陳海濤

探討公立醫(yī)院內部控制體系的構建

陳海濤

建立健全公立醫(yī)院內部控制體系對提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平、保證各項資產(chǎn)真實完整等目標具有重要的意義。本文結合《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》的要求，對構建公立醫(yī)院內部控制體系提出建議，為今后公立醫(yī)院內部控制的研究提供參考。

公立醫(yī)院；內部控制

一、公立醫(yī)院內部控制體系構建的必要性

《企業(yè)內部控制基本規(guī)范》及配套指引的頒布和實施使得企業(yè)內部控制管理制度日益健全水平顯著提升。相比于企業(yè)，由于醫(yī)院管理機制存在其特殊性、復雜性，再加上在理論和實踐上對內部控制的重要性認識不足，其內部控制工作存在一定程度的滯后性?！缎姓聵I(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》頒布為行政事業(yè)單位內部控制提供了整體框架和要求，以此規(guī)范為藍本，對于公立醫(yī)院這一類特殊的事業(yè)單位，結合自身實際情況實施內部控制，構建公立醫(yī)院的內控體系，讓內部控制體系起到提高經(jīng)營管理水平和風險防范能力的作用,為醫(yī)院的健康發(fā)展提供有力保障。

一套科學完善的公立醫(yī)院內部控制規(guī)范體系，可以有效地減少和規(guī)避公立醫(yī)院管理風險，提高運作效率，提升行政管理水平，改進公共服務的質量，更好地履行公共管理的職責。構建公立醫(yī)院內部控制體系能使公立醫(yī)院結合自身行業(yè)的特點提高其經(jīng)營活動的效率和效益，改善醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療市場競爭日益激烈，醫(yī)院只有通過規(guī)范化的管理，優(yōu)化的內部業(yè)務流程，降低醫(yī)療運行成本，才能在醫(yī)療市場中提高其競爭力。

二、公立醫(yī)院內部控制研究現(xiàn)狀及存在的問題

我國公立醫(yī)院相關內部控制規(guī)范性文件的出臺是一個逐步發(fā)展和深入的過程。規(guī)范性文件制度的出臺對我國公立醫(yī)院內部控制研究起到了很大的推動作用，學者們從控制制度到會計的控制及審計、財務等不同的角度都進行了研究。

雒敏（2008）認為加強財務風險管理需要全員參與，全院上下要編制一張有效的“安全網(wǎng)”。通過建立財務風險預警控制機制對醫(yī)院營運、償債和發(fā)展能力等指標進行動態(tài)跟蹤，從而做到事前、事中、事后的適時監(jiān)控。丁娜(2009)提出要使公立醫(yī)院內部控制現(xiàn)狀存在的問題得到解決并達到最好效果必須同時進行財務控制和行政控制。汪建(2011)基于COSO的五個要素來研究醫(yī)院內部控制，根據(jù)我國各類醫(yī)院存在的現(xiàn)狀指出內部控制環(huán)境缺陷，如內部控制意識不強、文化建設滯后、制度不完善、風險評估與分析機制不完善等導致內部控制活動存在問題致使醫(yī)院內部控制出現(xiàn)問題。馮雁，楊興宇(2012)基于COSO發(fā)布的《企業(yè)風險管理——總體框架》對我國公立醫(yī)院內部控制體系存在的問題進行系統(tǒng)分析，提出重新構建以全面風險管理為核心的內部控制體系，將全面風險管理理念引入公立醫(yī)院內部控制框架之中。

在內部控制體系建設研究中，我國公立醫(yī)院內部控制研究在吸收和引進國外先進理念基礎上，也得到了一定的發(fā)展，但也應清醒的認識到公立醫(yī)院的內部控制體系建設還存在諸多問題。

1.內控環(huán)境不健全

醫(yī)院的決策機制、組織體系、內部審計等要素建設較為薄弱，直接影響了內部控制執(zhí)行的效果。外部環(huán)境方面由于體制的原因多數(shù)醫(yī)院領導都是由上級政府部門任命，監(jiān)督缺位；內部環(huán)境方面醫(yī)院領導內部控制意識淡薄，雖有內部控制制度但其往往形同虛設，對各種風險的認識不足，內部控制失效源于內部控制環(huán)境的惡化。

2.風險評估薄弱

醫(yī)院在實現(xiàn)目標的過程中會遇到各種因素的影響，風險評估就是通過一定的技術手段找出內外部環(huán)境等因素的影響，從而尋求解決的策略。醫(yī)院內部控制的風險評估是在全員參與、各部門聯(lián)動的基礎上結合不同的發(fā)展階段持續(xù)收集工作中存在的風險點?，F(xiàn)在醫(yī)院部門間各自獨立，工作中難免存在盲點，很難保證風險點的梳理全面完整。

3.內部評價及信息化應用欠缺

內部評價是醫(yī)院對其內部控制的有效性進行評價，通過內部評價查找內控中存在的問題，對于內控中存在的漏洞及時的糾偏。內部評價工作是醫(yī)院內部審計部門的一項重要工作，內審的設立應當相對獨立，保持權威性。醫(yī)院內審人員大部分都是非本專業(yè)出身，人員綜合素質低，業(yè)務中缺乏相關專業(yè)知識，這些因素都會對內部控制的完善產(chǎn)生影響。內部控制體系平臺借助于信息化已成為一種必然的趨勢，通過把內部控制嵌入到信息系統(tǒng)中，一方面可以增強授權審批執(zhí)行的剛性約束，另一方面可以提高工作的效率和準確性。大多數(shù)醫(yī)院領導層對管理方面的信息化的建設還不夠重視，醫(yī)院的信息管理水平嚴重制約了醫(yī)院管理的效率和決策。

三、公立醫(yī)院內部控制體系構建途徑

（一）明確公立醫(yī)院內部控制體系實施的思路

“以預算為主線、以資金管控為核心”應該是實施醫(yī)院內部控制規(guī)范的有效思路。公立醫(yī)院的預算涉及各項經(jīng)濟活動，通過預算這一抓手可以抓住經(jīng)濟活動控制的關鍵節(jié)點，從而實現(xiàn)對各項經(jīng)濟活動的有效控制。而從目前將公立醫(yī)院內部控制限定在經(jīng)濟活動范疇這一規(guī)定來看，資金管控是醫(yī)院內部控制建設的關鍵所在。結合《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》公立醫(yī)院內部控制規(guī)范實施架構一般應分為業(yè)務和組織兩個層級。如果只注重業(yè)務流程內部控制的設計，忽視組織層級內部控制的設計，那么內部控制規(guī)范的實施效果就會由于設計缺乏整體性和系統(tǒng)性而大打折扣。在組織層級內部控制的設計中，尤其需要關注組織架構和風險評估機制的設計。

（二）從風險管控的角度梳理業(yè)務流程

在構建公立醫(yī)院內部控制體系的途徑上引入風險管理、流程管理。內部控制作為風險應對的一種手段，實施風險管理，梳理業(yè)務流程，借助信息系統(tǒng)實現(xiàn)內部控制的信息化。首先，在內部控制實施的過程中調動全員參與的積極性和主動性，收集業(yè)務流程信息，完善業(yè)務流程。其次，對單位組織架構、人力資源管理、醫(yī)院文化等組織層面進行評估，打造良好的內部控制環(huán)境。再次，評估各流程關鍵的風險點，加強控制活動，從預算控制、不相容職務分離控制、內部授權審批控制、信息系統(tǒng)控制等不同的控制方式、不同的角度對單位的風險進行控制。最后，在實踐中不斷的發(fā)現(xiàn)流程存在的問題，找出關鍵點為流程進行優(yōu)化和再造。

（三）內部監(jiān)督

內部監(jiān)督是內部控制順利實施的保障，沒有內部監(jiān)督內部控制就會失去約束力。通過內部監(jiān)督對內部控制進行評價，對于發(fā)現(xiàn)的內部控制缺陷，及時加以改進。如果缺乏有效的內部監(jiān)督，再完善的內部控制也會形同虛設，難以貫徹執(zhí)行。

[1]雒敏.論醫(yī)院財務風險的成因與對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,6(21):22-23.

[2]汪建.淺析醫(yī)院內部控制的現(xiàn)狀及對策.會計師,2011,12: 105-106.

[3]丁娜.立醫(yī)院內部控制的建設.財會信報,2009,9.

（作者單位：石河子大學經(jīng)管學院）