王明祥，劉麗霞，孫軼飛，陳 穩(wěn)，馬菊英

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院肛腸外科，河北 石家莊050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊050011；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊050011）

藏毛竇（pilonidal sinus）是臨床少見的皮膚上含有毛發(fā)的竇道或囊腫，常見于臀間裂骶尾骨背側(cè)的軟組織內(nèi)，是一種慢性感染性疾病，多見于肥胖、臀溝深、多毛青年男性，內(nèi)藏毛發(fā)為其特征。骶尾部藏毛竇靜止期可僅表現(xiàn)為骶尾部疼痛不適，亦可呈骶尾部急性膿腫表現(xiàn)，局部紅腫、疼痛，破潰后形成慢性竇道或囊腫，或可暫時愈合，多再次或反復(fù)發(fā)作。藏毛竇在我國發(fā)病率較歐美國家低，在美國發(fā)病率約為26／10萬，但我國人口基數(shù)大，有相當(dāng)大的藏毛竇患者數(shù)量。近年來我國發(fā)病率呈上升趨勢［1］。藏毛竇切除后形成較大創(chuàng)面，切口張力大，難于直接縫合，基于此現(xiàn)在有多種治療藏毛竇的手術(shù)方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥亦不少見，相關(guān)治療可致患者長期脫離工作或?qū)W習(xí)，如何處理切除后創(chuàng)面始終是一個爭議的話題［2-3］。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）于20世紀(jì)80年代末開始用于慢性復(fù)雜性創(chuàng)面的治療，因其加速創(chuàng)面愈合過程的顯著療效已在外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［4］?，F(xiàn)報道我院肛腸外科實施藏毛竇切除術(shù)聯(lián)合創(chuàng)面VSD治療骶尾部藏毛竇患者21例，旨在探索一種新的處理藏毛竇切除后創(chuàng)面的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2014年6月我院肛腸外科實施藏毛竇切除術(shù)聯(lián)合創(chuàng)面VSD治療的骶尾部藏毛竇患者21例，其中男性19例，女性2例，年齡17～31歲，平均（25.0±5.8）歲；病程1個月～6年，平均（3.2±2.4）年。5例表現(xiàn)為骶尾部膿腫、疼痛等感染癥狀，余患者表現(xiàn)為骶尾部竇道，竇口位于后正中處，13例有1個外口，3例有2個外口。21例中9例可見縱向排列、直徑1～3mm中線小凹。首次手術(shù)15例，術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)6例。切除病灶內(nèi)含毛發(fā)6例。藏毛竇切除后創(chuàng)面平均面積（16.9±2.6）cm2。術(shù)后病理證實為異物性肉芽腫。

1.2 手術(shù)方法 采用折刀臥位，手術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下進(jìn)行。5例骶尾部紅腫藏毛竇患者于紅腫區(qū)域中心部位取長約1.0cm小切口，減壓后自切口注入亞甲藍(lán)染色，余患者亞甲藍(lán)沿竇道內(nèi)注入染色，在探針引導(dǎo)下作梭形切口，沿藍(lán)染竇道或囊壁完整切除病灶，包括臀裂中線小凹（圖1），創(chuàng)面電凝止血，3%過氧化氫、0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗。將內(nèi)置有多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管的生物敷料根據(jù)創(chuàng)腔大小修剪后填塞創(chuàng)腔，再將含多側(cè)孔引流管的生物敷料貼覆創(chuàng)面，使敷料與創(chuàng)面完全接觸。處理后敷料與切口邊緣間斷縫合固定，用生物半透性貼膜封閉整個創(chuàng)面（圖2），引流管連接醫(yī)院中心負(fù)壓終端，調(diào)整壓力在-125～-400mmHg持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者取側(cè)臥或俯臥位，以免壓迫引流管致負(fù)壓吸引失效。廣譜抗生素靜脈滴注3～5d。7d后去除VSD材料，創(chuàng)面清創(chuàng)后再次行VSD。7d后去除VSD材料觀察創(chuàng)面情況，肉芽生長良好、切口張力小的創(chuàng)面行二期縫合；不能二期縫合的創(chuàng)面常規(guī)換藥至創(chuàng)面再上皮化愈合（圖3）。

圖1 藏毛竇切除后創(chuàng)面Figure 1 Pilonidal sinus wound after resection

圖2 VSD應(yīng)用于創(chuàng)面Figure 2 VSD applied to the wound

圖3 創(chuàng)面再上皮化愈合Figure 3 Re-epithelialization healing of the wound

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后通過門診復(fù)查和電話調(diào)查的方法隨訪，術(shù)后隨訪時間為6～23個月，平均時間（11.2±2.4）個月。

2 結(jié) 果

21例患者平均手術(shù)時間（34.0±5.4）min，平均住院時間（20.8±2.4）d，平均創(chuàng)面愈合時間（31.0±7.3）d。所有患者均行2次VSD，14例VSD后創(chuàng)面二期縫合愈合，無切口裂開、積液，7例VSD后創(chuàng)面開放常規(guī)換藥至再上皮化愈合。1例VSD期間出現(xiàn)創(chuàng)面出血并發(fā)癥。1例創(chuàng)面愈合后形成較大瘢痕并伴有針刺樣疼痛，3例創(chuàng)面出現(xiàn)反復(fù)脫屑，3～6個月后癥狀逐漸消失。全部患者隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)。

3 討 論

藏毛竇的病因現(xiàn)在仍有爭論。一種理論認(rèn)為藏毛竇是先天性胚胎期骶管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形所致。另一種理論認(rèn)為藏毛竇是后天獲得性疾病，主要發(fā)病因素為來源于皮膚隱窩或毛囊的中線小凹［5］，中線皮膚牽拉、皮脂腺或汗腺活動導(dǎo)致小凹擴(kuò)張并向深部組織進(jìn)展，感染后可形成膿腫，膿腫穿透皮膚形成竇道，膿腫上皮化后形成囊腫；Karydakis［6］認(rèn)為毛發(fā)侵入、臀溝負(fù)壓、局部皮膚損傷是藏毛竇形成的3個要素，毛發(fā)侵入是該病的主要因素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)有高達(dá)50%的藏毛竇患者膿腫或竇道內(nèi)沒有毛發(fā)，考慮毛發(fā)侵入為該病的次要因素［7］。本組21例患者中只有6例病灶中含有毛發(fā)。目前廣泛認(rèn)為藏毛竇是一種后天獲得性疾病。

骶尾部藏毛竇的診斷并不困難，關(guān)鍵在于詳細(xì)詢問病史和全面的體格檢查，其通常表現(xiàn)為骶尾部反復(fù)感染及竇道形成。對于不能明確診斷的病例，建議行骶尾部彩色多普勒超聲或MRI檢查。超聲聲像圖多表現(xiàn)為骶尾部皮下軟組織內(nèi)橢圓形或不規(guī)則形不均質(zhì)低回聲，彩色多譜勒血流圖示低回聲內(nèi)部及周邊可見血流信號，竇道形成為條狀“管道樣”低回聲，管壁呈蟲蝕樣改變，線狀毛發(fā)樣強(qiáng)回聲為其特征性表現(xiàn)［8］。MRI可矢狀位、冠狀位、軸位等多方位多參數(shù)成像，軟組織分辨率高，可顯示藏毛竇的深度、范圍及鄰近椎管內(nèi)情況，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，典型MRI表現(xiàn)為邊界清楚的囊狀長T1長T2信號，T2WI／TSE／SPIR序列顯示病變更清楚，呈高信號［9］。本病應(yīng)與肛周膿腫、肛瘺、骶尾部皮樣囊腫、骶尾部畸胎瘤、骶尾部結(jié)核性肉芽腫相鑒別。

目前認(rèn)為手術(shù)是骶尾部藏毛竇的有效治療手段?，F(xiàn)在手術(shù)方式較多，各有其利弊，切口張力是藏毛竇術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的最重要因素，手術(shù)后創(chuàng)面的愈合問題始終是手術(shù)治療藏毛竇的最重要的問題。在手術(shù)治療方式的選擇上在外科醫(yī)生間并未達(dá)成共識。

藏毛竇的手術(shù)方式大致分為4種。①單純藏毛竇切除術(shù)。適用于竇道復(fù)雜、感染、病灶較寬、切口張力大及復(fù)發(fā)病例。優(yōu)點是手術(shù)時間短、手術(shù)難度低、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低，缺點是術(shù)后愈合時間長，愈合后可能產(chǎn)生較大瘢痕。詹學(xué)斌等［10］報道12例單純切除術(shù)術(shù)后創(chuàng)面愈合時間（70.1±11.6）d，7例出現(xiàn)針刺樣疼痛等愈合后不適，2例出現(xiàn)瘢痕處反復(fù)脫皮，無復(fù)發(fā)病例。貢鈺霞等［11］報道單純切除術(shù)術(shù)后創(chuàng)面平均愈合時間分別為（64.75±6.50）d，無切口并發(fā)癥。Evers等［12］報道，498例中行單純藏毛竇切除術(shù)298例，藏毛竇切除一期縫合術(shù)200例，術(shù)后隨訪時間為8.5～25.4年，平均（13.5±3.7）年，開放愈合的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為16.8%，顯著低于一期縫合的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率31.0%（P＜0.01）。②藏毛竇切除一期縫合術(shù)。適用于病變范圍小、單一竇道、無感染、切口張力小的病例。優(yōu)點是創(chuàng)面愈合時間較短，局部瘢痕少。缺點是切口裂開、切口積液、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高。王軍等［13］應(yīng)用此術(shù)式治療38例，15例出現(xiàn)切口局部裂開或感染，愈合時間14～42d，平均26d；③袋形縫合術(shù)。適用于竇道分支多，切除范圍廣泛，縫合張力高的患者。取梭形切口，將竇腔內(nèi)感染組織、異物清除后將皮膚全層與下方上皮化瘺管縫合，切口形似袋狀，創(chuàng)面需肉芽填充愈合。這是介于完全開放創(chuàng)面和完全閉合創(chuàng)面之間的折中辦法。優(yōu)點是手術(shù)切口較小、操作簡單，缺點是有病變組織殘留、術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能。此術(shù)式現(xiàn)在較少應(yīng)用。④藏毛竇切除皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣修復(fù)術(shù)旨在減少切口張力，封閉創(chuàng)面，縮短愈合時間，使臀溝變平，降低復(fù)發(fā)率。Karydakis皮瓣使縫合切口遠(yuǎn)離臀中線，減少毛發(fā)刺入皮膚的概率，減少復(fù)發(fā)，但術(shù)后切口感染率較高［14］。V-Y皮瓣適用于病灶較小患者，“Z”形皮瓣適用病灶較大患者，Limberg皮瓣及改良Limberg皮瓣（Dufourmentel皮瓣）適用于病灶大及術(shù)后復(fù)發(fā)患者［15］。皮瓣修復(fù)術(shù)相對來說手術(shù)操作復(fù)雜，對手術(shù)技巧要求高，住院時間長，術(shù)后常伴有切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，可能導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。

VSD通過下列機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面愈合［16］：①負(fù)壓通過生物敷料對組織產(chǎn)生的牽張應(yīng)力促進(jìn)了細(xì)胞生殖和血管生長，改善組織微循環(huán)；②生物半透性貼膜限制了微生物、水分從創(chuàng)面滲透，穩(wěn)定創(chuàng)面內(nèi)環(huán)境；③負(fù)壓傳導(dǎo)引起創(chuàng)面縮??；④負(fù)壓所產(chǎn)生的允吸作用抽走細(xì)胞外液、引流滲出液，減輕組織水腫；⑤促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長。單純藏毛竇切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，其缺點是創(chuàng)面愈合時間長，而VSD能顯著加速創(chuàng)面愈合，且其應(yīng)用不受感染或非感染創(chuàng)面的限制。創(chuàng)面行VSD后據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況可常規(guī)換藥至上皮化愈合，或進(jìn)一步行二期縫合、植皮甚或輔助皮瓣修復(fù)［17］。本研究患者藏毛竇切除后創(chuàng)面平均面積（16.9±2.6）cm2，創(chuàng)面大，切口張力高，難于直接縫合，應(yīng)用VSD后創(chuàng)面愈合時間平均（31.0±7.3）d，可使患者早日恢復(fù)工作，具有較好的經(jīng)濟(jì)和社會效益。VSD應(yīng)用亦有其不足，術(shù)后患者活動受到限制，VSD材料價格較高，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，其遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于藏毛竇的手術(shù)治療，并非是尋找一種“標(biāo)準(zhǔn)”的手術(shù)方式，其治療的根本是病灶的完整切除、盡小的組織損傷、盡早的創(chuàng)面愈合，應(yīng)根據(jù)每一個患者的病灶位置、范圍、切口張力的不同選擇適宜的手術(shù)方式，做到個體化治療。對于創(chuàng)面大、切口張力高和術(shù)后復(fù)發(fā)的藏毛竇患者，病灶切除后創(chuàng)面應(yīng)用VSD可作為一種選擇。

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