李 寧，趙廣喜，單衛(wèi)琢，康與明，周麗紅，張 華

（1.河北省秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北 秦皇島066300；2.河北省辛集市和平眼科醫(yī)院眼科，河北 辛集052360；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北 石家莊050011）

淚小管阻塞即上淚道阻塞，是眼科臨床上常見(jiàn)的淚道疾病，往往合并其他淚道部位的阻塞，曾有文獻(xiàn)報(bào)道大約占淚道疾病的17.9%［1］。淚小管阻塞的癥狀以溢淚為主，治療方法較多，但效果均不夠理想。為了提高手術(shù)療效，我們?cè)谂R床實(shí)踐中不斷探索，發(fā)現(xiàn)完全內(nèi)置式淚道支撐管聯(lián)合激光淚道成形術(shù)治療淚小管阻塞具有手術(shù)效率高、步驟簡(jiǎn)化、患者術(shù)后痛苦小、省時(shí)、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)。本研究目的在于通過(guò)與多年來(lái)臨床上已廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)環(huán)形置管術(shù)相對(duì)比，評(píng)價(jià)使用完全內(nèi)置式淚道支撐管聯(lián)合激光淚道成形術(shù)治療淚小管阻塞的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月—2013年10月河北省秦皇島市海港醫(yī)院眼科門診確診為淚小管阻塞并且有完整隨訪記錄的患者120例，隨機(jī)分為2組。A組60例（60眼），男性23例，女性37例，年齡39～65歲，中位年齡53歲。B組60例（60眼），男性22例，女性38例，年齡41～63歲，中位年齡51歲。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

所有患者術(shù)前簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼部有溢淚病史，淚道沖洗時(shí)不通暢，沖洗液完全由注入原路反流；②淚道探通至淚小管時(shí)有顯著的阻力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受淚道激光、置管或其他手術(shù)但失敗者；②鼻竇炎、鼻腔腫物、嚴(yán)重鼻黏膜萎縮、嚴(yán)重鼻腔狹窄以及鼻中隔彎曲等不宜施行手術(shù)者；③瘢痕體質(zhì)者；④淚囊區(qū)腫塊和急性化膿性炎癥；⑤伴有全身病如高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、出血性疾病及萎縮型鼻炎等疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 A組：Nd：YAG倍頻激光淚道成形后，采用完全內(nèi)置式淚道支撐管治療。淚道激光使用武漢博達(dá)康激光電子設(shè)備有限公司生產(chǎn)的BDK-BS型的Nd：YAG倍頻激光，激光波長(zhǎng)0.53 μm，脈沖頻率300～500Hz，輸出功率3～15W，光纖直徑0.3～0.6mm，配合專用淚道探針。完全自制內(nèi)置式淚道支撐管的制備方法：截取約1.2cm長(zhǎng)的硬脊膜外麻醉導(dǎo)管，兩端剪成尖端鈍圓的斜面，用圓針穿3-0雙股絲線，于斜面?zhèn)裙鼙诰嗉舛?.5mm處進(jìn)針、打結(jié)，形成一直徑約5mm的雙股線環(huán)，掛于管壁備用。常規(guī)消毒鋪巾，局部表面麻醉，常規(guī)行激光淚道成形術(shù)，激光成功疏通淚道后，將制備好的導(dǎo)管套于淚道探針外（無(wú)線環(huán)端在前），探入淚道，抵達(dá)骨壁后，緩慢拔出探針，將支撐管留置于淚管內(nèi)，線環(huán)懸于淚點(diǎn)外，觀察支撐管長(zhǎng)度恰好未露出淚小點(diǎn)，線環(huán)使用防過(guò)敏膠布固定于下眼瞼附近皮膚處，以不影響眼瞼運(yùn)動(dòng)為妥。B組：Nd：YAG倍頻激光淚道成形后，采用經(jīng)典環(huán)形淚道置管治療。常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉，復(fù)方呋喃西林滴鼻液浸潤(rùn)的棉片置于下鼻道5min，充分?jǐn)U張淚小點(diǎn)，套好探針的硅膠管分別從上下淚點(diǎn)進(jìn)入，直至鼻腔。硅膠管兩端結(jié)扎于鼻腔內(nèi)。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，4次／d。術(shù)后每2d進(jìn)行淚道沖洗，用慶大霉素＋地塞米松混合液及生理鹽水沖洗淚道，消除炎癥。淚道黏膜得以充分修復(fù)，建立起健康完整的生理黏膜通道，解決阻塞隱患。正常情況術(shù)后2周拔管，如果局部有明顯紅腫等炎癥表現(xiàn)給予全身抗生素口服并可延長(zhǎng)拔管。拔管時(shí)先以淚道擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚點(diǎn)，用蚊式鉗夾住外露線環(huán)，可順利拔出支撐管。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：淚道通暢，溢淚消失；好轉(zhuǎn)：淚道通而不暢，溢淚量明顯減少；無(wú)效：淚道完全不通，溢淚基本無(wú)改善。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效和手術(shù)時(shí)間比較 A組手術(shù)時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪1年時(shí)，A組臨床療效優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效和手術(shù)時(shí)間比較（n＝60）

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后2組均無(wú)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

淚道阻塞多發(fā)病于成年女性和中老年人，僅有小部分發(fā)生于青少年；阻塞的具體位置為淚小管、淚點(diǎn)、淚囊與鼻淚管交界處以及鼻淚管下段。淚道阻塞的主要臨床癥狀就是溢淚，若不及時(shí)采取治療措施，患者將一直流淚，會(huì)給患者的生活和工作帶來(lái)極大的不便甚至是痛苦，且所溢出的淚液和細(xì)菌會(huì)潴留在結(jié)膜囊內(nèi)，是眼部潛在的感染源之一，極易引起化膿性感染。淚小管阻塞在臨床上比較多見(jiàn)，發(fā)病率僅次于鼻淚管阻塞，發(fā)病部位通常在淚小管內(nèi)側(cè)段或淚總管處。淚小管阻塞的臨床施治以淚小管切開(kāi)術(shù)、結(jié)膜淚囊造口術(shù)、機(jī)械探通、淚道支架或者置入人工淚管等，但這些方法只是一定程度上簡(jiǎn)單地機(jī)械性地?cái)U(kuò)大淚道并未根本性地解決溢淚問(wèn)題，而且這些方法很容易刺激病灶周圍的組織，造成組織粘連或瘢痕，從而使管腔再度阻塞，即淚道阻塞復(fù)發(fā)。鼻淚管阻塞伴有淚小管阻塞的情況，治療多采用鼻腔淚囊吻合術(shù)加淚小管置管術(shù)，效果尚滿意［3］。近年來(lái)有研究報(bào)道，應(yīng)用激光淚道成形術(shù)治療淚道阻塞，收到了比較好的治療效果，治療后淚道基本能夠沖洗通暢，并且該術(shù)具有成功率高、所需手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者恢復(fù)快，尤其是無(wú)顏面部切口等突出優(yōu)點(diǎn)［4-5］。目前文獻(xiàn)報(bào)道涉及較多的是激光淚道疏通加環(huán)形淚道置管術(shù)，可以提高手術(shù)成功率。環(huán)形淚道置管術(shù)后會(huì)在患者的內(nèi)眥部留有環(huán)形硅膠管，長(zhǎng)時(shí)間留置雖然可以增加淚管再通機(jī)會(huì)，但是影響淚小點(diǎn)功能和面部美容。

在本研究中，采用激光淚道成形術(shù)聯(lián)合自制完全內(nèi)置式淚道支撐管治療淚小管阻塞，取得了96.7%的有效率，與經(jīng)典環(huán)形置管術(shù)有效率88.3%比較具有明顯優(yōu)勢(shì)，較司永練等［6］對(duì)改良的經(jīng)典環(huán)形置管術(shù)治療有效率96%有所提高。完全內(nèi)置式淚道支撐管置管手術(shù)時(shí)間短，對(duì)淚小管刺激較少，沒(méi)有外露部分，患者依從性較好、更易接受治療。本研究中自制完全內(nèi)置式淚道支撐管手術(shù)時(shí)間更短、患者舒適性更好。

在本研究中經(jīng)典環(huán)形置管術(shù)暴露出一些弊端。包括需要多次通過(guò)上下淚點(diǎn)輸送硅膠管導(dǎo)致操作困難，容易對(duì)淚道黏膜和下鼻道黏膜造成損傷；容易導(dǎo)致淚道出血；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致患者過(guò)度精神緊張，環(huán)形硅膠管外露既影響美觀也影響淚小點(diǎn)功能；容易造成淚點(diǎn)撕裂。而自制完全內(nèi)置式淚道支撐管聯(lián)合淚道成形術(shù)應(yīng)該是從解剖學(xué)上重建淚道，完全內(nèi)置方式在保留淚道支撐管期間較少引起淚道形態(tài)變形，更容易從生理學(xué)上恢復(fù)其功能，與經(jīng)典環(huán)形置管術(shù)比較，能夠極大減少手術(shù)并發(fā)癥。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，淚小管手術(shù)中選擇理想的支撐管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。淚小管比較纖細(xì)，從淚點(diǎn)開(kāi)始后的1～2mm淚小管與瞼緣垂直，然后成直角轉(zhuǎn)為水平位，長(zhǎng)8mm左右，如此細(xì)小的管道在激光成形后必須放置支撐物，否則很容易導(dǎo)致淚管再次阻塞。在淚道手術(shù)中，支撐物有硅膠管、硬膜外麻醉管、尼龍繩等。隨著硅膠管的改進(jìn)和預(yù)置式探針的應(yīng)用，在淚道手術(shù)后植入硅膠管作為支撐物使用越來(lái)越多。由于硅膠管較軟且較細(xì)，盡管借助預(yù)置式探針可以解決植入比較困難的問(wèn)題，但是硅膠管往往需要采取經(jīng)過(guò)上下淚點(diǎn)植入并在內(nèi)眥部位外露、在鼻腔內(nèi)打結(jié)固定的方式，此方法患者依從性差，而且容易造成淚小點(diǎn)的損傷，影響淚小點(diǎn)的虹吸功能。本研究中使用淚道支撐管是硬膜外麻醉導(dǎo)管，該導(dǎo)管系高分子合成材料加工而成，對(duì)人體組織無(wú)刺激、無(wú)毒害，也不會(huì)引起管壁的繼發(fā)傷害；導(dǎo)管本身表面非常光滑且富有彈性，置入組織后會(huì)產(chǎn)生持續(xù)擴(kuò)張淚道的作用，在狹窄或阻塞位置的淚道重又形成一條光滑而有上皮覆蓋的新瘺道，從而促使淚液導(dǎo)流的建立和臨床溢淚癥狀的改善。以往也有與本研究類似的報(bào)道［7］，其采用淚道激光聯(lián)合Fr-2新型淚道引流管留置術(shù)治療淚道阻塞，獲得了94.2%的總有效率。但本研究自制完全內(nèi)置式淚道支撐管聯(lián)合激光淚道成形術(shù)有效率達(dá)到96.7%，具有更好治療效果。我們總結(jié)在淚小管手術(shù)中使用硬膜外麻醉導(dǎo)管作為支撐管還具有以下優(yōu)點(diǎn)：獨(dú)立無(wú)菌包裝，一次性使用，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管帶有刻度，植入深度更易掌握更精確；導(dǎo)管具有一定硬度且頭部圓鈍，植入時(shí)更容易，不易損傷淚小管，不易形成假道；材料硬度適中，能夠起到很好的支撐作用；取材比較方便，價(jià)格低廉，能夠降低治療成本，減少患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)完全內(nèi)置的植入方式可以避免常規(guī)環(huán)形植入時(shí)支撐管外露的問(wèn)題，從而大大減少長(zhǎng)期滯留對(duì)淚小點(diǎn)的功能影響，提高患者的依從性，提高手術(shù)成功率。硬膜外麻醉導(dǎo)管已經(jīng)廣泛用于淚小管外傷斷裂修復(fù)手術(shù)中，也證明其是適合的淚小管支撐物，安全性較好［8-10］。

經(jīng)過(guò)術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)供廣大眼科同仁參考：①疏通淚道極其重要，為避免造成假道，操作一定要輕柔，力道合適，避免動(dòng)作粗暴；②放置支撐管前一定要確認(rèn)淚道暢通，否則拔管后易再次發(fā)生淚管堵塞；③植入支撐管時(shí)，充分?jǐn)U張淚點(diǎn)，否則植入困難，多次嘗試植入操作容易導(dǎo)致淚點(diǎn)撕裂；④術(shù)后定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)支撐管有脫落、位置異常及局部有感染應(yīng)盡早對(duì)癥處理。

綜上所述，自制完全內(nèi)置式淚道支撐管聯(lián)合激光淚道成形術(shù)治療眼科常見(jiàn)的淚小管阻塞，具有經(jīng)濟(jì)、安全、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、治愈率高、不影響美觀等多種優(yōu)點(diǎn)，是一種值得在臨床上推薦的方法。同時(shí)本研究也存在隨訪時(shí)間短、樣本量小的不足，有待今后進(jìn)行更深入的研究。

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