇炎和鼻息肉等方面，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，鼻內(nèi)鏡術(shù)式有更為明顯的優(yōu)勢，不但能達(dá)到傳統(tǒng)術(shù)式的治療效果，同時手術(shù)過程中術(shù)野更加清晰、對患者造成的創(chuàng)傷更小[1-4]。功能性鼻竇內(nèi)鏡術(shù)式的主要目的在于盡可能減小對鼻腔正常結(jié)構(gòu)的破壞，最大可能保留鼻腔的正常功能[5-7]，以此為前提下通過手術(shù)改變原有的引流和通氣情況[8-11]。但在本術(shù)式開展初期，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，一項美國的統(tǒng)計結(jié)果顯示發(fā)生率為7%～25%[12]，隨著技術(shù)和設(shè)備的逐步改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生情況有了明顯改善，目前的臨床統(tǒng)計結(jié)果為5%～6%[13-18]。由于術(shù)中手術(shù)器械對黏膜造成的不可避免的損傷，術(shù)后出現(xiàn)纖維素性滲出并形成大量的血痂[19-22]。術(shù)后為止血而采用鼻腔填充的方法亦會使得局部黏膜因血供不足而發(fā)生糜爛或腫脹，若不及時進(jìn)行清理則可能引起術(shù)腔發(fā)生粘連、竇口被封閉甚至鼻竇炎的復(fù)發(fā)等[23-25]。過去只能在并發(fā)癥發(fā)生后再次利用鼻內(nèi)鏡對術(shù)腔進(jìn)行清理[26-28]，且控制效果并不理想。后來逐漸采用鼻腔沖洗的方法來預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[29-32]，并取得了較為理想的效果。目前的研究認(rèn)為鼻腔沖洗的機(jī)制主要包括以下幾個方面：①增強(qiáng)了術(shù)腔黏膜表面纖毛的功能[33-35]；②明顯減輕黏膜的水腫程度[36-39]；③物理的清潔作用[40-41]。

行鼻腔沖洗是一種安全性較高、操作極為簡單、副作用極少的方法[42-44]，常見的不良反應(yīng)主要是患者自覺鼻腔內(nèi)沖洗后出現(xiàn)燒灼感、癢感等[15，45-46]，以及沖洗過程中沖洗液自鼻竇中流出時的不適感等[8]。目前對沖洗液的選擇在臨床上尚未達(dá)成共識，其中應(yīng)用較多的是0.9%氯化鈉溶液，因為這種濃度的沖洗液比較適合鼻黏膜的生理情況，沖洗過程中幾乎對鼻黏膜不會造成任何刺激[46]，故本資料中對照組亦采用了該種沖洗液。觀察組在氯化鈉溶液中加入了慶大霉素、α-糜蛋白酶以及地塞米松，因為單純的氯化鈉溶液并不具有消炎消腫的作用，對于術(shù)后術(shù)腔發(fā)生水腫的情況并不能很好地緩解，這樣術(shù)后出現(xiàn)囊泡、肉芽組織以及術(shù)腔粘連等并發(fā)癥的風(fēng)險較大。慶大霉素是臨床應(yīng)用較多的一類氨基糖苷類廣譜抗生素，該藥物對于銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等導(dǎo)致慢性鼻竇炎發(fā)生的相對常見的病原菌的敏感性較強(qiáng)[46]。α-糜蛋白酶的作用則主要是對膿性分泌物進(jìn)行稀釋，避免竇口發(fā)生堵塞而引流不暢。地塞米松一方面能有效緩解術(shù)后術(shù)腔黏膜的水腫程度，另一方面對息肉的生長亦有明顯的抑制作用。從本研究的隨訪結(jié)果可以看出，觀察組中治愈41例，治愈率為62.12%，對照組中治愈29例，治愈率為43.94%，觀察組治愈率明顯高于對照組（χ2=24.842，P < 0.05）。觀察組總有效率為95.45%，對照組總有效率為89.39%，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（χ2=12.782，P < 0.05）。

綜上所述，功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎后給予鼻腔沖洗能有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，患者易于耐受且操作簡便。慶大霉素、α-糜蛋白酶和地塞米松的氯化鈉溶液沖洗效果優(yōu)于單純氯化鈉溶液沖洗效果，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hayashi Y，Iwato M，Kita D，Hamada JI. Adenoid cystic carcinoma in the cavernous sinus diagnosed with the endoscopic endonasal approach [J]. Turk Neurosurg，2014， 24（5）：814-818.

[2] Mori R，Cavallo LM，Cappabianca P. Extracranial spheno-ethmoidal sinus meningioma： case report [J]. Turk Neurosurg，2014，24（5）：788-792.

[3] Han JK，F(xiàn)orwith KD，Gawlicka AK. RESOLVE：a randomized， controlled，blinded study of bioabsorbable steroid-eluting sinus implants for in-office treatment of recurrent sinonasal polyposis [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2014， 29（3）：981-990.

[4] Chahed H，Bachraoui R，Besbes G. Management of ocular and orbital complications in acute sinusitis [J]. J Fr Ophtalmol，2014，25（4）：151-160.

[5] Liu JK，Mendelson ZS，Eloy JA. The modified hemi-Lothrop procedure：a variation of the endoscopic endonasal approach for resection of a supraorbital psammomatoid ossifying fibroma [J]. J Clin Neurosci，2014，25（3）：577-580.

[6] Taniguchi M，Hosoda K，Kohmura E. Endoscopic endonasal transsellar approach for laterally extended pituitary adenomas：volumetric analysis of cavernous sinus invasion [J]. Pituitary，2014，27：331-338.

[7] Jang DW，Lachanas VA，Kountakis SE. Supraorbital ethmoid cell：a consistent landmark for endoscopic identification of the anterior ethmoidal artery [J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2014，25（3）：902-907.

[8] H？覽kansson K，Thomsen SF，von Buchwald C. A comparative and descriptive study of asthma in chronic rhinosinusitis with nasal polyps [J]. Am J Rhinol Allergy，2014， 28（5）：383-387.

[9] Cingi C，Bayar MN，Manea C. International study of the incidence of particular types of septal deformities in chronic rhinosinusitis patients：the outcomes from five countries [J]. Am J Rhinol Allergy， 2014，28（5）：404-413.

[10] Spadijer-Mirkovi■ C，Vukomanovi■--Dur？鬍evi■ B，Stanojevi■ I. Clinical case report of a large antrochoanal polyp [J]. Acta Medica Hradec Kralove，2014，57（2）：78-82.

[11] Ow R，Groppo E，Gawlicka AK. Steroid-eluting sinus implant for in-office treatment of recurrent polyposis：a pharmacokinetic study [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2014， 25（4）：38-42.

[12] Zhang Z，Adappa ND，Palmer JN. Quality of life improvement from sinus surgery in chronic rhinosinusitis patients with asthma and nasal polyps [J]. Int Forum Allergy Rhinol， 2014，25（4）：422-428.

[13] Tomazic PV，Hubmann F，Stammberger H. The Problem of High Recurrence Rate in Endoscopic Revision Surgery for Inverted Papilloma [J]. Laryngorhinootologie，2014，25（6）：123-129.

[14] Lee KY，Woo SY，Cho YS. The Prevalence of preauricular sinus and associated factors in a nationwide population-based survey of South Korea [J]. Otol Neurotol， 2014， 23（2）：303-307.

[15] ElBadawey MR，Alwaa A，Carrie S. Quality of life benefit after endoscopic frontal sinus surgery [J]. Am J Rhinol Allergy，2014，28（5）：428-432.

[16] Frauenfelder C，Woods C，Carney AS. Aquaporin expression profiles in normal sinonasal mucosa and chronic rhinosinusitis [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2014，22（3）：28-33.

[17] Bienert A，Wawrzyniak K，Grze■kowiak E. Melatonin and clonidine premedication has similar impact on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of propofol TCI [J]. J Clin Pharmacol，2014，22（2）：31-39.

[18] Banglawala SM，Mulligan JK，Schlosser RJ. Impact of intraoperative hydrodebrider treatment on postoperative sinonasal inflammation [J]. Am J Rhinol Allergy，2014， 28（5）：438-442.

[19] Cebula H，Kurbanov A，Keller JT. Endoscopic，endonasal variability in the anatomy of the internal carotid artery [J]. World Neurosurg，2014，16（3）：676-679.

[20] Lewis CT，Bethencourt DM，Tyndal CM. Robotic repair of sinus venosus atrial septal defect with partial anomalous pulmonary venous return and persistent left superior vena cava [J]. Innovations （Phila），2014，9（5）：388-390.

[21] Sharouny H，Narayanan P. Maxillary Sinus Mucopyocele in a Fifty-eight-year-old man：a possible late complication of irradiation to head and neck [J]. Iran Red Crescent Med J，2014，16（7）：133-138.

[22] DeConde AS，Mace JC，Smith TL. Investigation of change in cardinal symptoms of chronic rhinosinusitis after surgical or ongoing medical management [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2014，18（2）：780-784.

[23] Wu PX，Liang YF，Xu WH. Embryonal rhabdomyosarcoma of the paranasal sinuses：a case report and review of literature [J]. Int J Clin Exp Med，2014，7（8）：2369-2372.

[24] Sillers MJ，Lay KF，Holy CE. In-office balloon catheter dilation：analysis of 628 patients from an administrative claims database [J]. Laryngoscope，2014，17（3）：43-49.

[25] DeConde AS，Barton MD，Smith TL. Can sinus anatomy predict quality of life outcomes and operative times of endoscopic frontal sinus surgery？ [J]. Am J Otolaryngol，2014，27（2）：283-292.

[26] Tomifuji M，Araki K，Shiotani A. Risk factors for dysphagia after transoral videolaryngoscopic surgery for laryngeal and pharyngeal cancer [J]. Head Neck，2014，15（2）：906-911.

[27] Matheny KE，Carter KB Jr，F(xiàn)ong KJ. Safety， feasibility，and efficacy of placement of steroid-eluting bioabsorbable sinus implants in the office setting：a prospective case series [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2014，15（2）：54-58.

[28] Awad Z，Touska P，Tolley NS. Face and content validity of sheep heads in endoscopic rhinology training [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2014，15（4）：62-66.

[29] Fadda GL，Gisolo M，Succo G. Intracranial complication of rhinosinusitis from actinomycosis of the paranasal sinuses：a rare case of abducens nerve palsy [J]. Case Rep Otolaryngol，2014，14（2）：601-611.

[30] Parida PK，Gopalakrishnan S，Saxena SK. Pediatric recurrent acute suppurative thyroiditis of third branchial arch origin-Our experience in 17 cases [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2014，1（3）：34-39.

[31] Jiang RS，Kuo LT，Liang KL. Validation of the applicability of the traditional Chinese version of the University of Pennsylvania Smell Identification Test in patients with chronic rhinosinusitis[J]. Allergy Rhinol （Providence），2014，5（1）：28-35.

[32] Awad Z，Taghi A，Tolley NS. Construct validity of the ovine model in endoscopic sinus surgery training [J]. Laryngoscope，2014，8（2）：11-17.

[33] Askar MH，El-Sherif HS，Senior BA. Use of a Foley Catheter balloon as a tool during endoscopic frontal sinus surgery in a resource-poor environment [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2014，9（3）：13-17.

[34] Jankowski R，Russel A，Nguyen DT. Olfactory neuroblastoma behavior inside and outside the olfactory cleft [J]. Surg Radiol Anat，2014，14（3）：517-519.

[35] Chang DT，Truong MT. A child with silent sinus syndrome and spontaneous improvement after sinus surgery [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2014，10（2）：341-343.

[36] Lal D，Rounds A，Dodick DW. Comprehensive management of patients presenting to the otolaryngologist for Sinus pressure，pain，or headache [J]. Laryngoscope，2014， 12（2）：102-107.

[37] Magit A. Pediatric Rhinosinusitis [J]. Otolaryngol Clin North Am， 2014，47（5）：733-746.

[38] Smith KA，Smith TL，Rudmik L. Endoscopic sinus surgery compared to continued m7.4edical therapy for patients with refractory chronic rhinosinusitis [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2014，11（3）：366-369.

[39] Rudmik L，Smith KA，Smith TL. Routine magnetic resonance imaging for idiopathic olfactory loss：a modeling-based economic evaluation [J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2014，11（2）：179-184.

[40] Honeycutt JH. Endoscopic-assisted craniosynostosis sur-gery [J]. Semin Plast Surg，2014，28（3）：144-149.

[41] Trimarchi M，Tomazic PV，Stammberger H. Video endoscopic oronasal visualisation of the anterior wall of maxillary sinus：a new technique [J]. Acta Otorhinolaryngol Ital，2014，34（4）：259-263.

[42] Simuntis R，Kubilius R，Vaitkus S. Odontogenic maxillary sinusitis：a review [J]. Stomatologija，2014，16（2）：39-43.

[43] Shao L，Qin X，Ma Y. Removal of maxillary sinus metallic foreign body like a hand sewing needle by magnetic iron [J]. Int J Clin Pediatr Dent，2014，7（1）：61-64.

[44] Jiang RS，Kuo LT，Liang KL. Validation of the applicability of the traditional Chinese version of the University of Pennsylvania Smell Identification Test in patients with chronic rhinosinusitis [J]. Allergy Rhinol（Providence），2014，5（1）：28-35.

[45] Paramasivan S，Jones D，Tan L. The use of chitosan-dextran gel shows anti-inflammatory，antibiofilm， and antiproliferative properties in fibroblast cell culture [J]. Am J Rhinol Allergy，2014，28（5）：361-365.

[46] Sanjuan de Moreta G，Cardoso-López I，Poletti-Serafini D. Centripetal endoscopic sinus surgery in chronic rhinosinusitis：a 6-year experience [J]. Am J Rhinol Allergy，2014，28（4）：349-352.

（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：任 念）