高海曉，張衛(wèi)民，薛振生

（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外三科，河北 邢臺(tái)054001）

腦干被稱(chēng)為人體的“生命中樞”，因其部位的特殊性，腦干出血是腦血管病中病死率及致殘率最高的急危重癥疾病［1］。腦干出血多為原發(fā)性出血，其中，最常見(jiàn)的是腦橋出血，中腦出血較為少見(jiàn)，而延髓出血?jiǎng)t更為罕見(jiàn)。研究表明，腦干出血占所有腦出血的5.0%～13.4%，病死率可達(dá)70%～80%［2］。出血量是估測(cè)腦出血患者預(yù)后的有效指標(biāo)，出血量＞5mL的重癥腦干出血患者的病死率高達(dá)75%［3-4］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，立體定向技術(shù)逐漸成熟并應(yīng)用于腦干出血的治療，因具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、迅速的優(yōu)點(diǎn)，使更多的患者得到及時(shí)救治，從而挽救了更多的生命。我院在立體定向?qū)Ш较路謩e采用經(jīng)顳下（外耳道后上方顳下入路）及枕下（橫竇下小腦入路）2種手方式治療腦干出血，均獲得了顯著的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2014年8月我院收治的原發(fā)性腦干出血患者200例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)明確診斷為腦干出血；②常規(guī)抽血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示無(wú)重要器官功能障礙表現(xiàn)；③腦干區(qū)的血腫量范圍為5～15mL。隨機(jī)分為顳下組81例，男性46例，女性35例，年齡41～73歲，平均（58.85±5.82）歲；枕下組119例，男性63例，女性56例，年齡44～74歲，平均（58.36±5.26）歲。2組性別、年齡、出血部位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 手術(shù)步驟 術(shù)前準(zhǔn)備完善后在立體定向手術(shù)室安裝立體定向儀頭架，安裝固定頭釘時(shí)注意：將患者頭部框于框內(nèi)，前部曲折部分對(duì)準(zhǔn)眉心，兩側(cè)耳廓與頭架外框距離對(duì)稱(chēng)。前2枚頭釘選取額部靠前必要時(shí)可在發(fā)髻外固定，后2枚頭釘固定后要使兩邊側(cè)框安裝在遐想雙外耳道連線(xiàn)以下（平耳垂），以便充分暴露手術(shù)穿刺點(diǎn)，盡量使頭釘錐入方向與顱骨垂直加強(qiáng)固定牢靠度。固定頭釘時(shí)選取對(duì)角線(xiàn)兩對(duì)頭釘逐步固定的方法。安裝頭架完畢后行CT檢查，在三維圖像下選取橫截面積最大的血腫中心下1／3為穿刺靶點(diǎn)，測(cè)量X、Y、Z值。對(duì)可疑腦干區(qū)血管病變患者，行CT血管造影，排除后方可手術(shù)。CT檢查結(jié)束后回歸手術(shù)室。對(duì)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌手術(shù)單。由術(shù)者及助手共同確認(rèn)X、Y、Z數(shù)據(jù)后安裝弧形框架及相應(yīng)配件。安裝完畢后再次確認(rèn)所得數(shù)據(jù)與安裝數(shù)據(jù)一致。顳下組采取平臥位，取外耳道后上方發(fā)跡內(nèi)入路；枕下組采取側(cè)俯臥位，取橫竇下、乳突與中線(xiàn)之間入路。局部麻醉穿刺點(diǎn)皮膚，應(yīng)用尖刀切開(kāi)穿刺部位頭皮及皮下組織，用直鉗鈍性擴(kuò)張皮膚切口、剝離附著骨膜組織，減少術(shù)中鉆孔過(guò)程中軟組織對(duì)顱骨鉆的干擾及因高速轉(zhuǎn)動(dòng)的鉆桿對(duì)周?chē)つw產(chǎn)生熱損傷影響術(shù)后切口愈合。若出現(xiàn)頭皮活動(dòng)性出血，可于切口兩端縫合結(jié)扎達(dá)到止血目的，防止后期操作中血經(jīng)過(guò)骨孔流入顱內(nèi)。取顱骨鉆，一手固定弧形框架入口處，一手握住顱骨鉆、鉆頭緊貼顱骨面，使三點(diǎn)成一線(xiàn)。嚴(yán)格按定向儀指引方向進(jìn)行鉆孔操作，采用快速旋轉(zhuǎn)的方法磨透顱骨，用鹽水沖洗骨孔，排出骨渣，通過(guò)定向配件孔洞置入定向穿刺針，利用針頭的銳利橫豎2次“＋”字刺破硬腦膜，繼續(xù)用鈍頭管芯從小號(hào)逐次鈍性擴(kuò)張硬腦膜的刺破口，顳下組手術(shù)時(shí)因需通過(guò)小腦幕需再次同樣方法刺破硬膜，并予以鈍性擴(kuò)張，觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性出血及生命體征有無(wú)變化。置入金屬管芯及套管按導(dǎo)向方向輕柔、緩慢送至靶點(diǎn)后抽出管芯，用5mL注射器緩慢抽吸血腫，一般抽出血腫量的1／3～2／3。抽出金屬套管置入3mm硅膠引流管拔出金屬導(dǎo)芯。應(yīng)用冰鹽水少量、多次、緩慢沖洗血腫腔，促進(jìn)血腫進(jìn)一步排出；若引流可疑新鮮出血，用配置好的冰鹽水加止血藥物反復(fù)沖洗，直至無(wú)新鮮出血后停止，否則根據(jù)患者病情復(fù)查顱腦CT或直接行開(kāi)顱手術(shù)。術(shù)畢先縫合頭皮固定引流管，然后依次撤除頭架裝置。覆蓋無(wú)菌紗布、包扎固定。術(shù)中要嚴(yán)格控制患者血壓及檢測(cè)生命體征的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 療效判定 參考格拉斯哥預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者死亡為1分；患者睜眼昏迷，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)或有輕微反應(yīng)的植物生存狀態(tài)為2分；患者有一定意識(shí)，但生活不能自理需他人照顧的重度殘疾為3分；患者基本可以生活自理的輕度殘疾為4分；患者恢復(fù)良好，能夠正常生活的為5分。根據(jù)上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)治療效果分為良好（包括4分和5分）、重殘（包括2分和3分）、死亡（1分）［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 顳下組與枕下組良好率、重殘率及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），按等級(jí)資料計(jì)算2組臨床療效差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc=0.102，P=0.919），見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較（例數(shù)，%）

2.2 預(yù)后 2組患者術(shù)后復(fù)查顱腦CT均無(wú)再次出血，術(shù)中無(wú)死亡病例及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中抽出陳舊血腫量3～13mL，平均為6.8mL。術(shù)后依據(jù)復(fù)查CT計(jì)算血腫清除率達(dá)60%～85%。2組術(shù)前及術(shù)后顱腦CT影像，顳下組見(jiàn)圖1，枕下組見(jiàn)圖2。

圖1 顳下組A.術(shù)前顱腦CT；B.術(shù)后顱腦CT

圖2 枕下組A.術(shù)前顱腦CT；B.術(shù)后顱腦CT

3 討 論

腦干是生命中樞，幾乎參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的所有重要功能。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦干出血的致病因素是高血壓、海綿狀血管瘤等因素［6］。由于腦干的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深在、功能重要，故手術(shù)難度較大，使得以往腦干出血的治療以非手術(shù)治療為主。腦出血的非手術(shù)治療對(duì)周?chē)X組織壓迫時(shí)間長(zhǎng)，繼發(fā)損害嚴(yán)重，病死率及致殘率均較高［7］。隨著立體定向技術(shù)的不斷完善，其操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、迅速的優(yōu)點(diǎn)逐漸被學(xué)者們認(rèn)可，使得越來(lái)越多的腦干出血患者得到及時(shí)、有效的治療［8-9］。研究表明，早期立體定向術(shù)后可明顯改善患者預(yù)后，手術(shù)是腦出血患者死亡的保護(hù)因素［10］。

本研究結(jié)果顯示，顳下組病死率為65.4%，枕下組為64.7%，較其他學(xué)者報(bào)道腦干出血病死率75%低；通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，顳下組與枕下組良好率、重殘率及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所以，立體定向?qū)Ш较洛F顱微創(chuàng)手術(shù)是治療腦干出血的可行方法。

現(xiàn)將我們對(duì)手術(shù)的心得體會(huì)總結(jié)如下：①對(duì)術(shù)前有明顯手術(shù)禁忌證、呼吸循環(huán)衰竭的患者，要充分與家屬溝通，避免過(guò)度醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)療資源。②采取對(duì)角線(xiàn)頭釘逐一固定的方法，避免在搬運(yùn)、檢查、手術(shù)過(guò)程中頭架歪斜、滑脫。邊框位置固定要充分暴露手術(shù)穿刺點(diǎn)。③聯(lián)合參考三維立體成像上的血腫形態(tài)，選取血腫的中下1／3或中心為靶點(diǎn)，達(dá)到最大程度抽吸血腫、術(shù)后有利殘留血腫引流的目的。④鉆顱骨時(shí)采用三點(diǎn)一線(xiàn)的方法，可減少誤差，確保手術(shù)安全性。⑤頭皮切口鈍性分離及骨渣的沖洗要充分，減少頭皮對(duì)鉆桿的干擾，避免頭皮熱損傷，減少骨渣進(jìn)入顱內(nèi)的并發(fā)癥。⑥采用垂直橫豎“＋”字輕柔的刺破硬膜后再用金屬管芯從小號(hào)逐一鈍性擴(kuò)張硬膜穿刺口的方法，可減少因過(guò)多、粗暴導(dǎo)致硬膜及腦皮層血管破裂出血和硬膜外血腫出現(xiàn)的概率。⑦硬通道抽吸血腫可減少因距離過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致軟通道的扭曲、變形、偏離航向。但需術(shù)者把握好抽吸力度，抽吸遇到阻力時(shí)可先回退部分抽吸液，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)管芯調(diào)整深度后再次緩慢抽吸。避免因牽拉血管而導(dǎo)致新鮮出血。抽吸血腫量以1／3～2／3為宜。⑧用軟管沖洗血腫腔按照少量、多次、緩慢的原則進(jìn)行，可用冰鹽水進(jìn)行沖洗，如遇新鮮出血，可加入止血藥物沖洗。⑨引流管妥善固定，引流袋要始終處于血腫水平面以下，防止引流液回流。⑩術(shù)后盡早拔除引流管。依據(jù)血腫類(lèi)型可行腰椎穿刺或血腫腔注入尿激酶，促進(jìn)殘余血腫排空。

2種手術(shù)方式比較各自有其利弊，總結(jié)分析如下。

經(jīng)顳下入路的優(yōu)點(diǎn)為：①術(shù)中患者采取平臥體位，對(duì)于呼吸的影響較小，尤其是呼吸困難的患者建議首選此入路。②腦干出血的位置如果在中腦、腦橋上部者，經(jīng)顳下入路更直接、便捷。③選擇顳部顱骨為穿刺點(diǎn)，因骨面與鉆頭垂直，使得鉆孔時(shí)骨鉆方向不易偏離，靶向點(diǎn)更精準(zhǔn)。不足點(diǎn)：除常規(guī)穿破顱骨下部硬腦膜外還需再次穿破小腦幕腦膜，增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)枕下入路的優(yōu)點(diǎn)為：①適合于血腫位置偏下，位于腦橋及第四腦室出血者。②解剖位置容易把握，采取橫竇下方、乳突與中線(xiàn)連線(xiàn)中點(diǎn)，穿刺方向指向?qū)?cè)眼眶，對(duì)于一些重癥患者，可在床旁直接操作。不足點(diǎn)：①患者需俯臥位，對(duì)患者呼吸影響較大。②頭皮組織較厚且顱骨面與錐顱方向不垂直，錐顱及置管過(guò)程中易偏離方向。③引流位置較低，術(shù)后因口、鼻腔分泌物污染概率相對(duì)較高。

術(shù)后患者管理的注意要點(diǎn)：昏迷程度較深或者合并呼吸衰竭表現(xiàn)的患者，盡早積極行氣管切開(kāi)，通暢氣道，有效吸痰，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。調(diào)理患者的胃腸道功能，采用少量多餐的鼻飼飲食、必要時(shí)靜脈輸入人血白蛋白，靜脈補(bǔ)液平衡電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有效預(yù)防、治療術(shù)后并發(fā)癥如消化道出血，適當(dāng)控制胃酸水平，給予胃黏膜保護(hù)劑。

腦干出血患者良好預(yù)后需要掌握以下幾點(diǎn)：①對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的恰當(dāng)把握。②術(shù)者嫻熟的手術(shù)技能，術(shù)中恰到好處的處理。③術(shù)后細(xì)心、全面的護(hù)理治療。三個(gè)條件缺一不可。采用合理的內(nèi)科治療，積極預(yù)防并發(fā)癥并加強(qiáng)顯微外科手術(shù)技術(shù)的研究，對(duì)于降低患者的病死率、提高預(yù)后有重要意義［11］。

綜上所述，立體定向?qū)Ш较洛F顱微創(chuàng)手術(shù)是治療腦干出血的可行方法。2種手術(shù)效果相同，各具優(yōu)缺點(diǎn)。應(yīng)根據(jù)患者出血特點(diǎn)、術(shù)者手術(shù)習(xí)慣采取適合的手術(shù)方法。

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