韓 玉，代慶春，苗曉云，回 志，吳忠榮，張曉衛(wèi)

（河北省滄州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 滄州061001）

容量治療是感染性休克患者治療的基礎(chǔ)措施之一。維持有效循環(huán)血量，提高心輸出量，提高氧供，改善組織灌注，是容量治療的關(guān)鍵［1］。液體反應(yīng)性是臨床最常用來評估容量治療的指標(biāo)。液體反應(yīng)陽性常指通過擴容治療后，心臟指數(shù)（cardiac index，CI）或每搏輸出量 （stroke volume，SV）增加 ≥15%［2-3］。根據(jù)Frank-Starling曲線，只有在全心處于心功能曲線上升支，增加心臟前負荷，心輸出量才能顯著提高［4］，即液體反應(yīng)性好；而只要有一心室處于Frank-Starling曲線平臺支時，增加心臟前負荷，則難以增加心輸出量。因此，在容量治療的過程中，心臟前負荷的判斷非常重要。以全心舒張末容積指數(shù)（global end diastolic volume index，GEDVI）等為代表的容積指標(biāo)，因在壓力變化過程中相對獨立，被認為能夠更可靠地反映心臟前負荷［5-6］。但對于機械通氣的患者，不同的胸腔內(nèi)壓力是否會對GEDVI預(yù)測液體的反應(yīng)性產(chǎn)生影響尚未定論。本研究探討不同呼吸末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）區(qū)間預(yù)測機械通氣感染性休克患者液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性，以指導(dǎo)臨床容量治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2014年1月我院感染性休克后并發(fā)呼吸衰竭患者50例，均符合重度膿毒癥和感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，包括外科術(shù)后感染、肺部感染、急性重癥胰腺炎合并腹腔感染和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。男性26例，女性24例，年齡18～66歲，平均（52±11）歲。急性生理和慢性健康狀況評分14～33分，未合并急性心肌梗死或嚴重心臟瓣膜疾病。根據(jù)PEEP水平不同分為低PEEP（5～10cmH2O）組25例與高PEEP（11～15 cmH2O）組25例。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 進行氣管插管，接Evta4型呼吸機（Draeger公司，德國），進行容量控制通氣，潮氣量8～10mL／kg，吸氣流速為30L／min，PEEP 5～15cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），通氣頻率14～20次／min，吸入氧濃度40%～100%，維持脈搏血氧飽和度＞90%，容量治療前30min內(nèi)不調(diào)整PEEP。

1.3 血流動力學(xué)監(jiān)測方法 行右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入雙腔靜脈導(dǎo)管，股動脈放置4F熱敏電阻絲的導(dǎo)管（德國Pulsion公司），靜脈及動脈導(dǎo)管均接壓力換能器及內(nèi)嵌脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）模塊的MP30監(jiān)測儀（荷蘭Philips公司）監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，并采用經(jīng)肺溫度稀釋與脈搏輪廓分析技術(shù)，自中心靜脈導(dǎo)管快速（經(jīng)5s）注入0～8℃生理鹽水15mL，連續(xù)3次，取3次測定結(jié)果的平均值，每次誤差小于10%，計算CI及GEDVI。

經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈以6mL／kg 30min輸注6% 羥乙基淀粉200／0.5（批號：810M021，德國Fresenius Kabi公司）。記錄容量治療前和容量治療后GEDVI及CI。計算容量治療后與治療前CI的差值△CI。以△CI≥15%作為液體反應(yīng)陽性的標(biāo)準(zhǔn)，分為無反應(yīng)者和有反應(yīng)者。評價在不同PEEP區(qū)間治療前GEDVI與△CI相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

低PEEP組有反應(yīng)者11例，無反應(yīng)者14例，對比容量治療前GEDVI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高PEEP組容量治療有反應(yīng)者12例，無反應(yīng)者13例，對比容量治療前GEDVI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同PEEP組初始GEDVI比較Table 1 Comparison in initial GEDVI between different PEEP groups（±s，mL／m2）

表1 不同PEEP組初始GEDVI比較Table 1 Comparison in initial GEDVI between different PEEP groups（±s，mL／m2）

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3 討 論

PiCCO是一種相對準(zhǔn)確、重復(fù)性好的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。它通過上腔靜脈注入冰生理鹽水，隨著血流方向分布于胸腔各腔室，再經(jīng)過體循環(huán)到達股動脈，由股動脈內(nèi)的溫度探頭探知血液溫度改變，繪制溫度衰減曲線，測出各血流動力學(xué)指標(biāo)。GEDVI是全心舒張末容積與體表面積的比值，已有研究表明GEDVI與CI有高度的相關(guān)性，能更好地反映心臟前負荷，在機械通氣狀態(tài)下依然能準(zhǔn)確反映心臟前負荷狀態(tài)［8］。

正壓通氣對循環(huán)的影響臨床上早已觀察到，本研究選擇GEDVI來預(yù)測液體反應(yīng)性是由于應(yīng)用PEEP時，胸腔內(nèi)壓力升高，壓力可以從氣道傳導(dǎo)至胸腔內(nèi)和大血管，因此傳統(tǒng)心臟前負荷指標(biāo)中心靜脈壓受到胸腔內(nèi)壓的影響升高并不代表心臟前負荷的增加，中心靜脈壓與心臟前負荷的相關(guān)性并不可靠［9-11］。相比而言，GEDVI受PEEP的影響較小，能夠更客觀反映前負荷狀態(tài)［12］。液體反應(yīng)陽性指通過擴容治療后，CI或SV增加≥15%。本研究結(jié)果顯示，高PEEP組容量治療有反應(yīng)者治療前GEDVI低于容量治療無反應(yīng)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明與低PEEP水平相比，在高PEEP水平，GEDVI能夠更準(zhǔn)確預(yù)測液體反應(yīng)性?？紤]可能原因：首先，在高PEEP存在的情況下，胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少致右心室充盈及射血均減少，同時胸內(nèi)壓力升高減低心室跨壁壓力，降低左心室后負荷，改善心臟功能［13］。在此狀態(tài)下予容量治療，更易增加SV，由容量變化引發(fā)SV的變化將更大。其次，胸腔內(nèi)壓力升高，回心血量減少，容量自身調(diào)節(jié)減低，容量治療后GEDVI變化值與△CI相關(guān)性更密切。

綜上所述，對于機械通氣的感染性休克患者，GEDVI在高PEEP水平，能夠更準(zhǔn)確預(yù)測液體反應(yīng)性，指導(dǎo)容量治療。

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