杜國輝，曹冬梅，尹樹旺，張 偉，郭 麗，王 穎

（1.河北省唐山市婦幼保健院藥劑科，河北 唐山063000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥品科，河北 石家莊050011；3.河北省保定市第一中心醫(yī)院藥房，河北 保定071000）

早產(chǎn)兒出生時由于臟器結(jié)構(gòu)與功能發(fā)育不完全，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受是其中比較常見的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受主要原因是胃腸道發(fā)育不完善、胃排空推遲、胃動素分泌不足［1］。在窒息、感染等病理狀態(tài)下導(dǎo)致胃黏膜缺氧、缺血，表現(xiàn)出腹脹、胃潴留等早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的癥狀［2］。這樣不但會對早產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，而且還會使住院時間延長和治療費(fèi)用增加。本研究應(yīng)用小劑量紅霉素聯(lián)合微生態(tài)制劑治療喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒156例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年1月唐山市婦幼保健院新生兒科收治的喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒156例，男性82例，女性74例，胎齡28～34周，出生體質(zhì)量1 200～2 370g，入院時間為8min～4 d，隨機(jī)分為4組各39例。對照組男性20例，女性19例，平均胎齡（32.5±0.7）周，出生體質(zhì)量1 300～2 270g；小劑量紅霉素組（紅霉素組）男性22例，女性17例，平均胎齡（33.1±0.4）周，出生體質(zhì)量1 200～2 370g；微生態(tài)制劑組（微生態(tài)組）男性19例，女性20例，胎齡（33.2±0.6）周，出生體質(zhì)量1 250～2 300g；聯(lián)合治療組男性21例，女性18例，胎齡（32.9±0.8）周，出生體質(zhì)量1 300～2 370g。4組性別、胎齡、出生體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 喂養(yǎng)不耐受標(biāo)準(zhǔn) ①每天頻繁嘔吐3次以上；②腹脹明顯，24h內(nèi)腹圍增加超過1.5cm，并伴腸鳴；③每天至少發(fā)生2次胃內(nèi)殘余量超過上次喂養(yǎng)量三分之一的情況；④胃內(nèi)有咖啡色的殘留物，出血性其他等疾病除外。入選的病例要排除消化道出血、腸梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎及先天性胃腸道畸形等疾病［3］。

1.3 方法 所有早產(chǎn)兒均給予鼻飼或滴管喂養(yǎng)開奶、早產(chǎn)兒培養(yǎng)箱、靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療。紅霉素組給予紅霉素腸溶膠囊3～5mg／kg，2次／d，鼻飼給藥，療程5～7d。具體方法是將一粒紅霉素腸溶膠囊的內(nèi)容物取出，用天平稱其質(zhì)量后倒入乳缽中，研碎，加入適量乳糖。藥物一次用量按照乳糖質(zhì)量=藥物劑量÷分包單劑量×0.1-藥物質(zhì)量，計(jì)算出乳糖質(zhì)量，用天平稱取，放入乳缽，與藥物混合均勻，再用天平稱量分裝，每包0.1g，即為紅霉素腸溶膠囊一次用量。微生態(tài)組給予枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒0.5g／次，2次／d，鼻飼給藥，療程5～7d。聯(lián)合治療組給予上述劑量的紅霉素腸溶膠囊及二聯(lián)活菌顆粒，給藥方法、療程同上，但是抗生素紅霉素腸溶膠囊和枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒2種藥物服用時間要間隔2h以上。對照組采取常規(guī)治療，嚴(yán)重者減少喂奶次數(shù)及喂奶量，增加輸液量。在早產(chǎn)兒治療過程中定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后3～5d內(nèi)沒有嘔吐、腹脹癥狀出現(xiàn)，進(jìn)奶量增大，胃內(nèi)沒有潴留食物；有效：治療后3～5d內(nèi)腹脹癥狀減弱，嘔吐頻率降低，進(jìn)奶量增大，胃內(nèi)潴留食物小于三分之一；無效：治療5～7d后嘔吐、腹脹癥狀沒有明顯改善，胃內(nèi)潴留食物超過三分之一［4］?？傆行?（顯效＋有效）÷總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 紅霉素組、微生態(tài)組及聯(lián)合治療組臨床療效均優(yōu)于對照組，聯(lián)合治療組治療效果優(yōu)于紅霉素組、微生態(tài)組（P＜0.05），見表1。

表1 4組臨床療效比較（n=39，例數(shù)，%）

2.2 不良反應(yīng) 對照組、紅霉素組、微生態(tài)制劑組和聯(lián)合治療組均未見藥熱、皮疹、肝腎功能異常等明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

有效的營養(yǎng)是早產(chǎn)兒良好生存發(fā)育的基本條件，營養(yǎng)的良好吸收依賴于早產(chǎn)兒胃腸道消化吸收功能、胃動力和黏膜屏障功能的完善與成熟［5］。早產(chǎn)兒胃腸道消化酶分泌功能低下，腸胃動力功能較差，腸黏膜功能沒有發(fā)育完善，而且胃腸道正常菌群比足月兒建立的晚［6］。早產(chǎn)兒胃腸道喂養(yǎng)后，容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受情況，有關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況發(fā)生率高達(dá)40%以上［7］，極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受情況則更為嚴(yán)重。對癥治療靜脈營養(yǎng)雖然可以取代腸道營養(yǎng)，但是長期的靜脈營養(yǎng)，可能使早產(chǎn)兒腸功能紊亂、腸道菌群失調(diào)、腸黏膜通透性增大，對早產(chǎn)兒腸胃功能的恢復(fù)極為不利，容易造成膽汁瘀積、黃染以及腸源性敗血癥等并發(fā)癥。早產(chǎn)兒通過胃腸道喂養(yǎng)能夠促使胃腸釋放激素，胃腸道功能完善，改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀。

早產(chǎn)兒在促進(jìn)胃動力藥物選擇上范圍較小，甲氧普胺、多潘立酮等藥物有錐體外系及心律失常等不良反應(yīng)［8］。在治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的藥物選擇上，將小劑量紅霉素作為促胃腸動力藥物已廣泛使用［9-11］。早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育不成熟，胃腸動力的發(fā)育與胃腸的消化、吸收功能發(fā)育相比相對遲緩，其食管收縮幅度、傳播速度及食管下括約肌壓力降低，易發(fā)生胃食管反流。早產(chǎn)兒由于胃竇和十二指腸動力不完善，胃排空時間延長，兩者協(xié)調(diào)活動欠缺。如果早產(chǎn)兒小于31周，那么小腸推進(jìn)性活動基本沒有。人體中胃動素是由小腸的M細(xì)胞分泌的，其作用為能夠刺激上消化道的機(jī)械運(yùn)動，早產(chǎn)兒血中胃動素含量明顯低于足月兒［9］。紅霉素具有與胃動素相似的空間構(gòu)象及電荷分布，能夠刺激并結(jié)合胃動素受體使之產(chǎn)生促動力效應(yīng)，食管括約肌張力得到增大，促使胃腸形成移動性運(yùn)動復(fù)合波，強(qiáng)烈激起胃竇、胃底的收縮，小腸收縮也隨之增大，增強(qiáng)腸蠕動及胃排空，避免胃潴留、腹脹的發(fā)生。紅霉素促進(jìn)胃腸動力作用呈量-效關(guān)系，是胃動素?cái)M似劑。大劑量紅霉素能夠打亂胃腸移動性運(yùn)動復(fù)合波，小腸和胃會產(chǎn)生不規(guī)則強(qiáng)烈收縮，時常伴有嘔吐癥狀。而小劑量紅霉素會使胃腸道平滑肌產(chǎn)生輕微收縮，誘發(fā)胃腸移動性運(yùn)動復(fù)合波三期出現(xiàn)，具有清掃胃腸內(nèi)容物的作用；鼻飼小劑量紅霉素能夠刺激胃十二指腸產(chǎn)生移動性運(yùn)動復(fù)合波，移動性運(yùn)動復(fù)合波的維持時間得以延長，其推進(jìn)速度與自發(fā)性移動性運(yùn)動復(fù)合波相似［10］。因此，不能使用抗菌劑量的紅霉素治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，必須使用小劑量紅霉素治療。

早產(chǎn)兒由于絕大部分出生后需要在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行護(hù)理，因此不能母乳喂養(yǎng)，而人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒消化道中大腸埃希菌占優(yōu)勢，由于早產(chǎn)兒腸道菌群的完善比足月兒延遲，到達(dá)優(yōu)勢化的時間也要晚，如果采用抗生素治療，會進(jìn)一步延遲胃腸道正常菌群建立時間，導(dǎo)致胃腸內(nèi)潛在致病菌過度繁殖，致使胃腸道菌群失調(diào)，引起胃腸道感染，胃腸道消化吸收功能受到影響。目前應(yīng)用于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的微生態(tài)制劑主要有雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片［12-13］、枯草桿菌二聯(lián)活菌［14-16］等，由于枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒不僅含有枯草桿菌、屎腸球菌，還同時含有多種維生素，早產(chǎn)兒服用后直接可使腸道內(nèi)生理菌群得以補(bǔ)充，對早產(chǎn)兒腸道正常菌群的完善和優(yōu)勢化非常有利，該品種作為有效的微生態(tài)制劑在治療早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受中應(yīng)用多年，療效顯著?？莶輻U菌二聯(lián)活菌顆粒有增強(qiáng)腸道屏障保護(hù)及降低其通透性的功能，還有抑制腸黏膜炎癥反應(yīng)、維護(hù)腸黏膜屏障的完整性和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的作用，枯草桿菌二聯(lián)活菌顆?？寡趸饔媚軌蚪档脱踝杂苫鶎δc道黏膜的損傷，使細(xì)菌易位減少。

以往研究中往往只關(guān)注單純使用小劑量紅霉素或者微生態(tài)制劑治療早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受問題，雖然也取得較為滿意的結(jié)果，但將兩者聯(lián)合應(yīng)用并分別與僅作對癥支持治療的對照組比較的研究較少。本研究結(jié)果顯示，小劑量紅霉素、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒聯(lián)合用藥治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受效果最好，明顯優(yōu)于單純使用一種藥物。需要注意的是，微生物制劑與抗生素藥物不能同時服用，要間隔2h以上，聯(lián)合用藥時要堅(jiān)持這個原則，方能達(dá)到最佳療效。小劑量紅霉素與枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可以有效地使胃腸蠕動增強(qiáng)，改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀。本研究表明科學(xué)有效的給藥途徑，減少了患兒痛苦，縮短了靜脈營養(yǎng)時間，使患兒營養(yǎng)情況得到改善，效果顯著，因其劑量小，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

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