吳 娟,冷晶晶,雷 凌,王乾華

(1.通城縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北 通城 437400；2.華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科)

產(chǎn)褥感染是產(chǎn)婦在分娩時(shí)及產(chǎn)褥期各種病原體侵襲導(dǎo)致生殖道感染而出現(xiàn)以發(fā)熱、疼痛和異常惡露為主要臨床癥狀的一種疾病。產(chǎn)褥感染可引起局部或全身感染，一般經(jīng)過積極處理，預(yù)后良好[1-2]。但既往研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥感染是新生兒死亡的重要病因，同時(shí)產(chǎn)褥感染可導(dǎo)致產(chǎn)婦膿毒血癥甚至死亡[3]。提前篩查產(chǎn)褥感染發(fā)生危險(xiǎn)因素和識(shí)別產(chǎn)褥感染高危者一直是臨床工作者關(guān)注的熱點(diǎn)。目前，國內(nèi)外就產(chǎn)褥感染發(fā)生危險(xiǎn)因素作了大量研究[4-7]，但大多數(shù)研究因素偏少，尚無產(chǎn)褥感染發(fā)生的數(shù)學(xué)模型。本研究擬在進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析篩選出產(chǎn)褥感染發(fā)生危險(xiǎn)因素,在此基礎(chǔ)上構(gòu)建產(chǎn)褥感染數(shù)學(xué)預(yù)測(cè)模型,最后檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測(cè)效能，旨在為臨床提前篩查產(chǎn)褥感染提供理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2021年6月在我院住院的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。產(chǎn)褥感染診斷依據(jù)如下：患者有發(fā)熱、子宮壓痛感、惡露量增多或伴隨臭味三大癥狀，需排除能引起上述癥狀的其他疾病；分泌物培養(yǎng)和血培養(yǎng)檢測(cè)陽性。最終納入202例產(chǎn)褥感染患者(產(chǎn)褥感染組)，選取同期健康產(chǎn)婦202例納入健康對(duì)照組。將上述所有受試者分為模型組和驗(yàn)證組，模型組納入150例產(chǎn)褥感染患者，150例健康產(chǎn)婦；驗(yàn)證組納入52例產(chǎn)褥感染患者，52例健康產(chǎn)婦。

1.2 研究方法

通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集如下相關(guān)臨床資料：年齡、身高質(zhì)量指數(shù)(BMI)、產(chǎn)婦類型、產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、孕周、生產(chǎn)方式史、生產(chǎn)(手術(shù))時(shí)間、妊娠期陰道感染、妊娠期并發(fā)癥、胎膜早破(≥12h)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后貧血(Hb<90g/L)、羊水污染和胎盤置留。查閱既往有關(guān)影響產(chǎn)褥感染發(fā)生因素的文獻(xiàn)，確定有可能影響產(chǎn)褥感染發(fā)生的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 23.0分析。χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料；多因素非條件Logistic回歸模型分析產(chǎn)褥感染發(fā)生危險(xiǎn)因素，通過Logistic回歸模型結(jié)果多因素建立產(chǎn)褥感染發(fā)生預(yù)測(cè)數(shù)學(xué)模型，采用應(yīng)用受試者操作特征(ROC)曲線分析方法確定產(chǎn)褥感染發(fā)生的最佳界值(cut off)。驗(yàn)證組計(jì)算靈敏度和特異度評(píng)估預(yù)測(cè)模型診斷效能，χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)情況和實(shí)際情況之間的差異。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)褥感染的單因素分析

兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周、產(chǎn)婦類型、生產(chǎn)方式、吸煙率等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而營養(yǎng)狀況、生殖道感染、妊娠期并發(fā)癥、胎膜早破、產(chǎn)后出血、羊水污染、胎盤殘留、血紅蛋白及營養(yǎng)狀態(tài)兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 產(chǎn)褥感染的單因素分析(n=150)

2.2 發(fā)生產(chǎn)褥感染的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生產(chǎn)褥感染為因變量，以產(chǎn)褥感染組和非產(chǎn)褥感染組單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異的8個(gè)因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、妊娠期生殖道感染、妊娠期并發(fā)癥、血紅蛋白<90g/L及羊水污染是孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

表2 發(fā)生產(chǎn)褥感染的多因素Logistic回歸分析

2.3 產(chǎn)褥感染發(fā)生預(yù)測(cè)模型建立

通過Logistic回歸系數(shù)及常數(shù)項(xiàng)建立產(chǎn)褥感染發(fā)生預(yù)測(cè)模型建立，產(chǎn)褥感染發(fā)生判斷模型P=1/(1+e-y)，Y=3.69+1.51×營養(yǎng)狀況+1.39×妊娠期生殖道感染+1.35×妊娠期并發(fā)癥+1.24×血紅蛋白+1.12×羊水污染，其中P為產(chǎn)褥感染發(fā)生的概率，營養(yǎng)狀況差、妊娠期生殖道感染、妊娠期并發(fā)癥、血紅蛋白<90g/L、羊水污染的取值為:有=1，無=0。根據(jù)所建立的模型計(jì)算每位產(chǎn)婦的產(chǎn)褥感染預(yù)后指數(shù)，根據(jù)每位產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染預(yù)后指數(shù)并繪制ROC曲線(圖1)。預(yù)后模型ROC曲線下面積為0.906(95%CI:0.837～0.936)，計(jì)算每個(gè)切點(diǎn)的靈敏度和特異度，計(jì)算Youden指數(shù)，并選擇其最大的切點(diǎn)為最佳臨界點(diǎn)，最終確定Y=5.64為最佳危險(xiǎn)值，對(duì)應(yīng)的敏感性90.12%,特異性79.77%。

圖1 產(chǎn)褥感染發(fā)生預(yù)測(cè)模型ROC曲線

2.4 產(chǎn)褥感染發(fā)生預(yù)測(cè)模型評(píng)估

如圖1方法學(xué)描述，對(duì)驗(yàn)證組產(chǎn)褥感染患者、健康產(chǎn)婦各52例，通過預(yù)測(cè)模型計(jì)算每位產(chǎn)婦的產(chǎn)褥感染預(yù)后指數(shù)。其中若產(chǎn)褥感染預(yù)后指數(shù)大于5.64則認(rèn)定為產(chǎn)褥感染，反之則認(rèn)定為非產(chǎn)褥感染，將預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況比較。經(jīng)過計(jì)算，52例產(chǎn)褥感染患者有45例被預(yù)測(cè)為產(chǎn)褥感染，7例被預(yù)測(cè)為非產(chǎn)褥感染；52例非產(chǎn)褥感染患者有46例被預(yù)測(cè)為非產(chǎn)褥感染，6例被預(yù)測(cè)為產(chǎn)褥感染；模型預(yù)測(cè)的靈敏度為90.38%，特異度為88.46%，總正確率為87.50%。預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.077，P=0.782)。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)表明導(dǎo)致孕婦死亡率僅次于產(chǎn)后大出血和高血壓。具體來說產(chǎn)褥感染可導(dǎo)致婦科炎癥及血栓性靜脈炎,嚴(yán)重者可引起多器官功能障礙，膿毒血癥、甚至休克，直接威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命安全[1-2]。目前有國內(nèi)有大量針對(duì)產(chǎn)褥感染相關(guān)因素方面的研究[3-7]。但是既往研究往往存在以下不足：①既往研究數(shù)據(jù)往往來源于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的研究相對(duì)較少；②既往研究考慮影響產(chǎn)褥感染發(fā)生因素相對(duì)較少；③在比較某單一因素在產(chǎn)褥感染中作用時(shí)，并未矯正其他混雜因素的影響?；谝陨衔覀?cè)O(shè)計(jì)本研究，有一定獨(dú)特之處，首先數(shù)據(jù)來源于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有一定代表性；其次，本研究通過文獻(xiàn)檢索納入大量有可能影響產(chǎn)褥感染發(fā)生的因素；最后，研究采用Logistic回歸分析消除混雜因素在分析某單一變量過程中的影響。我們研究結(jié)果表明：產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、妊娠期生殖道感染、妊娠期并發(fā)癥、血紅蛋白<90g/L及羊水污染是孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往研究表明產(chǎn)褥感染病原學(xué)結(jié)構(gòu)中，革蘭陰性細(xì)菌占絕大多數(shù)，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌分列前三位；少部分為革蘭陽性菌感染，其中金黃色葡萄球菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌占前三位[8]。從產(chǎn)褥感染病原學(xué)特點(diǎn)來看，產(chǎn)褥感染可能是一種機(jī)會(huì)感染和病原菌的逆行感染。正常生理情況下，陰道保護(hù)屏障、產(chǎn)婦免疫可阻止病原菌的機(jī)會(huì)感染[9]。眾所周知，機(jī)會(huì)感染往往發(fā)生在機(jī)體免疫能力減弱或者免疫保護(hù)屏障被破壞時(shí)，各種因素導(dǎo)致的產(chǎn)婦營養(yǎng)狀態(tài)變差，妊娠期并發(fā)癥中重度的貧血都可使產(chǎn)婦免疫力顯著性下降，給產(chǎn)褥期感染的發(fā)生提供了機(jī)會(huì)。這也是本研究提示產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、血紅蛋白<90g/L是產(chǎn)褥感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素的病因。該研究結(jié)果與既往結(jié)果相類似[4，7]。此外，我國學(xué)者巢玲一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)孕晚期孕婦生殖道感染革蘭氏陽性細(xì)菌主要為金黃色葡萄球菌感染、表皮葡萄球菌;革蘭氏陰性細(xì)菌感染率主要為大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，產(chǎn)氣腸桿菌[10]。上述結(jié)果提示娠期生殖道感染細(xì)菌譜與產(chǎn)褥感染細(xì)菌譜非常類似，表明娠期生殖道感染是產(chǎn)褥感染的重要危險(xiǎn)因素。

在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中，疾病預(yù)測(cè)模型常被用來預(yù)測(cè)某種疾病是否發(fā)生[11]。具體來說就是首先根據(jù)病例組和對(duì)照組確定疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然后根據(jù)每種發(fā)病危險(xiǎn)因素在發(fā)病中的權(quán)重建立疾病危險(xiǎn)積分，利用受試者工作曲線確定最佳疾病危險(xiǎn)積分截點(diǎn)來判斷疾病的發(fā)生。本研究通過多因素Logistic回歸分析表明：產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、妊娠期生殖道感染、妊娠期并發(fā)癥、血紅蛋白<90g/L及羊水污染是孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中營養(yǎng)狀況差和妊娠期生殖道感染在產(chǎn)褥感染發(fā)病中危險(xiǎn)權(quán)重較重，而羊水污染最輕。最終確定Y=5.64為最佳危險(xiǎn)值，通過驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)模型總正確率為87.50%。預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示模型檢驗(yàn)效能較好。

本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、妊娠期生殖道感染、妊娠期并發(fā)癥、血紅蛋白<90g/L及羊水污染是發(fā)生產(chǎn)褥感染的危險(xiǎn)因素。在此基礎(chǔ)上建立的預(yù)測(cè)模型具有良好的診斷效能，可用于識(shí)別和篩查產(chǎn)褥感染高?；颊摺Ｈ欢狙芯拷Y(jié)果需要更大樣本量，納入更多樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。