屈冬梅，汪青梅，趙海軍，吳志華，尹麗娜，葉學(xué)奎

（1.河北省蔚縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 蔚縣075000；2.河北省蔚縣縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 蔚縣075000；3.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科，河北 石家莊050011；4.河北省張家口市肺科醫(yī)院呼吸科，河北 張家口075000）

產(chǎn)褥感染性休克是婦產(chǎn)科危重病，如果搶救不及時(shí)，可造成患者死亡。由于當(dāng)前抗生素的廣泛應(yīng)用，使產(chǎn)褥感染的病原微生物更加復(fù)雜化，臨床上發(fā)現(xiàn)有越來越多的冷休克患者［1］。在多年的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)從患者發(fā)生休克的第1天起，其D-二聚體指標(biāo)迅速升高，提示患者多器官出現(xiàn)了彌散性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）的前期表現(xiàn)［2］。如果能扭轉(zhuǎn)DIC發(fā)生的環(huán)節(jié)，則搶救成功的概率會(huì)大大提高。山莨菪堿（654-2）和丹參注射液都是常用的搶救感染性冷休克的藥物［3］，本研究對(duì)產(chǎn)褥感染性休克患者給予2種不同藥物治療，觀察其對(duì)D-二聚體指標(biāo)的影響，探討2種藥物的臨床治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月—2014年6月在河北省蔚縣中醫(yī)院搶救的產(chǎn)褥感染性休克患者18例。將搶救過程中應(yīng)用654-2的患者設(shè)為研究組（8例），年齡26～41歲，平均（34.22±6.05）歲；第一胎6例，第二胎2例；順產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)3例；無大出血、難產(chǎn)、早產(chǎn)病例，無并發(fā)糖尿病等疾病患者。將搶救過程中使用丹參注射液的患者設(shè)為對(duì)照組（10例），年齡27～40歲，平均（33.96±5.69）歲；第一胎8例，第二胎2例；順產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)3例；無大出血、難產(chǎn)、早產(chǎn)病例，無并發(fā)糖尿病等疾病患者。2組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 18例患者符合感染性冷休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：四肢發(fā)涼，甲床發(fā)紺，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，并逐漸出現(xiàn)尿量減少等有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)。

1.3 治療方法 ①基礎(chǔ)治療：抗感染、抗休克，保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能，維持營養(yǎng)、水和電解質(zhì)平衡，給予會(huì)陰護(hù)理、子宮按摩，低流量吸氧，多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)，記錄24h出入量等。②對(duì)照組治療：丹參注射液（江蘇神龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z32020162）30mL加入5%葡萄糖250mL靜脈滴注；用藥指征為血壓＜90／60mmHg，檢測D-二聚體＞1 500μg／L，連續(xù)用藥7d。③研究組治療：給予654-2（即鹽酸消旋山莨菪堿注射液，天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020889）10mg入壺，間隔1h1次，當(dāng)出現(xiàn)四肢溫暖、尿量增多時(shí)，改為10mg每8h1次入壺；用藥指征為血壓＜90／60 mmHg，檢測 D-二聚體＞1 500μg／L；停藥指征為血壓回升，面部潮紅，有阿托品化的表現(xiàn)。

1.4 D-二聚體指標(biāo)檢測 分別于確診休克后1、2、3、4、5、6d空腹采集外周靜脈血，離心15min后儲(chǔ)存于-80℃冰箱中。應(yīng)用全自動(dòng)乳膠微粒增強(qiáng)免疫比濁分析方法測定血漿D-二聚體水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間、不同時(shí)點(diǎn)、組間·不同時(shí)點(diǎn)交互作用比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組和對(duì)照組D-二聚體指標(biāo)從第1天到第6天呈逐漸降低趨勢(shì)，但研究組降低的更多，2組在組間、不同時(shí)點(diǎn)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），只在組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 研究組和對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)D-二聚體指標(biāo)變化比較（±s，ng／mL）

表1 研究組和對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)D-二聚體指標(biāo)變化比較（±s，ng／mL）

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3 討 論

產(chǎn)褥感染系指分娩及產(chǎn)褥期，生殖道受病原體感染，引起局部或全身的炎癥變化［5］。表現(xiàn)為產(chǎn)后發(fā)熱、宮體壓痛、切口感染、惡露培養(yǎng)有病原菌繁殖等［6］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，產(chǎn)褥感染的病例逐漸減少，但是，由于抗生素的應(yīng)用增多，在基層醫(yī)院遇到的產(chǎn)褥感染性休克越來越復(fù)雜化［7］。耐藥菌的大量增加，革蘭陰性桿菌種類增多，經(jīng)常出現(xiàn)以冷休克表現(xiàn)為主的產(chǎn)褥感染性休克。產(chǎn)褥感染一旦發(fā)生，抗生素治療難以奏效，往往迅速向DIC發(fā)展，成為難治性休克［8］。產(chǎn)褥期感染性冷休克可以表現(xiàn)為全身小血管的痙攣，休克進(jìn)展可出現(xiàn)代謝性酸中毒，微循環(huán)障礙，器官功能障礙。休克的原因常常是由于子宮剝離面積大，血液循環(huán)豐富，細(xì)菌感染后很快會(huì)發(fā)展到膿毒血癥［9］。休克導(dǎo)致的血容量不足，很容易激活內(nèi)源性抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，并且休克程度越重，休克后機(jī)體凝血和纖溶反應(yīng)越劇烈，血漿D-二聚體指標(biāo)也越高。

感染性休克發(fā)生時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，血液內(nèi)存在導(dǎo)致微循環(huán)障礙的自由基，引起血液黏度增加，形成血液高黏狀態(tài)和高凝狀態(tài)，隨著持續(xù)的毛細(xì)血管灌注不良，大量炎性因子激活血小板或凝血因子，引起凝血的瀑布反應(yīng)，促進(jìn)凝血，后期又由于凝血因子大量消耗導(dǎo)致凝血功能發(fā)生障礙和組織器官缺血。此外，產(chǎn)褥期內(nèi)產(chǎn)婦抵抗力低下，胎膜早破、會(huì)陰撕裂等促發(fā)了血液內(nèi)高凝因子增多，因而血漿D-二聚體指標(biāo)會(huì)迅速、持續(xù)升高。以往針對(duì)產(chǎn)褥感染性冷休克的高凝狀態(tài)，常常給予丹參注射液，作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥，丹參可以抑制血小板聚集，清除體內(nèi)自由基，調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善心肌組織供血、供氧，臨床應(yīng)用多年來，對(duì)搶救產(chǎn)褥感染性冷休克起到了積極作用。

654-2在治療冷休克時(shí)，不僅能明顯緩解微血管痙攣，真正疏通微循環(huán)系統(tǒng)，改善血容量分布［10］；而且促進(jìn)腸系膜血管舒張，增加機(jī)體抵抗力。隨著微循環(huán)的擴(kuò)張，血液高凝因素被解除，休克被控制，血液D-二聚體指標(biāo)就會(huì)下降。在休克進(jìn)展期，可以大劑量應(yīng)用654-2，因?yàn)榇髣┝?54-2幾乎完全阻斷迷走神經(jīng)，使心率呈交感神經(jīng)優(yōu)勢(shì)心率，且因微循環(huán)改善，血壓回升，對(duì)心肌細(xì)胞有保護(hù)作用。脈搏變?yōu)橛辛Γ}率也逐漸下降恢復(fù)至正常［11］。所以，大劑量654-2的應(yīng)用對(duì)提高感染性休克的搶救成功率、阻止休克的進(jìn)一步惡化和保護(hù)腎功能等均有較好的作用。

產(chǎn)后發(fā)生感染常常難以控制，且隨著抗生素的廣泛使用，病原微生物變異增加，一些革蘭陰性細(xì)菌感染非常普遍，這類微生物感染很快會(huì)引發(fā)全身微循環(huán)障礙，不僅出現(xiàn)四肢冰涼、末梢血管痙攣，而且影響腸道血液灌輸，甚至破壞腸黏膜屏障，引發(fā)更加嚴(yán)重的膿毒血癥。654-2在休克早期應(yīng)用，完全可以阻斷休克的鏈條，使剛剛激活的凝血系統(tǒng)被疏通，血容量有效改善，D-二聚體指標(biāo)下降，感染性休克得到糾正。因此，及時(shí)正確使用654-2，對(duì)成功搶救產(chǎn)褥感染性休克非常關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，654-2在搶救產(chǎn)褥感染性冷休克時(shí)，效果優(yōu)于丹參注射液，并通過血漿D-二聚體指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化作出了科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)。654-2能更好地改善血漿D-二聚體指標(biāo)，是基于能夠降低休克發(fā)生的病理生理過程中炎性因子的水平［12］。以往一直對(duì)654-2能夠治療休克存在片面認(rèn)識(shí)，以為654-2抗休克的機(jī)制局限于擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)以及細(xì)胞保護(hù)作用。但是經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，654-2可以顯著降低休克發(fā)生過程中腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平［13］。而TNF-α和IL-6在休克發(fā)生過程中是前炎性因子，可誘導(dǎo)其他一系列因子產(chǎn)生，形成瀑布式反應(yīng)，如TNF-α可促進(jìn)粒細(xì)胞趨化、黏附、聚集于血管內(nèi)皮，釋放溶酶體，產(chǎn)生自由基，進(jìn)一步激活巨噬細(xì)胞，釋放更多的炎性因子。在休克的早期，TNF-α起到了關(guān)鍵作用，如果能阻止TNF-α的過度產(chǎn)生，則對(duì)逆轉(zhuǎn)休克的發(fā)生至關(guān)重要；休克發(fā)生的急性期，凝血-纖溶、補(bǔ)體系統(tǒng)都是休克發(fā)生過程的鏈條，降低了TNF-α的水平，等于打斷了休克發(fā)生的鏈條，休克就不會(huì)發(fā)生或加重。IL-6作為B細(xì)胞刺激因子，也能促進(jìn)中性粒細(xì)胞的活化、聚集，并伴隨著激活凝血-纖溶、補(bǔ)體系統(tǒng)，對(duì)全身臟器產(chǎn)生病理損害。臨床也發(fā)現(xiàn)，休克時(shí)TNF-α及IL-6顯著升高，休克復(fù)蘇后就會(huì)降低。因此，產(chǎn)褥感染性冷休克及早使用654-2，對(duì)避免發(fā)生多器官衰竭，可以達(dá)到事半功倍的效果。

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