南進(jìn)軍，陳芷慧，黃榮生，廖彩秀，龔煥球，彭龍生

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院，廣東 佛山 528313)

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中慢性鼻-鼻竇炎患者(CRS)的平均患病率約為8.0%，其中32.4%的CRS患者同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎(AR)，而這些CRS伴AR的患者當(dāng)中相當(dāng)一部分需要接受手術(shù)治療[1]。變應(yīng)性因素是慢性鼻-鼻竇炎患者(CRS)術(shù)后較高復(fù)發(fā)率的重要原因之一，據(jù)報(bào)道約15%～20%[2]。鼻用糖皮質(zhì)激素作為CRS以及AR共同推薦首選治療藥物,臨床療效確切，目前指南推薦CRS鼻內(nèi)鏡術(shù)后療程一般為3個(gè)月[3]。本研究通過(guò)比較CRS伴AR患者術(shù)后使用同一品牌鼻用激素不同治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)的療效觀察，為臨床該類(lèi)患者術(shù)后持續(xù)使用鼻用激素治療時(shí)間提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：慢性鼻及鼻竇炎伴變應(yīng)性鼻炎(CRS伴AR)：①臨床癥狀：病程超過(guò)12周，伴有鼻塞、鼻癢、打噴嚏、涕多，水樣涕或膿涕，伴或不伴嗅覺(jué)下降，可伴眼癢和流淚等眼部不適。②鼻內(nèi)鏡下觀察：鼻黏膜紅腫、息肉，中鼻道、嗅裂有水樣或粘液膿性分泌物。③副鼻竇CT掃描顯示：鼻腔息肉，鼻竇黏膜增厚或者積液。④變應(yīng)原檢測(cè)：變應(yīng)原SPT和/或血清特異性IgE至少一項(xiàng)結(jié)果陽(yáng)性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以下或懷孕期女性；②鼻腔鼻竇腫瘤伴鼻竇炎患者；③伴隨嚴(yán)重全身疾病如糖尿病、哮喘患者。

1.2 研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年9月期間在我科及南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的CRS伴AR患者總計(jì)126例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組62例，其中男29例，女35例；年齡21～74歲，平均(40.23±2.32)歲；術(shù)后連續(xù)使用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻6個(gè)月。對(duì)照組60例，其中男30例，女32例；年齡19～79歲，平均(38.72±1.93)歲；術(shù)后連續(xù)使用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻3個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。

1.3 治療方案

所有患者術(shù)前均嚴(yán)格詢問(wèn)病史，完善術(shù)前檢查，排除禁忌癥，術(shù)前均行視覺(jué)模擬量表(VAS)[4]評(píng)分，評(píng)估生活質(zhì)量，鼻內(nèi)窺鏡檢查并評(píng)估鼻腔黏膜病變程度，采用Lund-Kennedy[5]評(píng)分。

兩組患者均在鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔、鼻竇手術(shù)，根據(jù)術(shù)前副鼻竇CT圖片，視病情矯正鼻中隔，開(kāi)放病變竇腔，清理竇內(nèi)分泌物，術(shù)中盡量保留正常鼻竇黏膜，術(shù)后1周開(kāi)始鼻腔局部使用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，2噴/每側(cè)鼻腔，2次/d。觀察組術(shù)后連續(xù)使用6個(gè)月；對(duì)照組術(shù)后連續(xù)使用3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

(1)VAS評(píng)分。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后第7個(gè)月時(shí)視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分：根據(jù)鼻塞、流涕、鼻癢以及噴嚏4個(gè)方面的不適程度分別記分。方法如下：總分為10分，輕度0～3分；中度>3～7分；重度>7～10分，>5分為患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

(2)Lund-Kennedy評(píng)分。兩組患者均在術(shù)前及術(shù)后第7個(gè)月復(fù)查時(shí)行鼻內(nèi)窺檢查，參照Lund-Kennedy法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：在鼻內(nèi)窺鏡下觀察鼻腔黏膜病變程度，分5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行觀察：①鼻腔息肉情況：無(wú)息肉(0分)；息肉未超出中鼻道范圍(1分)；息肉較大，超出中鼻道或嗅裂區(qū)(2分)；②鼻腔黏膜水腫程度：黏膜光滑無(wú)水腫(0分)；鼻腔鼻竇黏膜輕度水腫，收縮效果佳(1分)；鼻腔黏膜水腫明顯，收縮效果欠佳，影響竇口引流(2分)；③鼻腔分泌物情況：鼻腔及中鼻道基本無(wú)分泌物(0分)；少量清亮、稀薄分泌物(1分)；鼻腔、鼻竇見(jiàn)黏稠、膿性分泌物(2分)；④術(shù)后鼻腔黏膜瘢痕情況：無(wú)瘢痕，黏膜上皮化(0分)；輕度瘢痕形成，不影響鼻竇引流(1分)；瘢痕明顯，影響鼻竇引流(2分)；⑤術(shù)腔痂皮情況：黏膜光滑無(wú)結(jié)痂(0分)；少量、輕度結(jié)痂(1分)；膿性痂皮聚集(2分)。每側(cè)鼻腔0～10分，兩側(cè)累計(jì)總分為0～20分。

(3)臨床療效判定。①治愈：術(shù)后鼻腔、鼻竇黏膜上皮化良好，竇口引流通暢，無(wú)膿性分泌物，VAS評(píng)分輕度。②改善：術(shù)后鼻腔、鼻竇黏膜大部分上皮化，部分瘢痕水腫，少量粘液或囊泡，不影響鼻竇引流，VAS評(píng)分中度。③無(wú)效：術(shù)后鼻腔、鼻竇黏膜水腫，術(shù)腔囊泡或息肉較多，影響鼻竇引流，VAS評(píng)分中度或重度?？傆行?(治愈+改善)/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間差異采用兩組間獨(dú)立t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組間術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者疾病嚴(yán)重程度基本處于同一水平。術(shù)后第7個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，但觀察組評(píng)分下降更多，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組患者Lund-Kennedy評(píng)分比較

手術(shù)前觀察組與對(duì)照組鼻內(nèi)窺鏡下評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7周復(fù)查時(shí)，兩組患者內(nèi)鏡下評(píng)分較術(shù)前均有明顯下降，但觀察組下降幅度更大，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Lund-Kennedy評(píng)分對(duì)比分)

2.3 兩組患者臨床療效對(duì)比

術(shù)后第7個(gè)月復(fù)查時(shí)，觀察組總有效率為87.14%，顯著高于對(duì)照組的66.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床療效對(duì)比[n(%)]

3 討 論

鼻竇炎術(shù)后療效的影響因素眾多，包括伴變態(tài)反應(yīng)疾病、阿司匹林不耐受三聯(lián)征、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、既往手術(shù)病灶殘留、術(shù)后不規(guī)范處理術(shù)腔等，其中合并變應(yīng)性鼻炎(AR)是最重要的因素之一[3]。在本組病例中，我們發(fā)現(xiàn)伴有變應(yīng)性因素的慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后患者復(fù)查時(shí)，術(shù)腔黏膜水腫，囊泡、息肉持續(xù)時(shí)間及術(shù)腔上皮化時(shí)間，大多都超過(guò)3個(gè)月，其中對(duì)照組在3個(gè)月后停用鼻用激素，約有50%以上患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)癥狀反復(fù)，術(shù)腔黏膜重新出現(xiàn)腫脹、分泌物潴留等高反應(yīng)狀態(tài)，觀察組連續(xù)使用鼻用激素6個(gè)月，術(shù)腔黏膜完全上皮化范圍較對(duì)照組好，臨床過(guò)敏相關(guān)癥狀亦較對(duì)照組明顯減輕。分析原因：變應(yīng)性鼻炎屬于變應(yīng)性疾病的一個(gè)鼻腔局部表現(xiàn)，手術(shù)可以矯正鼻腔結(jié)構(gòu)，去除病變組織，恢復(fù)鼻腔、鼻竇的引流，但過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制并非能通過(guò)手術(shù)徹底消除，變應(yīng)性因素術(shù)后仍持續(xù)存在，進(jìn)一步加重水腫，分泌物增多，從而導(dǎo)致術(shù)后術(shù)腔引流受限，再次繼發(fā)病毒或者細(xì)菌感染，易致鼻竇術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。

有研究表明慢性鼻-鼻竇炎與變應(yīng)性鼻炎會(huì)相互促進(jìn)、相互影響[7]，目前臨床上對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎合并變應(yīng)性鼻炎患者術(shù)后局部鼻用激素使用的時(shí)長(zhǎng)尚無(wú)明確指南，如何提高該類(lèi)患者術(shù)后總有效率值得關(guān)注。本次研究發(fā)現(xiàn)：慢性鼻竇炎伴過(guò)敏性鼻炎患者，術(shù)后局部鼻用激素連續(xù)治療6個(gè)月，對(duì)促進(jìn)術(shù)腔黏膜上皮化，控制過(guò)敏反應(yīng)癥狀，提高生活質(zhì)量及療效方面，均有積極作用。同時(shí)，我們?cè)谛g(shù)后患者的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，伴有變應(yīng)因素的鼻竇炎術(shù)后患者，即使術(shù)后鼻腔黏膜已經(jīng)完全上皮化，且術(shù)后半年以上的患者，停用鼻部激素后，仍有術(shù)腔黏膜反復(fù)水腫及變應(yīng)性相關(guān)癥狀反復(fù)的病例，再次給予鼻用激素噴鼻后，癥狀及體征仍可逆轉(zhuǎn)。因本次引入的病例數(shù)量及術(shù)后隨訪的時(shí)間有限，對(duì)于伴有變應(yīng)性相關(guān)的鼻竇炎術(shù)后患者，或許鼻竇手術(shù)治療只是治療該類(lèi)患者一個(gè)開(kāi)始，術(shù)后仍需長(zhǎng)期關(guān)注變應(yīng)因素方面的綜合治療，才能更好的防止復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量。