武中林，劉玉芝，吳勇超，王光大，劉 亮，李順宗＊

（1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊050011；2.石家莊鐵道大學電氣與電子工程學院自動控制教研室，河北 石家莊050011）

肝臟是終末期惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移器官，是導致患者死亡的主要原因，人們正嘗試多種治療策略控制其發(fā)展或根治肝轉(zhuǎn)移瘤（liver metastases，LM），延長患者生存期［1］。臨床上有很多方法治療LM［2-4］，手術(shù)切除是主要治療手段，但只有10%～20%的患者適宜手術(shù)治療［5］。隨著介入技術(shù)及器材的飛速發(fā)展，肝動脈灌注化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）在LM 治療上日趨得到重視，并取得了較好的治療效果［6-8］。TACE治療LM的理論基礎(chǔ)是LM由肝動脈供血，門靜脈是否參與供血，目前還存在爭議。因此，分析LM的血供來源及血供對TACE療效的影響，對于LM患者的治療具有重要的指導意義?，F(xiàn)將本研究觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2013年12月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院介入科收治的原發(fā)灶切除術(shù)后LM患者326例，男性197例，女性129例，年齡28～73歲，平均（61.5±2.3）歲。腫瘤原發(fā)部位：食管癌28例，賁門癌37例，胃癌44例，胰腺癌23例，結(jié)直腸癌101例，乳腺癌28例，肺癌41例，腎癌7例，膀胱癌5例，卵巢癌8例，宮頸癌4例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)LM時間：3個月～6.5年。首次TACE術(shù)前所有患者均由CT、MRI或超聲至少2種影像學檢查診斷，卡氏功能狀態(tài)評分＞60分，肝功能均為Child-Pugh A和B級，證實無肝外其他部位轉(zhuǎn)移。依據(jù)原發(fā)腫瘤病理類型結(jié)合患者一般情況、既往化療病史及肝功能情況，于TACE術(shù)前確定兩藥或兩藥以上的標準化療方案。

1.2 DSA造影及TACE治療 患者平臥于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查床上，右側(cè)股動脈穿刺成功后，置換5F血管鞘，引入5F導管，將導管插至肝動脈（或變異肝動脈）及腸系膜上動脈造影，肝動脈造影圖像采集包括動脈期、實質(zhì)期，間接門靜脈造影（腸系膜上動脈）圖像采集盡可能延長。根據(jù)肝內(nèi)病變情況行肝固有動脈或肝左、右動脈灌注化療，如肝內(nèi)病灶局限于肝臟某段時，利用同軸微導管技術(shù)行超選擇。根據(jù)LM血供及肝功能情況，在透視監(jiān)視下緩慢行腫瘤供血動脈化療栓塞，栓塞劑為碘化油與化療藥物混合的乳劑，碘化油用量在3～25mL，平均6.7 mL，部分患者用自制明膠海綿碎末或明膠海綿顆粒加強栓塞。栓塞效果：復查造影肝內(nèi)病灶染色消失、主干存在。

1.3 DSA造影結(jié)果分析 根據(jù)腫瘤的染色程度、血管多少及間接門靜脈造影表現(xiàn)，由1名正主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師及1名主治醫(yī)師對首次DSA造影圖像進行分析。

1.3.1 LM由肝動脈供血表現(xiàn) 肝動脈造影，動脈期可見腫瘤供血血管，實質(zhì)期可見不同程度的腫瘤染色；門靜脈不參與LM供血表現(xiàn)：腸系膜上動脈造影，無門靜脈分支進入腫瘤內(nèi)部，實質(zhì)期腫瘤無染色，腫瘤密度低于周圍正常肝組織密度，部分可見門靜脈分支圍繞腫瘤呈環(huán)形缺損。

1.3.2 LM血供分類 多血供型：肝動脈造影顯示，肝動脈明顯增粗，動脈期可見腫瘤供血血管，粗細不均，排列紊亂，實質(zhì)期可見團塊狀、結(jié)節(jié)狀或巨塊狀腫瘤染色，染色明顯高于周圍正常肝組織，部分LM由于中心壞死于實質(zhì)期可見中心淡染的環(huán)形或囊狀染色。中等血供型：肝動脈造影顯示，肝動脈增粗或稍增粗，動脈期可見腫瘤供血血管，密集、纖細、排列紊亂呈網(wǎng)狀，實質(zhì)期可見稍高于周圍正常肝組織的腫瘤染色或環(huán)形染色。少血供型：肝動脈造影顯示，肝動脈稍增粗或正常，動脈期可見腫瘤供血血管，纖細、稀少、呈枯樹枝狀，實質(zhì)期腫瘤染色較淡，在周圍正常肝組織的襯托下形成大小不一的類圓形充盈缺損影，部分病例可見被腫瘤牽拉變直或呈弧形移位的肝動脈。

1.4 介入術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予保肝及水化治療，對于部分患者繼續(xù)給予介入術(shù)前擬定的化療方案化療。介入術(shù)后4～7d復查，恢復良好者出院。治療間隔一般4～6周，對于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤碘油沉積良好者、肝腎功能較差者、體質(zhì)量明顯異常者，適當延長治療間隔時間。

1.5 并發(fā)癥及不良反應(yīng) TACE術(shù)后無嚴重介入治療相關(guān)并發(fā)癥，主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐及食欲下降等消化系統(tǒng)反應(yīng)和輕度的骨髓抑制。栓塞后綜合征，主要為發(fā)熱、肝區(qū)不適或肝區(qū)疼痛等經(jīng)對癥處理后緩解。

1.6 療效評定 介入術(shù)后4～6周復查肝臟CT和（或）MRI，認真評價肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量、大小及范圍的變化，與TACE術(shù)前CT和（或）MRI仔細對比，按照WHO實體瘤的療效標準判斷療效。療效分為：完全 緩 解 （complete response，CR）、部 分 緩 解（partial response，PR）、無變化（no change，NC）、進展（progressive disease，PD），CR＋PR 計有效，NC＋PD計無效。如LM療效判斷為CR、PR或NC則繼續(xù)行TACE治療，如LM療效判斷為PD則停止TACE治療，更換其他治療方案。

1.7 病例隨訪 以首次TACE治療為起點，以患者死亡或隨訪時間截止為終點，主要通過電話方式進行隨訪，觀察6、12個月的生存率，隨訪率100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用有序變量多組獨立樣本的秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血供來源及分類 LM血供來源于肝動脈，門靜脈不參與供血。326例LM根據(jù)DSA造影表現(xiàn)分為多血供型83例，中等血供型69例，少血供型174例。

2.2 療效比較 TACE治療LM有效（CR＋PR）171例，總有效率為52.45%（171／326）；少血供型LM總有效率明顯低于多血供型和中等血供型LM（Z=161.589，P＜0.01），見表1。

表1 多血供、中等血供及少血供型肝轉(zhuǎn)移瘤近期療效比較Table 1 The short-term effect of rich blood type，median blood type and poor blood type（例數(shù)，%）

2.3 生存率比較 326例LM 6個月生存率為89.9%（293／326），12個月生存率為59.8%（195／326）；多血供、中等血供及少血供型LM 6個月生存率分別為100%、100%、81.0%，12個月生存率分別為81.9%、66.7%、46.6%；少血供型LM 6、12個月生存率均明顯低于多血供型和中等血供型LM（P＜0.05）。見表2。

表2 多血供、中等血供及少血供型肝轉(zhuǎn)移瘤6、12個月生存率比較Table 2 Survival rate of 6and 12months of lifetime in rich blood type，median blood type and poor blood type（例數(shù)，%）

3 討 論

肝動脈參與LM血供已經(jīng)得到了廣泛共識，而門靜脈是否參與供血，目前國內(nèi)外學者尚存較多爭議。有學者認為，LM不僅接受肝動脈供血也接受門靜脈供血，以肝動脈供血為主，門靜脈主要參與腫瘤邊緣的供血［9-11］。但也有學者認為，LM完全由肝動脈供血，門靜脈不參與供血［12-14］。研究LM血供的方法有很多，應(yīng)用最多的是CT和MRI技術(shù)，CT和MRI可行三期動態(tài)掃描，在行門脈期或平衡期掃描時，肝動脈內(nèi)仍然含有造影劑，因此無法準確分析LM的血供特征［12］。DSA可將導管直接超選入目標血管，在使用少量對比劑的情況下，即可獲得清晰的血管顯示和強化效果，并且不受全身血流動力學影響，成為研究判斷腫瘤血供程度的理想手段［15-17］。本組326例LM肝動脈造影顯示，動脈期可見腫瘤供血血管，實質(zhì)期可見不同程度的腫瘤染色，腫瘤染色峰值時間在9.0s左右，排除了對比劑經(jīng)循環(huán)進入門靜脈的影響，說明肝動脈參與了LM的供血。陳賾等［15］、王煊等［16］應(yīng)用 DSA對LM 進行造影，同樣證實LM由肝動脈供血。本研究326例LM間接門靜脈造影顯示，無門靜脈分支進入腫瘤內(nèi)部，實質(zhì)期腫瘤無染色，腫瘤密度明顯低于周圍正常肝組織密度，部分可見門靜脈分支圍繞腫瘤呈環(huán)形缺損，說明門靜脈不參與LM的供血。李智崗等［12］用腸系膜上動脈插管進行單純門靜脈CT灌注成像，證實門靜脈不參與LM的供血。本研究326例LM根據(jù)腫瘤的染色程度、血管多少分為多血供、中等血供及少血供型LM，與文獻報道一致［15-17］。在增強CT或MRI中門靜脈期LM為什么會出現(xiàn)環(huán)形強化，研究發(fā)現(xiàn)，LM在門靜脈期的環(huán)形增強表現(xiàn)并非由腫瘤形成，而與瘤周的纖維基質(zhì)有關(guān)，即腫瘤周邊存在促結(jié)締組織生成反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、血管增生和炎癥細胞浸潤或動靜脈短路所致［18-19］，從病理學方面否定了門靜脈參與LM供血。近年來越來越多的研究顯示，LM由肝動脈供血，門靜脈不參與供血［6、8、12、15-17］。

LM的血供情況直接影響著患者的TACE治療效果及預后［8，17］。本研究結(jié)果顯示，少血供型LM總有效率明顯低于多血供型和中等血供型LM（P＜0.05），提示隨著LM血供的減少，TACE治療LM有效率也逐漸下降。本研究結(jié)果還顯示，少血供型LM 6個月和12個月生存率均明顯低于多血供型和中等血供型LM（P＜0.05），提示隨著LM血供的減少，TACE治療LM生存率也逐漸下降。LM的血供情況決定著TACE治療效果，隨著LM血供的減少，TACE治療LM的有效率和生存率也逐漸下降。筆者分析，LM血供越豐富，碘油沉積越多，腫瘤血管阻斷越完全，由于攜帶大量化療藥物的碘油聚集在腫瘤內(nèi)，使化療藥物在腫瘤內(nèi)緩慢釋放，達到持續(xù)殺滅腫瘤的作用，導致腫瘤組織壞死越多，療效越好，生存率越高。由于LM的血供直接影響著TACE治療效果，提示我們在介入治療中應(yīng)根據(jù)LM的血供類型選擇不同的治療方案，如DSA造影證實為多血供或中等血供型LM可行TACE治療，甚至多次TACE治療，介入術(shù)中盡量行腫瘤供血動脈化療栓塞，盡可能多的注入碘化油乳劑，最后可用自制明膠海綿碎末或明膠海綿顆粒栓塞近端腫瘤供血血管，以期達到最大療效；對于少血供型LM，由于碘化油在腫瘤內(nèi)沉積較少，療效差，應(yīng)聯(lián)合其他治療方法。腫瘤的治療已經(jīng)進入了綜合治療時代，臨床實踐證明采用任何單一的治療方法都常難以取得最佳的效果，綜合治療不是多種治療方法的簡單組合，是依據(jù)影響治療效果因素而制定的一個有計劃、有步驟、有順序的個體化治療集合體。

肝臟是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移器官之一，僅次于淋巴轉(zhuǎn)移而居第二位。曹衛(wèi)剛等［20］研究顯示，LM手術(shù)組、TACE組和化療組的生存時間比較差異有統(tǒng)計學意義，手術(shù)治療LM最能夠延長患者生存時間，其次是TACE、化療。本研究結(jié)果顯示，雖然TACE治療少血供型LM有效率及生存率明顯低于多血供及中等血供型LM，但能明顯的延緩腫瘤進展，提高生存質(zhì)量及延長生存期。

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