魏鶴新，曹來震

（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 廊坊065700）

脊髓型頸椎病是一種常見的老年退變性疾病，同時(shí)遺傳、環(huán)境、職業(yè)因素也在脊髓型頸椎病的形成中扮演了重要的角色［1］。其中很大一部分患者伴有頸椎管狹窄［2］。頸椎后路手術(shù)是一種有效的治療方法［3］，頸椎后路手術(shù)雖然是一種間接減壓方法，但是可以充分?jǐn)U大頸椎管，所以頸椎后路手術(shù)存在開門再閉、頸椎軸性癥狀、C5神經(jīng)癱甚至神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥［4-5］。頸后路棘突縱割式椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)，在解剖上可以有效預(yù)防開門再閉，避免頸髓過度后移，不改變正常的頸部肌肉的走向。該種手術(shù)方式在處理脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄時(shí)取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年11月—2011年11月在我院就診的行頸后路棘突縱割式椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)的脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄患者86例，男性37例，女性49例，年齡47～72歲，平均（54.3±6.6）歲。除外骨折、神經(jīng)系統(tǒng)其他疾?。ㄈ缒X血栓后遺癥、腦梗死）等。86例患者獲得至少8個(gè)月的隨訪。

1.2 臨床表現(xiàn) 86例脊髓型頸椎病患者中存在3個(gè)脊髓連續(xù)節(jié)段受壓26例，存在3個(gè)節(jié)段跳躍性受壓22例，存在4個(gè)連續(xù)節(jié)段受壓12例，存在4個(gè)節(jié)段跳躍性受壓22例，存在5個(gè)連續(xù)節(jié)段受壓4例；Babinski征陽性24例，存在皮膚感覺減退58例，存在肌張力增高73例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均常規(guī)行頸椎正側(cè)位X線、頸椎過伸過屈位X線、頸椎MRI檢查。在頸椎側(cè)位X線片上測量椎管-椎體矢狀徑比值。椎體矢狀徑：椎體前后緣中點(diǎn)間的距離；椎管矢狀徑：椎體后緣中點(diǎn)到棘突與終板結(jié)合部皮質(zhì)的最短距離。

術(shù)前、術(shù)后分別在頸椎CT上測量C2～C3至C6～C7椎間盤節(jié)段椎管橫截面積。所有患者均查頸椎MRI。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，患者俯臥位，顱骨架固定，保持頸椎屈曲30°，頸正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，沿項(xiàng)韌帶暴露至棘突后緣，剝離雙側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露出C2～C7棘突，分別從C6／7和 C3／4間隙去除C3和 C7的棘突，高速磨鉆磨薄椎板，去除C3、C7椎板，從C6椎板下穿入硬膜外導(dǎo)管至C4椎板上緣穿出，通過導(dǎo)管穿入線鋸，縱行劈開C4～C6棘突；用高速磨鉆在C4～C6兩側(cè)椎板根部、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣做側(cè)溝；自棘突中間部位劈開棘突，擴(kuò)大椎管，可見到硬膜囊后移，膨脹良好，在劈開的棘突打孔于各劈開棘突間植入珊瑚人工骨，10號(hào)絲線固定于棘突；交叉縫合兩側(cè)頸半棘肌，逐層關(guān)閉切口。無菌輔料包扎，術(shù)后3d可讓患者佩戴頸托下地，佩帶頸托3周。

1.5 隨訪 患者術(shù)后隨訪8個(gè)月～3年，平均20.8個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分并計(jì)算改善率，改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）／（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。療效判定依術(shù)后改善率分為4級(jí)，優(yōu)為≥75%，良為50%～74%，中為25%～49%，差為≤24%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 按照療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)12例，良36例，可25例，差13例。術(shù)后患者JOA評(píng)分和頸椎橫截面面積均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

術(shù)后患者末次隨訪時(shí)行MRI均見脊髓向后移位，硬膜囊膨脹復(fù)張，壓跡消失。

表1 86例患者術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分和頸椎橫截面面積比較（n=86，±s）

表1 86例患者術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分和頸椎橫截面面積比較（n=86，±s）

?

2.2 并發(fā)癥 出現(xiàn)軸性疼痛9例，術(shù)后3個(gè)月疼痛明顯減輕或消失。出現(xiàn)三角肌麻痹12例，術(shù)后3個(gè)月時(shí)6例患者恢復(fù)正常的上肢上舉功能。C5神經(jīng)癱2例，術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)。硬膜外血腫2例，及時(shí)清除血腫后未留下明顯后遺癥。術(shù)后切口感染6例，經(jīng)過清創(chuàng)后愈合，術(shù)后分析可能與過度使用電刀有關(guān)。

3 討 論

脊髓型頸椎病是一種常見病，尤其是在亞洲，很多患者存在骨性椎管狹窄，導(dǎo)致頸段脊髓緩沖空間減小，形成廣泛性的脊髓限制，同時(shí)頸椎間盤突出、椎體后緣骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫頸神經(jīng)的前根，黃韌帶肥厚壓迫脊神經(jīng)的后根［6］，這些共同構(gòu)成了脊髓型頸椎病的病理基礎(chǔ)。據(jù)報(bào)道在脊髓型頸椎病患者中，脊髓在椎管中所占的體積與臨床癥狀之間有明顯的相關(guān)性［7］。通過長時(shí)間的臨床實(shí)踐，我們也體會(huì)到存在這種現(xiàn)象，所以會(huì)側(cè)重于選擇頸椎后路，在解除頸椎局限性壓迫的同時(shí)，兼顧頸椎骨性椎管的擴(kuò)大。目前常見的頸椎后路手術(shù)方式有頸椎后路雙開門手術(shù)和頸椎后路單開門手術(shù)2種。頸椎單開門手術(shù)比較常見的是將棘上韌帶固定在關(guān)節(jié)囊上，但是開門再閉率比較高，同時(shí)破壞頸椎后路穩(wěn)定解剖，容易出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)，導(dǎo)致頸部疼痛。棘突縱割式椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)屬于頸椎后路雙開門手術(shù)的一種方法，在頸椎棘突正中劈開，在棘突間植入自體髂骨，從而擴(kuò)大骨性椎管；但是這種手術(shù)并沒有得到廣泛的應(yīng)用，因?yàn)樗△墓橇勘容^大，很多患者不能接受。故對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，用羥基磷灰石替代自體髂骨，我們認(rèn)為該種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)有：①進(jìn)行后路雙開門可以充分地減壓，同時(shí)又能限制脊髓過度后移，出現(xiàn)頸神經(jīng)牽拉；②保留了頸椎后方的棘突、椎板等結(jié)構(gòu)，同時(shí)于棘突間植入珊瑚人工骨，增強(qiáng)了頸椎后方的穩(wěn)定性，有效預(yù)防開門再閉現(xiàn)象；③保留的頸椎各個(gè)運(yùn)動(dòng)單元的獨(dú)立性，有效地預(yù)防了頸椎軸性癥狀的出現(xiàn)。

大部分脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄患者訴存在很長時(shí)間的頸部疼痛和雙手麻木的病史，其中35%患者存在脊髓高信號(hào)，預(yù)示預(yù)后不良［1］。我們認(rèn)為頸椎管狹窄可能會(huì)引起頸椎的早期退變，導(dǎo)致頸部脊髓或者神經(jīng)管受壓。Morishita等［8］通過研究發(fā)現(xiàn)，頸椎管狹窄會(huì)引起頸椎間盤退變加重。局限性前路減壓雖然可以解決壓迫問題，但是持續(xù)存在的頸椎管狹窄，還會(huì)進(jìn)一步加重頸椎其他節(jié)段的退變，影響頸部脊髓和神經(jīng)功能，故在為該類患者選擇手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)注意在直接減壓的同時(shí)，還應(yīng)注意擴(kuò)大椎管。

C5神經(jīng)癱也是頸椎后路手術(shù)常見的并發(fā)癥，有研究證實(shí)脊髓型頸椎病患者C5神經(jīng)根孔不存在明顯狹窄［9］，我們認(rèn)為引起C5神經(jīng)癱的主要原因是頸椎后路手術(shù)脊髓漂移導(dǎo)致神經(jīng)根牽拉，C5神經(jīng)根位于頸椎前弓的頂點(diǎn)，同時(shí)頸椎神經(jīng)根受壓是頸部神經(jīng)根最短的一支，最容易受到牽拉。有學(xué)者在預(yù)防C5神經(jīng)癱的方面做了很多的努力，其中就有嘗試C4～C5神經(jīng)根孔擴(kuò)大有效預(yù)防C5神經(jīng)癱［10］。Tsuzuki等［11］報(bào)道為了減少在椎管擴(kuò)大成形術(shù)后C5神經(jīng)癱的出現(xiàn)，行硬脊膜縱形切開，其原理在于減小弓弦的張力，避免使C5神經(jīng)根處于緊張狀態(tài)，取得了良好的效果，將C4神經(jīng)癱的發(fā)生率由10.3%降為0%。Uematsu等［12］分析發(fā)現(xiàn)頸椎神經(jīng)功能障礙患者常見的原因有：①術(shù)后椎板掀開角度≥60°；②開槽靠近椎板側(cè)，主要發(fā)生在鉸鏈側(cè)，推測可能是由于頸椎后路術(shù)后脊髓后位移較大，神經(jīng)根被栓系牽拉，出現(xiàn)頸神經(jīng)根麻痹。本研究86例患者C5神經(jīng)癱患者中僅出現(xiàn)了2例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率10.3%［13］。棘突縱割式椎管擴(kuò)大人工骨橋成形手術(shù)在預(yù)防C5神經(jīng)癱的主要優(yōu)點(diǎn)在于：①頸椎雙開門兩側(cè)都是鉸鏈，避免了單側(cè)脊髓失去椎板的限制，過度后移；②椎棘突間植入的梯形骨塊限制了椎板的開門角度，即使在開槽靠近椎板時(shí)，也會(huì)由于梯形骨塊固有的角度，導(dǎo)致劈開的棘突彎曲不會(huì)出現(xiàn)椎板開門角度過大，保證脊髓膨脹空間，限制脊髓的過度后移，即使在頸椎前凸角度較大時(shí)，脊髓的漂移距離也受到椎板的約束。

頸椎軸性癥狀是指頸椎術(shù)后頸部的僵硬、疼痛、活動(dòng)受限，常見于頸椎后路手術(shù)，在出現(xiàn)頸部疼痛的同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)頸椎前凸變小，頸椎活動(dòng)度變小等。關(guān)于其出現(xiàn)的原因，總結(jié)有以下幾點(diǎn)：①頸椎不穩(wěn)定，刺激脊神經(jīng)的后支；②頸椎后肌肉韌帶復(fù)合體的正常結(jié)構(gòu)的破壞；③頸椎活動(dòng)受限。Hosono等［14］在行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)時(shí)保留了C7棘突和斜方肌、菱形肌在C7棘突上的支點(diǎn)，術(shù)后取得了很好的臨床效果，同時(shí)頸椎軸性癥狀的發(fā)生率也降低了。說明在保留C7肌肉韌帶復(fù)合體的同時(shí)也證明了C3～C6開門的可行性。頸椎后路棘突縱割式椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)保留的頸椎獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)單元，可以有效改善頸椎軸性癥狀［15］。頸椎術(shù)后軸性癥狀是因?yàn)轭i椎肌肉的痙攣、頸椎活動(dòng)受限［16］，頸部維持正常的生理曲度，除了頸椎和頸椎間盤的支撐作用，最重要的還是頸部肌肉的作用，頸后部肌肉特別發(fā)達(dá)，同時(shí)還有脊柱全長中最堅(jiān)強(qiáng)的項(xiàng)韌帶。頸部肌肉在維持頸椎正常的平衡狀態(tài)方面有特別重要的作用［17］。頸椎術(shù)后如果改變了頸椎的穩(wěn)態(tài)，如頸椎的肌肉復(fù)合體結(jié)構(gòu)和頸椎骨性結(jié)構(gòu)的平衡受到破壞，就會(huì)出現(xiàn)頸椎的軸性癥狀。頸椎棘突縱割式椎管擴(kuò)大人工骨橋成形在術(shù)中劈開棘突，完成頸椎管的擴(kuò)大，同時(shí)棘突間放置人工骨塊，盡可能保留脊柱獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)單元的穩(wěn)定性，有效降低了頸椎軸性癥狀的發(fā)生率。

［1］ Lebl DR，Hughes A，Cammisa FP Jr，et al.Cervical spondylotic myelopathy：pathophysiology，clinical presentation，and treatment［J］.HSS J，2011，7（2）：170-178.

［2］ 丁文元，曹來震，申勇，等.先天性頸椎管狹窄與脊髓型頸椎病影像學(xué)表現(xiàn)以及預(yù)后的關(guān)系［J］.中華骨科雜志，2011，31（4）：303-307.

［3］ Visocchi M，Della Pepa GM，Roselli R，et al.Laminoplasty and laminectomy in cervical stenotic myelopathy：allies not enemies［J］.J Neurosurg Sci，2014，58（2Suppl 1）：101-105.

［4］ Li XK，liu X，Che L，et al.Cervical open-door laminoplasty technique with simple sutures and bone grafts：a single institutional study with 30consecutive cases［J］.J Orthop Surg Res，2015，10（1）：14.

［5］ Kawaguchi Y，Nakano M，Yasuda T，et al.Anterior decompressive surgery after cervical laminoplasty in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine J，2014，14（6）：955-963.

［6］ 安育松，范東.頸椎病X線平片與CT診斷中的一些體會(huì)［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，18（6）：360-361.

［7］ Takahashi K，Ozawa H，Sakamoto N，et al.Influence of intramedullary stress on cervical spondylotic myelopathy［J］.Spinal Cord，2013，51（10）：761-764.

［8］ Morishita Y，Naito M，Hymanson H，et al.The relationship between the cervical spinal canal diameter and the pathologcal changes in the cervical spine［J］.Eur Spine J，2009，18（6）：877-883.

［9］ Hegazy RM，Abdelrahman AY，Azab WA，et al.Computed tomographic evaluation of C5root exit foramen in patients with cervical spondylotic myelopathy［J］.Surg Neurol Int，2014，5（Suppl 3）：S59-61.

［10］ Ohashi M，Yamazaki A，Watanabe K，et al.Two-year clinical and radiological outcomes of open-door cervical laminoplasty with prophylactic bilateral C4-C5foraminotomy in a prospective study［J］.Spine（Phila Pa 1976），2014，39（9）：721-727.

［11］ Tsuzuki N，Abe R，Saiki K，et al.Extradural tethering effect as one mechanism of radiculopathy complicating posterior decompression of the cervical spinal cord［J］.Spine（Phila Pa 1976），1996，21（2）：203-211.

［12］ Uematsu Y，Tokuhashi Y，Matsuzaki H.Radiculopathy after laminoplasty of the cervical spine［J］.Spine（Phila Pa 1976），1998，23（19）：2057-2062.

［13］ Takeuchi K，Yokoyama T，Aburakawa S，et al.Axial symptoms after cervical laminoplasty with C3laminectomy compared with conventional C3-C7laminoplasty：a modified laminoplasty preserving the semispinalis cervicis inserted into axis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（22）：2544-2549.

［14］ Hosono N，Sakaura H，Mukai Y，et al.C3-6laminoplasty takes over C3-7laminoplasty with significantly lower incidence of axial neck pain［J］.Eur Spine J，2006，15（9）：1375-1379.

［15］ Manzano GR，Casella G，Wang MY，et al.A prospective，randomized trial comparing expansile cervical laminoplasty and cervical laminectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy［J］.Neurosurgery，2012，70（2）：264-277.

［16］ Machino M，Yukawa Y，Hida T，et al.Cervical alignment and range of motion after laminoplasty：radiographical data from more than 500cases with cervical spondylotic myelopathy and a review of the literature［J］.Spine（Phila Pa 1976），2012，37（20）：E1243-1250.

［17］ Abdullah KG，Yamashita T，Steinmetz MP，et al.Open-door cervical laminoplasty with preservation of posterior structures［J］.Global Spine J，2012，2（1）：15-20.