龐紅梅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通226001）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的發(fā)生率逐年增加，在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中居首位。膝前交叉韌帶損傷可使膝關(guān)節(jié)功能減退、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮［1］和關(guān)節(jié)軟骨損傷［2］，使骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增加。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂后關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常依賴外科手術(shù)重建前交叉韌帶才能根本解決［3］。為確保手術(shù)效果必須進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。目前對于前交叉韌帶重建后的康復(fù)方法繁多，但在具體康復(fù)鍛煉的選擇上存在一定分歧，目前尚沒有一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)用于指導(dǎo)術(shù)后的康復(fù)［4］。為此，本研究制定了較系統(tǒng)的治療方案，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月—2013年4月因單純前交叉韌帶損傷在我院骨科住院治療，并隨訪12個月以上的患者60例。所有患者均行前交叉韌帶重建術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護理均按照骨科醫(yī)院手術(shù)常規(guī)，由同一組醫(yī)護人員完成。依據(jù)患者是否堅持進行康復(fù)練習(xí)分為2組?？祻?fù)組40例，男性22例，女性18例，年齡21～39歲，平均（30.5±7.3）歲，平均隨訪時間（1.6±0.4）年，術(shù)后3個月后堅持按照康復(fù)計劃練習(xí)直至完成全部康復(fù)訓(xùn)練；對照組20例，男性11例，女性9例，年齡22～39歲，平均（30.8±7.7）歲，平均隨訪時間（1.5±0.4）年，術(shù)后日?；顒幽芰謴?fù)后不再練習(xí)。2組性別、年齡、隨訪時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)后康復(fù)鍛煉

1.2.1 術(shù)后早期 ①手術(shù)當(dāng)天：活動鍛煉足趾和踝關(guān)節(jié)；如果無明顯疼痛，則嘗試進行股四頭肌收縮鍛煉。②術(shù)后第1天：術(shù)后24h佩戴骨科支具，扶雙拐下地行走，不可負重。踝泵功能鍛煉：緩慢、全范圍用力屈伸踝關(guān)節(jié)，促進循環(huán)，消除腫脹，防止深靜脈血栓。股四頭肌及腘繩等長練習(xí)。股薄肌、半腱肌重建交叉韌帶者，嘗試直抬腿；髕腱重建前交叉韌帶者，如果疼痛明顯，則術(shù)后2～3d再進行以上康復(fù)鍛煉。③術(shù)后第2天：繼續(xù)以上練習(xí)；抗重力踝泵練習(xí)；開始抬腿練習(xí)及后抬腿練習(xí)。④術(shù)后第3天：根據(jù)情況開始關(guān)節(jié)活動度練習(xí)；開始負重及平衡練習(xí)；保護雙下足左右分開，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動重心，爭取可達到單腿完全負重站立。⑤術(shù)后第4天：加強負重及平衡練習(xí)，逐漸至可用患腿單足站立，開始使用單拐行走。0～60°關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）訓(xùn)練。⑥術(shù)后第5天：繼續(xù)加強以上練習(xí)；屈曲練習(xí)至70～80°，并開始主動屈伸練習(xí)，訓(xùn)練后可冰敷。⑦術(shù)后1～2周：主動屈曲達90°；髕腱重建前交叉患者，開始俯臥位勾腿練習(xí)，練習(xí)后即刻冰敷15～20min。

1.2.2 術(shù)后中期 ①術(shù)后2周：被動屈曲90～100°；強化肌力練習(xí)；可單足站立1min，可單拐行走，室內(nèi)可脫拐行走；伸膝達與健側(cè)基本相同；開始指導(dǎo)主動練習(xí)，調(diào)整支具0～70°范圍屈伸。②術(shù)后3～4周，被動屈曲達100～120°；加強主動練習(xí)，嘗試脫拐行走；調(diào)整支具0～110°；開始前后、側(cè)向跨步練習(xí)。靜蹲練習(xí)下肢肌力。

1.2.3 術(shù)后晚期 ①術(shù)后5周：被動屈曲達130°；患側(cè)側(cè)屈45°屈伸膝練習(xí)；②術(shù)后8～10周：被動屈曲逐漸與健側(cè)相同；坐位抱膝與健側(cè)相同后，開始保護下全蹲；③術(shù)后10周～3個月：繼續(xù)主動屈伸膝關(guān)節(jié)；每日俯臥屈曲使足跟觸臀部，持續(xù)牽伸10min每次。開始跪坐練習(xí)，蹬踏練習(xí)。

1.2.4 術(shù)后末期 ①術(shù)后4～6個月，開始膝繞環(huán)練習(xí)；開始跳上跳下練習(xí)；側(cè)向跨跳練習(xí)；游泳、跳繩及慢跑；②術(shù)后7個月～1年：強化肌力及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，全面恢復(fù)體育運動。

1.3 評估指標(biāo)及測量方法 評估患者住院時間、手術(shù)時間、關(guān)節(jié)穿腔刺情況等。隨訪至術(shù)后1年，評估患者ROM、大腿周徑、關(guān)節(jié)功能以及穩(wěn)定性等主要康復(fù)指標(biāo)。依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分法對關(guān)節(jié)功能進行分類：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，＜60分為差。取髕骨上緣10cm處測量大腿圍度。應(yīng)用KT1000測量屈膝25°脛骨可向前移動的距離判斷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，患側(cè)較健側(cè)＞3mm為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況比較 康復(fù)組與對照組住院時間、手術(shù)時間、關(guān)節(jié)腔穿刺治療率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般情況比較Table 1 General data comparison after anterior cruciate ligament reconstruction between two group±s）

表1 2組一般情況比較Table 1 General data comparison after anterior cruciate ligament reconstruction between two group±s）

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2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后1年康復(fù)組膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲受限均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01），見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)活動度比較Table 2 Comparison of activity of knee joint between two groups（±s）

表2 2組膝關(guān)節(jié)活動度比較Table 2 Comparison of activity of knee joint between two groups（±s）

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2.3 膝關(guān)節(jié)功能評估 術(shù)后1年，康復(fù)組Lysholm評分高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

表3 2組LyshoIm評分比較Table 3 Lysholm score comparison of knee function between two groups

2.4 肌肉萎縮程度比較 術(shù)后1年，所有患者均可發(fā)現(xiàn)有不同程度的患側(cè)肢體肌肉萎縮，康復(fù)組患肢肌肉萎縮程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患側(cè)肢體肌肉萎縮程度比較Table 4 Comparison of affected limb muscle atrophy degree between two groups（±s，cm）

表4 2組患側(cè)肢體肌肉萎縮程度比較Table 4 Comparison of affected limb muscle atrophy degree between two groups（±s，cm）

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2.5 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查 康復(fù)組自覺術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定如健側(cè)或偶有失穩(wěn)感34例（85.0%），對照組16例（80.0%），2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.240，P=0.624）；KT1000測量關(guān)節(jié)松弛度，康復(fù)組陽性4例（20.0%），對照組陽性2例（10.0%）2組差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.436，P=0.509）。

3 討 論

前交叉韌帶損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，倘若患者得不到及時而有效的治療，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變，勢必導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)的運動功能受到嚴(yán)重影響。雖然，近年來前交叉韌帶重建術(shù)已經(jīng)取得了長足進展，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已經(jīng)在我國各大醫(yī)院廣泛開展［5］。然而手術(shù)的成功并不意味著膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，為了保證手術(shù)效果必須進行合理科學(xué)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練［6］。

目前有關(guān)交叉韌帶重建的康復(fù)理念主要分為保守康復(fù)和激進康復(fù)。因此，本研究參考武曉瑛等［7］提出的快速康復(fù)方案，并結(jié)合國人膝關(guān)節(jié)特點制定了一套早期康復(fù)訓(xùn)練方案。主張早期、被動活動和負重。術(shù)后早期具有較好的抗拉力和強度，可以承受一定的屈曲運動和早期負重鍛煉。此外，早期被動活動有利于減少甚至避免固定過久引起的并發(fā)癥。文獻報道早期負重有促進股四頭肌肌力恢復(fù)和本體感覺恢復(fù)的作用。運動防護是術(shù)后中期的重點內(nèi)容。動物實驗證實韌帶植入后大約4周才能恢復(fù)手術(shù)當(dāng)時的強度和拉力，因此術(shù)后3周內(nèi)由于組織水腫、韌帶吸收等多方面原因，重建韌帶往往比較脆弱。在這段時間內(nèi)支具保護下運動就顯得尤為重要。我們主張繼續(xù)進行股四頭肌肌力康復(fù)，而不進行主動的膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉。至術(shù)后5～6周，不但韌帶薄弱期基本度過，而且此時股四頭肌肌力也有所恢復(fù)，此期才可以開始主動屈伸鍛煉，并開始指導(dǎo)患者恢復(fù)全范圍行走活動。術(shù)后4個月，骨隧道開始與肌肉組織愈合，逐漸達最大愈合強度，可以去除保護支架，開始全范圍關(guān)節(jié)運動，逐步恢復(fù)體育運動。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年康復(fù)組在膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分及大腿肌肉放松和收縮狀態(tài)方面均明顯優(yōu)于對照組。表明按計劃的嚴(yán)格康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)十分必要，而且安全，并不增加并發(fā)癥。韓蓮英等［8］研究顯示，快速康復(fù)訓(xùn)練有利于韌帶重建術(shù)后肌力恢復(fù)，康復(fù)組患者Lysholm評分顯著高于對照組，術(shù)后4～6個月快速康復(fù)組患者基本恢復(fù)正?；顒印Ｖx衛(wèi)梅等［9］采用前交叉韌帶重建后，應(yīng)用了快速康復(fù)訓(xùn)練程序，全部患者術(shù)后3個月恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)損傷后活動度、正常日常生活活動及患膝屈肌肌力，6～7個月恢復(fù)正常運動，大部分專業(yè)運動員恢復(fù)原有競技性運動水平。

張達夫等［10］研究顯示，術(shù)后激進方案進行康復(fù)訓(xùn)練時會導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液，組織早期滲出增加，不利于積液的吸收，而積液中高濃度的膠原酶會消化韌帶，導(dǎo)致韌帶松弛。提示對于個別術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹明顯患者早期可暫緩激進功能鍛煉，采取相對保守康復(fù)似乎更有利于關(guān)節(jié)積液的吸收。

總之，本研究確立的康復(fù)方案有利于前交叉韌帶損傷后患者功能康復(fù)，獲得較好的治療效果，多數(shù)患者對本康復(fù)計劃具有良好的依從性和認可性。

［1］ Baranoff J，Hanrahan SJ，Connor JP.The roles of acceptance and catastrophizing in rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction［J］.J Sci Med Sport，2014，4（13）：1440.

［2］ Sandon A，Werner S，F(xiàn)orssblad M.Factors associated with returning to football after anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，5（27）：1123-1125.

［3］ 陳秀明，劉瑛，魏國榮，等.早期功能步行訓(xùn)練對偏癱患者下肢運動功能的影響［J］.臨床薈萃，2012，27（5）：425-427.

［4］ Martimbianco AL，Gomes da Silva BN，de Carvalho AP，et al.Effectiveness and safety of cryotherapy after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.A systematic review of the literature［J］.Phys Ther Sport，2014，15（4）：261-268.

［5］ 王威，張英澤，陳百成，等.膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷分型及臨床意義的研究［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33（8）：966-967.

［6］ Klupiński K，Krekora K，Woldańska-Okońska M.Evaluation of early physiotherapy in patients after surgical treatment of cruciate ligament injury by bone-tendon-bone method［J］.Pol Merkur Lekarski，2014，36（211）：22-27.

［7］ 武曉瑛，繆星宇，張明輝，等.關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建的康復(fù)護理［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（8）：1100-1100，1101.

［8］ 韓蓮英，顏新萍，諶秘，等.電話追蹤管理對前交叉韌帶重建術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（3）：484-486.

［9］ 謝衛(wèi)梅，姚曉紅，陳惠冰，等.康復(fù)訓(xùn)練路徑在前交叉韌帶重建術(shù)后的應(yīng)用［J］.護理研究，2013，27（20）：2133-2135.

［10］ 張達夫，敖英芳，龔熹，等.良性關(guān)節(jié)過度活動綜合征患者前交叉韌帶單／雙束重建術(shù)后關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性的比較研究［J／CD］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2014，8（1）：15-21.