王曉靜，高 勇，李 寧，王 鑫

（河北省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊050041）

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是監(jiān)測膿毒癥及膿毒癥休克患者一個(gè)非常有用的炎癥標(biāo)志物，目前其清除機(jī)制尚不十分明確。在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過 （continuous vein to vein hemofiltration，CVVH）過程中PCT濃度的變化可能會(huì)對診斷和治療決策產(chǎn)生影響。本研究旨在觀察CVVH治療對膿毒性休克患者PCT清除的作用，并探討其清除機(jī)制和對流治療對其血漿濃度的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2014年2月我院ICU患者48例，男性29例，女性19例，年齡41～83歲，平均（60.5±9.0）歲，均符合膿毒性休克美國醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Physicians，ACP）／危 重 癥 學(xué) 會(huì) （Society of Critical Care Medicine，SCCM）會(huì)議共識(shí)［1］，伴急性腎衰竭。其中72%的患者獲得了細(xì)菌學(xué)數(shù)據(jù)；所有患者給予機(jī)械通氣；60%患者合并急性呼吸窘迫綜合征［PaO2／FiO2=（137±20）mmHg］；所有患者均未應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療。

1.2 方法

1.2.1 連續(xù)性血液濾過 均經(jīng)右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。濾器采用AN69膜。置換液以后稀釋方式輸入，輸入速度1.5～2L／h，血流量150～200mL／min。凈超濾率100mL／h，采用低分子肝素（商品名：博璞青）抗凝，首次劑量2 500U，追加500～750U／h或不追加。碳酸氫鹽緩沖置換液。

1.2.2 標(biāo)本及數(shù)據(jù)采集 CVVH治療開始時(shí)（T0）及治療后15min（T15min）、治療后60min（T60 min）、治療后6h（T6h），分別于濾器前及濾器后由體外循環(huán)管路抽血，于濾器的超濾液出口留取超濾液，測量血標(biāo)本及超濾液標(biāo)本的PCT濃度，并記錄濾器前后的血細(xì)胞比容以排除由于血濃縮的改變而影響PCT測量。同時(shí)分別于治療0、24、48、72、96h采集患者靜脈血標(biāo)本，觀察每隔24h的血漿PCT變化。

1.2.3 計(jì)算公式 根據(jù)質(zhì)量守恒原則，使用以下公式計(jì)算CVVH治療時(shí)的PCT值，流量和清除量的單位為mL／min。入口（濾器前）溶質(zhì)=入口血流×入口溶質(zhì)血濃度；出口（濾器后）溶質(zhì)=出口血流×出口溶質(zhì)血濃度；血總?cè)苜|(zhì)變化量=入口（濾器前）溶質(zhì)-出口（濾器后）溶質(zhì)；超濾液總?cè)苜|(zhì)變化量=超濾液流速×超濾液溶質(zhì)濃度；超濾液溶質(zhì)濃度=入口溶質(zhì)血漿濃度×篩選系數(shù)；被吸附溶質(zhì)=血總?cè)苜|(zhì)變化量-超濾液總?cè)苜|(zhì)變化量；血漿清除率=血總?cè)苜|(zhì)變化量／入口溶質(zhì)血濃度；超濾液清除率=超濾液總?cè)苜|(zhì)變化量／入口溶質(zhì)血濃度；篩選系數(shù)=超濾液溶質(zhì)濃度／（入口溶質(zhì)血濃度＋出口溶質(zhì)血濃度）；入口血流速=入口全血流速×（1-濾器前血細(xì)胞比容）；出口血流速=入口血流速-超濾液流速

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同治療時(shí)間PCT的血漿清除率、超濾液清除率、篩選系數(shù)和吸附率比較 48例患者都無尿或少尿。血漿清除率從T15min至T 60min時(shí)減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在T6h較T15 min明顯減少（P＜0.05）。超濾液清除從T15min至T6h時(shí)逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCT的篩選系數(shù)很低，但在T6h較T15 min和T60min明顯增加（P＜0.05）。吸附率從T15min到T6h是逐漸增加的，各時(shí)間點(diǎn)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同治療時(shí)間PCT的血漿清除率、超濾液清除率、篩選系數(shù)和吸附率比較（n=48，±s）

表1 不同治療時(shí)間PCT的血漿清除率、超濾液清除率、篩選系數(shù)和吸附率比較（n=48，±s）

＊P＜0.05與T15min比較 ＃P＜0.05與T60min比較（SNK-q檢驗(yàn)）

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2.2 不同治療時(shí)間血PCT值比較 為了更詳細(xì)了解不同治療時(shí)間血PCT值的變化，每隔24h記錄血PCT的變化，結(jié)果 T24、T48、T72、T96h血中PCT值呈逐漸降低趨勢，T24、T48、T72hPCT值均低于T0時(shí)，而T96h的PCT值低于T0、T24、T48h的PCT值（P＜0.05），見表2。

表2 不同治療時(shí)間血PCT值比較（n=48,±s，μg／L）

表2 不同治療時(shí)間血PCT值比較（n=48,±s，μg／L）

＊P＜0.05與T0比較 ＃P＜0.05與24h比較 △P＜0.05與T48h比較（SNK-q檢驗(yàn)）

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3 討 論

PCT是一種含有166個(gè)氨基酸的多肽，它由人體甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生并分泌，是降鈣素的前體，在健康人血液中幾乎檢測不到，在全身性細(xì)菌或真菌感染時(shí)特異性升高，尤其在膿毒癥休克患者血中PCT水平會(huì)更高，而在局部感染及病毒感染患者不升高或稍升高［2］。所以，PCT水平升高與病原體種類、炎癥反應(yīng)程度明顯相關(guān)，如果血PCT持續(xù)維持高水平則提示預(yù)后不良。目前PCT已經(jīng)被認(rèn)為是鑒別細(xì)菌與其他病原微生物感染的非常重要的生物學(xué)標(biāo)志物，并且在預(yù)測病情預(yù)后及生存率方面，PCT的動(dòng)態(tài)變化可能比其絕對值更有意義。有報(bào)道顯示PCT的清除及下降可作為抗生素治療的指導(dǎo)指標(biāo)［3］。PCT的代謝可能像其他血漿蛋白質(zhì)一樣，通過蛋白水解而降解。腎臟排泄在PCT的清除中僅起很小的作用，并且重癥腎衰竭患者體內(nèi)并沒有PCT的蓄積。作為炎癥標(biāo)志，PCT比C反應(yīng)蛋白或其他不易測出的細(xì)胞因子更具有特異度和敏感度，在膿毒癥早期診斷中有重要意義［4］。

危重癥患者中，腎衰竭是一個(gè)早期的頻繁的并發(fā)癥，在重癥膿毒癥患者中約有23%發(fā)生，而在膿毒癥休克患者中發(fā)生率可升高到51%。連續(xù)性血液凈化技術(shù)于1977年應(yīng)用于臨床，它通過彌散、對流、吸附等原理，經(jīng)動(dòng)靜脈血管通路，清除體內(nèi)毒素及多余水分，最初用于治療單純腎衰竭患者，目前，CVVH治療技術(shù)已成為ICU三大支持技術(shù)之一。其優(yōu)點(diǎn)在于可連續(xù)、緩慢地清除炎性介質(zhì)，調(diào)整液體平衡及電解質(zhì)平衡，使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證營養(yǎng)支持，對血流動(dòng)力學(xué)影響小，從而有利于維持重癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少重要臟器的并發(fā)癥。連續(xù)性血液凈化可以降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，已成為救治嚴(yán)重膿毒癥的早期措施之一，廣泛應(yīng)用于各種危重癥的救治，并取得了明顯療效［5］。

在本研究中，相對分子質(zhì)量為13 000 000的大分子蛋白PCT由血漿到超濾液被部分清除。血漿清除率從T15min時(shí)的（37.42±8.70）mL／min降至T6h時(shí)的（32.53±7.00）mL／min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而超濾液清除率隨著時(shí)間的推移，逐漸增加，大部分的PCT通過對流清除，清除量無疑在根本上取決于超濾量和置換率。

總吸附量占入口總?cè)苜|(zhì)量的比率在T15min時(shí)為 （38.21±8.60）%，T60min 時(shí)為 （31.12±9.43）% 和，T6h 時(shí) 為 （25.04±8.50）% （P＜0.05）。這一結(jié)果大概反映了CVVH治療早期階段濾器的飽和度。篩選系數(shù)在T15min和T60min偏低為010±0.03和0.12±0.03，而在T6h顯著增加至0.23±0.07（P＜0.05）。由此我們判斷膜的吸附作用有助于清除PCT，并且這個(gè)機(jī)制在連續(xù)性血液濾過的前6h內(nèi)起主要作用。這與Brunet等［6］報(bào)道的吸附作用對β2微球蛋白（相對分子質(zhì)量12 000 000，與PCT相近）的清除影響相同，與岑仲然等［7］報(bào)道的吸附作用對白細(xì)胞介素6（相對分子質(zhì)量21 000 000）的清除影響相似。徐艷梅等［8］報(bào)道CVVH聯(lián)合血液灌流治療膿毒癥更能有效地降低循環(huán)中的PCT等炎癥介質(zhì)水平，也說明吸附對PCT的清除有作用。當(dāng)血漿清除率保持平穩(wěn)時(shí)超濾液清除量明顯增加，同時(shí)吸附率顯著下降。

在所有行CVVH治療的患者中從T24、T48h到T72h血漿PCT水平無明顯改變。此結(jié)果與郭皓等［9］的研究結(jié)果相似。不過，在CVVH治療第1個(gè)24h及第4個(gè)24h，PCT有明顯下降，可能與治療初期生物膜的吸附作用及前3d的抗生素治療有關(guān)。但是，PCT在連續(xù)性血液濾過中的動(dòng)力學(xué)過程很難解釋。與此不同的是有報(bào)道血液凈化前后PCT有明顯下降［10-12］，這可能與應(yīng)用不同生物膜、不同治療劑量及不同測量時(shí)間有關(guān)。PCT的產(chǎn)生基本上取決于膿毒癥的進(jìn)展引起的炎癥損傷，并且似乎并不能由體外循環(huán)所誘導(dǎo)。而總清除量的增加依賴于超濾，但也依賴于逐步改進(jìn)的生物膜以及膜的吸附作用。另一方面，對于血PCT的下降，合適的抗生素治療可能更優(yōu)于連續(xù)性血液濾過的清除。并且PCT血漿清除率的測量及其對血漿濃度的影響還將期待通過不同劑量的血液濾過研究去評估。

總之，膿毒癥休克患者血漿PCT可通過CVVH治療清除。其中大部分的清除是通過對流，但在連續(xù)性血液濾過的前6h吸附也有助于清除。常規(guī)連續(xù)性血液濾過置換液率（＜2.5L／h）對PCT清除的影響似乎有限。所以，對于膿毒癥患者，PCT仍然是一個(gè)有用的診斷標(biāo)記，但在臨床分析中應(yīng)注意考慮CVVH治療對其清除的影響。而不同的生物膜對其吸附作用的區(qū)別，不同劑量血液濾過對PCT清除率及血漿濃度的影響將有待進(jìn)一步研究。

［1］ Bone RC，Balk R，Cerra F，et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis［J］.Chest，1992，101（6）：1644-1655.

［2］ Patil VK，Morjaria JB，De Villers F，et al.Associations between procalcitonm and markers of bacterial sepsis［J］.Medicina（Kaunas），2012，48（8）：383-387.

［3］ Schroeder S，Hochreiter M，Koehler T，et al.Procalcitonin（PCT ）-guided algorithm reduces length of antibiotic treatment in surgical intensive care patients with severe sepsis：results of a prospective randomized study ［J］.Langenbecks Arch Surg，2009，394（2）：221-226.

［4］ 劉慧琳，劉桂華，馬青變.降鈣素原對急診膿毒癥患者早期診斷的價(jià)值［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（5）：298-301.

［5］ 韋明恒，周紅衛(wèi)，史應(yīng)龍.膿毒癥患者連續(xù)性血液凈化治療后免疫功能動(dòng)態(tài)變化規(guī)律探討［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（14）：1-3.

［6］ Brunet S，Leblanc M，Geadah D，et al.Diffusive and convective solute clearances during continuous replacement therapy at various dialysate and ultrafiltration flow rates［J］.Am J Kidney Dis，1999，34（3）：486-492.

［7］ 岑仲然，李志樑，唐穎，等.CVVH前后稀釋對不同分子量溶質(zhì)清除的影響［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34（3）：238-242.

［8］ 徐艷梅，許傳文.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療膿毒血癥并急性腎損傷的療效觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（23）：3615-3618.

［9］ 郭皓，楊向東，鮮萬華.不同血液凈化方式對維持型血液透析患者微炎癥指標(biāo)及Feituin-A的相關(guān)性研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（20）：29-31，34.

［10］ 何曉山，曹海泉，聶成慧.連續(xù)血液凈化在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（15）：29-30，38.

［11］ 任宏生，蔣進(jìn)皎，楚玉峰，等.高容量血液濾過對感染性休克患者血管外肺水和肺泡-動(dòng)脈間氧交換影響的研究［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（9）：609-614.

［12］ 陳小紅，吳桂深，葉晴，等.不同劑量連續(xù)性血液濾過治療膿毒癥療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，25（19）：2898-2899.