史 琳，劉士梅

（1.河北省樂亭縣醫(yī)院手術(shù)室，河北 樂亭063600；2.河北省樂亭縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 樂亭063600）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠孕囊著床在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來，剖宮產(chǎn)率逐年升高，該病的發(fā)生率也隨之升高，診治不及時常會導(dǎo)致子宮破裂、胎盤植入等威脅孕婦生命的并發(fā)癥［1］。目前對該病的診斷以及處理沒有統(tǒng)一認(rèn)識，早期有效處理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，對保留患者子宮以及生育能力意義重大［2］。我院婦產(chǎn)科自擬殺胚消癥法聯(lián)合甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治療CSP，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省樂亭縣醫(yī)院2008年1月—2013年1月收治的CSP患者45例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)B超明確診斷，均有1次以上剖宮產(chǎn)史，且為子宮下段橫切口，生命體征平穩(wěn)無腹腔出血，接受非手術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組。觀察組23例，年齡22～40歲，平均（29.8±4.3）歲；其中1次剖宮產(chǎn)14例，2次剖宮產(chǎn)史8例，3次剖宮產(chǎn)1例；妊娠距上次剖宮產(chǎn)為8個月～10年，平均（36.5±16.6）個月；曾經(jīng)有過瘢痕妊娠史2例；人絨毛膜促性腺激素 （β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）為910.4～18 956.5U／L，平均（6 006.1±756.1）U／L；停經(jīng)時間28～78d，平均（45.5±6.8）d。對照組22例，年齡23～42歲，平均（29.1±6.0）歲；其中1次剖宮產(chǎn)13例，2次剖宮產(chǎn)史8例，3次剖宮產(chǎn)1例；妊娠距上次剖宮產(chǎn)為7個月～9年，平均（38.5±17.1）個月；曾經(jīng)有過瘢痕妊娠史1例；β-HCG 890.4～17 986.2U／L，平均（6 011.2±751.5）U／L；停經(jīng)時間27～75d，平均（42.5±6.4）d。2組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間、β-HCG水平和停經(jīng)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組單純使用MTX 1mg／kg，肌內(nèi)注射，隔天注射1次。觀察組在MTX的基礎(chǔ)上加用自擬殺胚消癥法治療，在MTX注射第3天開始使用，中藥配方為天花粉30g、三棱10g、丹參10g、莪術(shù)10g、赤芍10g、蜈蚣2條、桃仁10g、紫草10g，水煎口服，7d為1個療程。治療過程中復(fù)查肝腎功指標(biāo)以及凝血功能有無受影響，如發(fā)現(xiàn)異常及時停藥。1個療程結(jié)束后復(fù)查β-HCG有無下降，若下降＞15%，可繼續(xù)使用，同時每周復(fù)查B超檢查包塊大小以及子宮瘢痕血流情況，待β-HCG＜300U／L，子宮血流減少，在B超引導(dǎo)下剖宮。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 成功：臨床癥狀消失，血β-HCG降低至正常范圍，B超檢查妊娠包塊消失；失敗：臨床癥狀無改善或加重，如急性下腹痛以及腹腔出血，血β-HCG未降低至正常范圍，B超檢查提示包塊增大或無減少［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 觀察組23例患者中成功21例，失敗2例（轉(zhuǎn)為手術(shù)治療），成功率為91.3%；對照組22例患者中成功14例，失敗8例（轉(zhuǎn)為手術(shù)治療），成功率為63.6%。觀察組成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.980，P＜0.01）。

2.2 2組其他情況比較 觀察組血β-HCG水平恢復(fù)正常時間、住院時間、包塊消失時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；2組月經(jīng)恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組其他情況比較（±s，d）

表1 2組其他情況比較（±s，d）

組別例數(shù)血β-HCG水平恢復(fù)正常時間住院時間月經(jīng)恢復(fù)時間包塊消失時間觀察組23 7.7±2.5 11.1±1.9 51.3±17.1 10.8±2.3對照組22 13.5±3.2 16.7±3.3 52.1±16.9 13.0±2.7 t 6.792 7.015 0.157 2.946 P 0.000 0.000 0.875 0.005

2.3 2組不良反應(yīng)比較 觀察組治療過程中出現(xiàn)胃腸道不適的3例（停藥后口服奧美拉唑好轉(zhuǎn)繼續(xù)服藥）；白細(xì)胞輕度減少2例（給予升白細(xì)胞治療后正常）；口腔潰瘍2例，皮膚出現(xiàn)皮疹1例，無特殊處理好轉(zhuǎn)；無明顯肝腎功損害的病例。對照組胃腸道不適3例；白細(xì)胞輕度減少3例（給予升白細(xì)胞治療后正常）；口腔潰瘍1例，無特殊處理好轉(zhuǎn)。2組患者不良反應(yīng)均為一過性，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.045，P＜0.05）。

3 討 論

CSP是一種少見的異位妊娠，常會引起嚴(yán)重并發(fā)癥，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制尚未明確?？赡苁怯捎谑中g(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，以及子宮切口愈合不良［4］導(dǎo)致子宮肌層連續(xù)性被中斷，受精卵通過子宮內(nèi)膜時從瘢痕處的微小腔道著床于瘢痕處，胚胎種植于瘢痕組織的竇道后發(fā)生蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞能夠直接侵入子宮肌層［5］，形成粘連，當(dāng)分娩以及胚胎與宮壁分離而造成大出血。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分2種類型：一種為內(nèi)生型絨毛種植在瘢痕處向?qū)m腔生長，在妊娠過程中，有前置胎盤以及子宮破裂、大出血等危險；另外一種則是外生型絨毛種植在瘢痕處向腹腔、膀胱等相鄰臟器生長，在早期有可能造成子宮破裂。早期診斷對患者極為重要，一旦確診應(yīng)立即終止妊娠，方法主要有手術(shù)和藥物保守治療，目前手術(shù)有子宮切除術(shù)、剖宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等。剖宮術(shù)因缺少腔鏡的監(jiān)測，有可能導(dǎo)致子宮穿孔；子宮切除術(shù)對患者帶來較大創(chuàng)傷同時不能保留子宮，臨床應(yīng)用具有局限性；子宮動脈栓塞術(shù)價格昂貴，若胎囊突向膀胱時，其效果有限；與手術(shù)治療相比，藥物保守治療具有無創(chuàng)傷性、保留生育能力、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)［6-7］。

采用自擬殺胚消癥法聯(lián)合MTX治療瘢痕妊娠，關(guān)鍵在于殺死異位存活的胚胎以及滋養(yǎng)細(xì)胞，西藥MTX屬于葉酸拮抗劑代謝類藥物，能夠抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，抑制四氫葉酸的形成，從而抑制核糖核酸、蛋白質(zhì)、脫氧核糖的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長，誘導(dǎo)胚胎組織壞死脫落［8-11］。中醫(yī)理論認(rèn)為CSP屬于“癥瘕”、“癓瘕”、“妊娠腹痛”等范疇，病機(jī)為氣血瘀滯厥脫，臟腑虛弱，沖任不調(diào)，胞絡(luò)不暢，腎氣不足，胎孕位置異常，氣血壅滯，血不歸經(jīng)而妄行造成少腹血瘀證。治療主要以殺胚消癓散結(jié)、行氣血通絡(luò)、活血化瘀為主。本方中由天花粉、三棱、丹參、莪術(shù)、赤芍、蜈蚣、桃仁、紫草構(gòu)成。其中天花粉能殺胚消瘕而不傷正為君藥，天花粉蛋白可選擇性作用于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞而致其壞死變性，現(xiàn)代藥物研究表明天花粉可以迅速作用于胎盤細(xì)胞，使得細(xì)胞內(nèi)核糖體分解失活，誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，纖維蛋白沉著阻塞循環(huán)，使得絨毛間隙閉塞而阻斷血運(yùn)，造成胚胎死亡終止妊娠。丹參味苦微寒，苦能降泄寒能涼血，色赤而入血，可升可降心包經(jīng)、肝經(jīng)，性較平和，故能生新祛瘀而不傷正。赤芍入肝經(jīng)清涼祛血，涼而不滯血，亦有生新祛瘀之功。莪術(shù)味苦，辛，性溫，行氣止痛，為氣中之血藥，主消氣祛積；三棱為血之氣藥，主破血中之氣，行經(jīng)破血；兩藥配伍能兼顧血?dú)猓訌?qiáng)君藥殺胚化瘀癓之功。此四藥為臣藥，加強(qiáng)君藥殺胚化瘀癓之功，疏其血?dú)?，會其條達(dá)而致和平之功效，改善微循環(huán)，舒張血管，促進(jìn)瘀血散結(jié)，并增強(qiáng)淋巴系統(tǒng)功能，促進(jìn)包塊吸收，諸種藥物綜合作用可有殺胚、消癥、活血祛瘀、行氣散瘕的綜合作用。蜈蚣、桃仁、紫草殺胚散結(jié)為佐藥，并且能夠促進(jìn)腹腔淋巴管吸收血漿蛋白，激活單核巨噬細(xì)胞細(xì)胞功能，對腹腔中殘留血液以及血腫包塊吸收有促進(jìn)作用。諸種藥物綜合作用可有殺胚、消癥、活血祛瘀、行氣散瘕的綜合作用，同時本法中的桃仁在機(jī)體水解后可產(chǎn)生氫氰酸，直接作用于胚胎中的神經(jīng)系統(tǒng)，阻礙胚胎發(fā)育，能夠增強(qiáng)MTX干擾DNA合成，起到互補(bǔ)協(xié)同作用。本研究結(jié)果顯示，采用自擬殺胚消癥法聯(lián)合MTX治療的觀察組保守治療成功率（91.3%）明顯高于對照組（63.6%），觀察組血β-HCG水平恢復(fù)正常時間、住院時間、包塊消失時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明自擬殺胚消癥法聯(lián)合MTX治療能有效起到殺胚、促進(jìn)包塊吸收、加快患者恢復(fù)的作用。

綜上所述，自擬殺胚消癥法聯(lián)合甲氨蝶呤治療，效果顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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