呂燕華，曹亦賓，呂憲民，王海英，闞鳳杰，莊　嚴(yán)

(河北省唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北 唐山 063000)

·臨床研究·

急性椎基底動(dòng)脈閉塞的治療

呂燕華，曹亦賓，呂憲民，王海英，闞鳳杰，莊嚴(yán)

(河北省唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北 唐山 063000)

[關(guān)鍵詞]基底動(dòng)脈；動(dòng)脈閉塞性疾??；治療

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.05.037

急性椎基底動(dòng)脈閉塞是一種預(yù)后極差的疾病，早期血管再通是保證良好預(yù)后的惟一方法[1-2]。隨著機(jī)械取栓裝置的發(fā)展，尤其是支架取栓器的應(yīng)用，為椎基底動(dòng)脈和其他大血管閉塞的治療打開了一個(gè)新的窗口。多種模式的聯(lián)合治療，極大提高了血管再通率并縮短再通時(shí)間，其中包括血栓抽吸、靜脈或動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)(percutaneous translumin alangioplasty,PTA)和顱內(nèi)植入支架等，但這些治療方法在療效、安全性方面尚未得到一致的意見。本研究探討使用不同方法治療急性基底動(dòng)脈閉塞患者，并對(duì)治療效果加以總結(jié)，旨在為臨床提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月—2013年1月我院收治4例急性基底動(dòng)脈閉塞患者,均為男性，年齡42~61歲，平均(51.5±6.3)歲，發(fā)病到就診時(shí)間3~48 h，2例癥狀波動(dòng)逐漸加重，癥狀加重時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分22~30分，平均(25.5±3.2)分。

1.2癥狀體征以頭暈起病4例，言語不清3例，意識(shí)障礙4例，四肢癱3例，偏癱1例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙3例。

1.3影像資料4例患者急診行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)顯示3例患者癥狀均為基底動(dòng)脈中段急性閉塞引起,1例為椎動(dòng)脈近端狹窄，狹窄率均在80%以上。

1.4治療過程

例1，54歲，既往高血壓病史，發(fā)病10.5 h，加重3.5 h入院，給予阿替普酶70 mg(0.9 mg/kg)靜脈溶栓治療，溶栓后患者癥狀無緩解，NIHSS評(píng)分36分，急行介入治療，術(shù)中見左椎動(dòng)脈V4段與基底動(dòng)脈交界處急性血栓形成，右側(cè)椎動(dòng)脈前向血流緩慢，右側(cè)椎動(dòng)脈V1段狹窄，狹窄率約80%，并可見串聯(lián)性狹窄病變，V4段急性閉塞，腦梗死溶栓(thrombolysisin cerebral infarction,TICI)分級(jí)2a級(jí)，將solitaire置于右椎動(dòng)脈V4段與基底動(dòng)脈交界處，緩慢釋放，取出血栓后再次造影顯示右椎動(dòng)脈前向血流通暢，TICI分級(jí)3級(jí)。基底動(dòng)脈中段狹窄，狹窄率約80%，選擇gateway(2.0 mm×10.0 mm)小球囊于狹窄處擴(kuò)張，造影顯示右椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈順性顯影，血管內(nèi)前向血流通暢，TICI分級(jí)3級(jí)，殘留基底動(dòng)脈近端狹窄，狹窄率20%(圖1)。術(shù)后繼續(xù)給予抗血小板及抗凝治療，1個(gè)月后患者仍為閉鎖狀態(tài)，更年期生活質(zhì)量評(píng)分量表(Menopause Rating Scale,MRS)評(píng)分5分。

例2，49歲，既往高血壓病史，吸煙史，發(fā)病3 h入院，入院時(shí)NIHSS評(píng)分22分，給予阿替普酶共70 mg(0.9 mg/kg)靜脈溶栓(發(fā)病后5 h)治療，用藥后患者癥狀好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分7分，復(fù)查頭部CT未見顱內(nèi)出血。溶栓后約0.5 h患者呈淺昏迷狀態(tài)，考慮血管再次閉塞，急行全腦DSA，發(fā)現(xiàn)左椎動(dòng)脈V4段發(fā)出小腦后下動(dòng)脈(posterior Inferior cerebellar artery,PICA)后以遠(yuǎn)未見顯影，將solitaire置于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端取出血栓，再次造影顯示左椎動(dòng)脈至基底動(dòng)脈前向血流通暢，TICI分級(jí)2b級(jí)；左椎動(dòng)脈V4段遠(yuǎn)端狹窄，狹窄率90%，觀察10 min后，再次造影示左椎動(dòng)脈V4段急性閉塞，植入Apollo支架1枚，左椎動(dòng)脈V4段及基底動(dòng)脈前向血流通暢，TICI分級(jí)3級(jí)(圖2)。術(shù)后給予波立維75 mg口服1次/d、西洛他唑50 mg口服2次/d抗血小板聚集，低分子肝素皮下注射抗凝治療，治療1個(gè)月患者完全恢復(fù)，MRS評(píng)分0分。

例3，42歲，既往吸煙史，入院時(shí)癥狀較輕，次日加重，加重時(shí)NIHSS評(píng)分23分，緊急行全腦血管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈前向血流緩慢，右椎動(dòng)脈V4段以遠(yuǎn)未見顯影，左椎動(dòng)脈V4段以遠(yuǎn)閉塞，頓服300 mg波立維后行機(jī)械取栓術(shù)治療，將solitaire置于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端，取栓后再次造影，基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影，基底動(dòng)脈近中段重度狹窄，植入Apollo(2.5 mm×11.0 mm)球擴(kuò)式支架后再次造影示基底動(dòng)脈內(nèi)血流通暢，前向血流TICI分級(jí)3級(jí)，較前改善，但基底動(dòng)脈近段狹窄，狹窄率50%，考慮血管痙攣引起，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，10 min后再次造影顯示基底動(dòng)脈近端狹窄5%，血管痙攣較前緩解(圖3)。術(shù)后次日患者四肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，拔除氣管插管，患者出現(xiàn)呼吸急促、咳痰費(fèi)力，再次行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，患者四肢肌力出現(xiàn)波動(dòng)，下降至0級(jí)。給予肝素聯(lián)合替羅非班、波立維、西洛他唑四聯(lián)治療，經(jīng)治療1個(gè)月后，患者癥狀基本完全恢復(fù)，MRS評(píng)分0分。

例4，61歲，既往冠心病病史，發(fā)病2 d，癥狀加重7 h入院，診斷為急性后循環(huán)缺血，當(dāng)時(shí)NIHSS評(píng)分26分。行急診介入治療。術(shù)前給予波立維300 mg胃管內(nèi)注入，全腦血管造影術(shù)雙側(cè)椎動(dòng)脈前向血流緩慢，右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢，且相對(duì)左側(cè)椎動(dòng)脈更為緩慢，右側(cè)椎動(dòng)脈前向血流緩慢，右椎動(dòng)脈V4段發(fā)出PICA后以遠(yuǎn)未見顯影，考慮急性閉塞。左側(cè)椎動(dòng)脈V4段發(fā)出小腦下前動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery,AICA)后以遠(yuǎn)未見顯影，前向血流TICI分級(jí)2b級(jí)，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)段及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈未顯影，考慮基底動(dòng)脈中段急性閉塞。微導(dǎo)管置于基底動(dòng)脈中段，給予阿替普酶12 mg動(dòng)脈內(nèi)接觸性溶栓，給藥后造影顯示基底動(dòng)脈近段狹窄，狹窄率90%，再次給予阿替普酶10 mg后造影顯示基底動(dòng)脈近段狹窄，狹窄率80%，選用2.0 mm×10.0 mm小球囊于基底動(dòng)脈近段行球囊擴(kuò)張，右椎動(dòng)脈V4段至基底動(dòng)脈前向血流通暢，TICI分級(jí)3級(jí)，血管再通，但左側(cè)大腦后動(dòng)脈未見顯影，考慮急性閉塞(圖4)。術(shù)后給予波立維75 mg+靜脈肝素1 000 U/h+鹽酸替羅非班等抗栓治療，術(shù)后次日患者頭暈、復(fù)視，左上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)。NIHSS評(píng)分14分。繼續(xù)抗栓治療患者癥狀好轉(zhuǎn)，30 d時(shí)MRS評(píng)分3分。

圖1　腦血管造影A.左椎動(dòng)脈V4段與基底動(dòng)脈近段交界處可見急性血栓形成；B.使用solitaire取栓后造影示基底動(dòng)脈中段狹窄80%；C.球囊擴(kuò)張術(shù)后造影示基底動(dòng)脈近段狹窄20%

圖2　腦血管造影A.左椎動(dòng)脈V4段以遠(yuǎn)未見顯影，考慮閉塞；B.左椎動(dòng)脈V4段遠(yuǎn)端狹窄率90%；C.植入Apollo支架，前向血流通暢，TICI級(jí)3級(jí)

圖3　腦血管造影A.右椎動(dòng)脈造影V4段未見顯影；B.使用 solitaire置于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端行機(jī)械取栓；C.基底動(dòng)脈近端重度狹窄，植入APOLLO(2.5 mm×11 mm)球擴(kuò)式支架

圖4　腦血管造影A.右椎動(dòng)脈V4段發(fā)出PICA后以遠(yuǎn)未見顯影；B.阿替普酶動(dòng)脈溶栓完成后顯示基底動(dòng)脈近段狹窄達(dá)90%；C.球囊擴(kuò)張后前向血流通暢

2討論

本研究4例患者由于發(fā)病過程、就診時(shí)間、血管病變部位不同，所選擇的治療方法不同。例1患者就診時(shí)已發(fā)病超過10 h，且NIHSS評(píng)分36分，考慮到后循環(huán)缺血耐受時(shí)間長，給予靜脈溶栓，由于沒有達(dá)到預(yù)期效果，采用動(dòng)脈介入治療，以減少患者殘疾。經(jīng)過solitaire取栓器取栓以及球囊擴(kuò)張后，患者血流恢復(fù)，經(jīng)過術(shù)后積極抗栓治療，患者殘疾程度減輕，30 d后患者仍然處于閉鎖狀態(tài)，MRS評(píng)分5分。分析療效差原因與患者缺血時(shí)間長有關(guān)。solitaire取栓器能夠使血管再通率達(dá)到80%~94%[3-4]，多用于前循環(huán)大血管閉塞，椎基底動(dòng)脈報(bào)告較少。Roth等[5]報(bào)道20例使用solitaire取栓器治療顱內(nèi)血管閉塞患者中有8例急性基底動(dòng)脈閉塞，所有基底動(dòng)脈閉塞患者血管完全再通，血流恢復(fù)良好定義為TICI>2級(jí)，良好功能恢復(fù)(MRS評(píng)分0~2分)達(dá)到50%，病死率37.5%，因此，雖然血管再通率很高，但臨床療效卻有限，其原因可能與發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分高、患者年輕、從發(fā)病到血管再通時(shí)間長、血栓長度及部位以及再通成功率等有關(guān)[6]。例2患者住院時(shí)在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，積極給予阿替普酶靜脈溶栓治療，溶栓后NIHSS評(píng)分由22分下降到7分，溶栓治療有效。但0.5 h后，患者出現(xiàn)淺昏迷，考慮溶栓后血管再閉塞，緊急行全腦DSA得到證實(shí)并取出血栓，同時(shí)在血管狹窄處植入支架，保證血管通暢，恢復(fù)血流，患者恢復(fù)良好，30 d MRS評(píng)分為0分。急性基底動(dòng)脈閉塞主要原因是在狹窄基礎(chǔ)上局部血栓形成引起的動(dòng)脈硬化性閉塞，或者是心源性或動(dòng)脈到動(dòng)脈栓子引起的栓塞。動(dòng)脈硬化性損傷占基底動(dòng)脈閉塞的26%~36%，靜脈溶栓后缺血加重是由于溶栓的同時(shí)，激活凝血系統(tǒng)，使再灌注不足或延遲，微循環(huán)障礙，甚至血管再閉塞，動(dòng)脈溶栓后再閉塞率為10%~30%[7]。研究顯示，PTA和顱內(nèi)植入支架，將動(dòng)脈溶栓或取栓當(dāng)作必需或補(bǔ)救措施，較單獨(dú)靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓再通率高(70%~94%)[8-9]。因此，PTA和或顱內(nèi)支架植入對(duì)部分再通患者是一種治療選擇。但是，靜脈溶栓后血管內(nèi)介入治療的療效及安全性尚未有肯定結(jié)論。最近一項(xiàng)針對(duì)靜脈溶栓后介入治療與單獨(dú)靜脈溶栓的研究被迫提前中斷[10]，原因是在療效方面二者沒有區(qū)別。例3患者以頭暈住院，次日加重，加重后急查全腦血管造影術(shù)示橋腦延髓交界處急性腦梗死，之后患者出現(xiàn)眼位改變、意識(shí)障礙、四肢癱，NIHSS評(píng)分23分，經(jīng)過急診介入治療，患者癥狀基本恢復(fù)，之后病情進(jìn)展，其原因包括血栓擴(kuò)大、感染、拔出氣管插管后呼吸費(fèi)力加重等引起的體力消耗。經(jīng)過積極綜合治療后，患者癥狀逐漸緩解，30 d MRS評(píng)分0分，本例患者發(fā)病后進(jìn)展與血栓形成有關(guān)，之后進(jìn)展除血栓進(jìn)展外，還與橋腦延髓交界處病變導(dǎo)致的延髓麻痹、呼吸費(fèi)力、痰液瘀積、誤吸導(dǎo)致的感染有關(guān)，所以，在治療過程中應(yīng)兼顧其他卒中進(jìn)展的原因。例4患者入院時(shí)已經(jīng)超過靜脈溶栓時(shí)間窗，直接動(dòng)脈溶栓及球囊擴(kuò)張治療后，患者血流迅速恢復(fù)，保證了血流灌注，減輕了神經(jīng)功能的繼續(xù)損害。盡管保證了血流的供應(yīng)，由于缺血時(shí)間長，患者神經(jīng)功能未能完全恢復(fù)，術(shù)后NIHSS評(píng)分14分，30 d MRS評(píng)分3分。動(dòng)脈溶栓的方法增加了藥物與血栓的接觸面積、減少藥物總量，并可以通過微導(dǎo)絲機(jī)械性地破碎栓子，從而加速血栓的溶解，提高閉塞血管的再通率。急性腦梗死的動(dòng)脈內(nèi)接觸溶栓治療未得到美國食品和藥物管理局的許可，但目前已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床，主要應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。PROACT Ⅱ[11]為一隨機(jī)對(duì)照雙盲安慰劑研究，評(píng)價(jià)動(dòng)脈內(nèi)注射重組尿激酶原對(duì)大腦中動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死，結(jié)果顯示血管再通率明顯提高。

在治療過程中，3例患者使用了solitaire取栓器取栓，縮短血管再通時(shí)間，達(dá)到血管再通。de Rueda等[12]報(bào)道18例急性椎基底動(dòng)脈患者，使用solitaire取栓，部分患者合并支架植入術(shù)，治療后血流TICI≥2b級(jí)達(dá)到94.4%，72.2%患者NIHSS級(jí)改善，22.2%死亡，5.5%無改變，3個(gè)月時(shí)MRS評(píng)分0~2分9例(50.0%)，3~5分5例(27.7%)。急性椎基底動(dòng)脈閉塞的治療方法，一直都是研究的熱點(diǎn)，對(duì)不同患者采取不同治療[13]可提高療效，但仍需要大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的研究。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-03-12；[修回日期]2014-04-29

[作者簡介]呂燕華(1976-),女,河北唐山人,河北省唐山市工人醫(yī)院副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治研究。

[中圖分類號(hào)]R543.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)05-0602-04