孟長秀，張曉蘭，薛 均，黃成華

(重慶市榮昌縣人民醫(yī)院 402460)

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醫(yī)院血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀與防護對策

孟長秀，張曉蘭△，薛 均，黃成華

(重慶市榮昌縣人民醫(yī)院 402460)

目的 了解醫(yī)院內(nèi)發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群及危險因素，為有針對性地制訂防護措施提供依據(jù)。方法 對2013年重慶市榮昌縣人民醫(yī)院的55例血源性職業(yè)暴露登記報告資料進行分析總結(jié)。結(jié)果 工人、檢驗師、護士、醫(yī)生職業(yè)暴露發(fā)生率分別為22.22%、12.50%、10.16%、4.95%。2013年發(fā)生職業(yè)暴露的55例人員中，護士37例(占67.27%)，醫(yī)生10例(占18.18%)，工人6例(占10.91%)，檢驗師2例(占3.64%)。職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié)是銳器傷(占90.91%)，血液、體液導致的皮膚黏膜暴露占9.09%。結(jié)論 護士是職業(yè)暴露的主要高危人群，銳器傷是臨床工作中最主要的職業(yè)暴露危險因素，需要對醫(yī)院臨床科室的護士、醫(yī)生、檢驗師及工人的職業(yè)暴露防護加強管理，以降低職業(yè)暴露的發(fā)生。

高危人群； 職業(yè)暴露； 危險因素； 防護對策

血源性職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員工作中最常見的一種職業(yè)危害，也是引起血源性疾病職業(yè)感染最主要的原因[1]。雖然近年來醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護意識不斷提高，但臨床發(fā)生職業(yè)暴露的現(xiàn)狀仍然十分嚴峻，為了解本院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的狀況，探尋職業(yè)暴露發(fā)生規(guī)律，為制訂有效的防護對策提供科學依據(jù)，本文對本院2013年職業(yè)暴露報告資料進行了統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于本院2013年1～12月感染管理科收集到的醫(yī)院職業(yè)暴露報告登記表中記錄的信息，為本院醫(yī)生、檢驗師、護士、工人，共55例。

1.2 方法 對2013年1～12月本院醫(yī)生、檢驗師、護士、工人共609人進行調(diào)查，對發(fā)生的職業(yè)暴露報告表中的55例數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計描述。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Excel2007工作表進行數(shù)據(jù)錄入，并進行邏輯檢錯和嚴密核查，并計算構(gòu)成比和百分比。

2 結(jié) 果

工人的職業(yè)暴露發(fā)生率最高，為22.22%；職業(yè)暴露人員構(gòu)成比最高的是護士，占67.27%(37/55)，實習護士的職業(yè)暴露發(fā)生率高于在職護士。發(fā)生職業(yè)暴露的55例人員中，工齡5年以下者43例(占78.18%)，工齡5年以上者12例(占21.82%)。各類人員職業(yè)暴露發(fā)生率及分布情況見表1，本院不同職業(yè)人員暴露環(huán)節(jié)構(gòu)成比見表2。護士職業(yè)暴露以神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、重癥監(jiān)護室(ICU)和呼吸內(nèi)科居前5位；醫(yī)生職業(yè)暴露主要分布在外科系統(tǒng)，特別是手術(shù)及換藥過程中被手術(shù)器械誤傷，占醫(yī)生職業(yè)暴露的90.00%。2例檢驗人員的職業(yè)暴露均是采血拔針后刺傷。6例工人職業(yè)暴露全部為收集垃圾時由于醫(yī)務(wù)人員分類不正確而進行三次分揀時發(fā)生針刺傷。從職業(yè)暴露環(huán)節(jié)的構(gòu)成比來看，銳器傷是本院職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié)(占90.91%，50/55)，而皮膚黏膜暴露僅占9.09%(5/55)。

表1 醫(yī)院各類人員職業(yè)暴露發(fā)生率及分布情況

表2 不同職業(yè)人員暴露環(huán)節(jié)構(gòu)成比[n(%)]

續(xù)表2 不同職業(yè)人員暴露環(huán)節(jié)構(gòu)成比[n(%)]

3 討 論

3.1 職業(yè)暴露現(xiàn)狀及原因分析 本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，工人職業(yè)暴露發(fā)生率為22.22%，是職業(yè)暴露發(fā)生率最高的群體，所以工人的職業(yè)暴露風險不容忽視。雖然工人直接接觸暴露源的機會遠遠低于護士、醫(yī)生，但職業(yè)暴露發(fā)生率卻高于護士和醫(yī)生，可能的原因是本院工人文化水平普遍偏低，工人隊伍不穩(wěn)定，更換頻繁，培訓不及時，對職業(yè)暴露危險認識不足。 2013年工人發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)全部為在收集垃圾時由于損傷性廢物混入其他醫(yī)療廢物中，工人進行分揀時造成誤傷，所以護士垃圾分類不清，是導致工人發(fā)生職業(yè)暴露的最直接原因。

根據(jù)徐昌君等[1]研究表明，檢驗師也是職業(yè)暴露的高危人群。本次研究結(jié)果顯示，本院檢驗師是職業(yè)暴露發(fā)生率居第2位的高風險人群(職業(yè)暴露發(fā)生率為12.50%)，檢驗師職業(yè)暴露發(fā)生率較高是由于檢驗師在崗人員總數(shù)少，但接觸血源性暴露的機會卻多，所以暴露的風險增高。從發(fā)生暴露的環(huán)節(jié)上看，主要是采血拔針后，處理針頭時由于沒有使用規(guī)范的銳器盒及銳器容器和開口過小而導致的職業(yè)暴露。

護士是職業(yè)暴露發(fā)生率居第3位的高風險人群(職業(yè)暴露發(fā)生率為10.16%)，但是2013年度55例職業(yè)暴露人員中，卻以護士的構(gòu)成比最高(占67.27%)。從發(fā)生暴露的環(huán)節(jié)來看，注射采血輸液過程中拔針后是護士最容易發(fā)生暴露的環(huán)節(jié)，占35.14%；其次是護士將用過的針頭和其他醫(yī)用垃圾混放，進行二次分揀時被刺傷，占24.32%；更換或者分離針頭時被裸露的針頭刺傷，占13.15%；注射后雙手回套針帽時被刺傷，占10.81%。發(fā)生暴露的護士中，實習護士的職業(yè)暴露發(fā)生率高于在職護士，低年資護士高于高年資護士。國內(nèi)其他文獻報道也顯示，護士的工作年限與針刺傷的發(fā)生率有關(guān)，低年資護士和實習護士職業(yè)暴露發(fā)生率高，這與年輕護士缺乏工作經(jīng)驗，操作不熟練、不規(guī)范、防護意識薄弱等有關(guān)[2]。護士與醫(yī)生相比職業(yè)暴露發(fā)生率高，在職業(yè)暴露人員中的構(gòu)成比也高于工人和醫(yī)生，是由于護士總?cè)藬?shù)多于醫(yī)生和工人，護士每天完成大量的注射、采血、輸液等操作及操作后分揀醫(yī)療廢物，所以接觸銳器等暴露的機會最多，并且本院護士工作量大，護士人力不足，臨床床護比不達標，特別是病情復雜、危重患者多，加床多，工作環(huán)境擁擠的腦外、急診等科室更容易發(fā)生職業(yè)暴露。有調(diào)查顯示，人力不足及過多使用非必要的注射治療、環(huán)境擁擠、易發(fā)生碰撞與職業(yè)暴露的發(fā)生率呈正相關(guān)[3]。由于成本原因未使用安全輸液器具及銳器盒，在穿刺過程中及二次分揀時容易導致銳器傷的發(fā)生。銳器收集盒放置位置較低及收集入口太小導致丟棄時可視性差，特別是帶有膠布的頭皮針，容易黏附在護士手上，往往不能一次性準確地投入到收集盒內(nèi)，再次處理時，增加了操作者受傷的危險，加大了針刺傷發(fā)生的可能性。

醫(yī)生職業(yè)暴露的發(fā)生率低于工人、檢驗師和護士，調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生職業(yè)暴露中以手術(shù)器械誤傷為主，相比工人、檢驗師和護士，醫(yī)生特別是內(nèi)科醫(yī)生接觸帶銳器的操作相對少很多，職業(yè)暴露的機會相應(yīng)減少，并且隨著近幾年培訓力度的加強，醫(yī)生防范意識有所提高，在接觸危重、不配合患者及有血液、體液等可能致皮膚黏膜暴露時，基本能夠做到提前防護，從而減少了醫(yī)生職業(yè)暴露的發(fā)生。本次調(diào)查顯示，醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露的高危險因素主要是在手術(shù)及換藥過程中被手術(shù)器械、縫針等意外刺傷(占90.00%)，手術(shù)時血液噴濺到眼部造成的皮膚黏膜暴露(占10.00%)。

從職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)構(gòu)成比來看，銳器傷是本院職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié)占90.91%，皮膚黏膜暴露占9.09%。所以銳器傷特別是針刺傷防范是本院今后職業(yè)防護工作的重點。本院職業(yè)暴露發(fā)生率與國內(nèi)外其他研究報道相比，醫(yī)護人員職業(yè)暴露發(fā)生率要比國內(nèi)外其他報告率要低。本研究結(jié)果顯示，本院2013年上報的職業(yè)暴露發(fā)生率為9.27%，明顯低于2010年上海市69所醫(yī)院銳器傷基線調(diào)查數(shù)據(jù)的每100床年銳器59.60次，但高于其3.6%的平均上報率[4-5]?？赡艿脑颍阂皇怯捎诒驹航鼛啄陮β殬I(yè)暴露培訓比較重視，所有新進醫(yī)生、護士、實習生必須進行職業(yè)防護的崗前培訓，所有在職人員每年接受1次培訓，使大家職業(yè)防護意識有所提高；二是存在漏報現(xiàn)象，有研究報道護士在配藥過程中銳器傷發(fā)生率較高，但本院2013年無1例報告，說明存在漏報現(xiàn)象，據(jù)了解主要是配藥過程中或者受到其他未接觸患者及其污染物時，護士認為不存在感染風險，覺得填寫報告太麻煩或因工作忙忘記報告[6]。

3.2 職業(yè)暴露防范對策 進一步加強培訓，提高安全防護意識。國外前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每年對所有的醫(yī)務(wù)人員采取多種形式、多方面的有關(guān)針刺傷的危害及防護措施等安全教育,成效顯著,針刺傷下降了60%[7]。我國相關(guān)研究也證明,通過多形式教育和實施持續(xù)、定期的教育培訓,可以改變臨床醫(yī)務(wù)人員針刺傷防護的態(tài)度和行為,使其使用安全用具的依從性明顯提高[3]。所以醫(yī)院應(yīng)重視各種形式的教育，定期反復開展職業(yè)暴露防范知識講座，各科室根據(jù)自身實際情況在易發(fā)生針刺傷的地方做好警示圖。所有新員工及實習醫(yī)生護士崗前必須參加職業(yè)防護的培訓，在職員工每年參加1次職業(yè)防護相關(guān)知識培訓，提高職業(yè)暴露防護意識。

制訂安全規(guī)范的操作流程，確保操作員工正確掌握流程。給患者做操作時做好標準預防。操作后正確處理針頭，禁止雙手回套針帽，禁止用手分離污染過的針頭與注射器，必須分離時一定要小心，操作中時刻保持警惕，避免與他人交談；使用過的醫(yī)療垃圾正確分類，銳器單獨放入耐刺的容器中，銳器收集到容器容量的3/4時即停止使用；給不配合患者使用銳器時，應(yīng)有助手協(xié)助；傳遞銳器時，禁止將銳器利面朝向他人或自己，防止意外的刺傷、刀割傷；刀片的安卸必須用持針器；夾取縫針直接使用持針器；勿用手中的紗布直接擦拭手術(shù)刀片上的血液，術(shù)畢整理縫針、刀片、注射器針頭等銳利廢棄物時要特別小心。

醫(yī)院管理者應(yīng)積極改善工作條件，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，保持光線充足，空間寬敞，合理配備人員、規(guī)范醫(yī)生診療行為，減輕護士的工作負擔和壓力，減少因工作忙亂、疲勞而引起的職業(yè)暴露。

大力提倡使用安全型醫(yī)療器具，據(jù)疾病預防控制中心估計，使用更加安全的醫(yī)療設(shè)備可減少62%～88%的銳器傷，所以醫(yī)院管理者應(yīng)積極改善醫(yī)療條件，及時、充足地提供防護用品,使用有安全保護裝置的產(chǎn)品,如可伸縮針頭的注射器、安全型留置針[8]。

建議生產(chǎn)廠家改善銳器盒的入口太小的弊端，提倡使用符合標準要求的銳器盒。目前由于經(jīng)濟原因要在所有醫(yī)院特別是基層醫(yī)院完全推廣使用規(guī)范的銳器盒還有一定難度。宋平等[9]利用廢棄小紙盒改為銳器盒放在治療盤內(nèi)減少了針刺傷的發(fā)生，但如果有滲液時容易導致污染發(fā)生，如果在小紙盒外再加一個塑料袋，然后連同塑料袋一起放入治療車旁固定架上的塑料捅內(nèi)，既可防穿透也可防滲漏，使用完畢后連同紙盒、塑料袋一起直接放入處置室的銳器垃圾內(nèi)，防止因再次分揀造成職業(yè)暴露。因在針頭傳遞過程中針刺傷概率極高，銳器盒放置位置和高度對操作中避免傳遞針頭動作具有很大影響[10]，建議銳器盒放置位置和高度要方便操作和在直視范圍內(nèi)。裴義[11]提出將輸液完畢后拔除的輸液針立即插回輸畢的液體袋瓶塞以固定針頭，可減少由于針頭在過程中刺傷工作人員。

此外，完善、健全醫(yī)院職業(yè)暴露報告系統(tǒng)，簡化報告流程，提高報告率，及時處理銳器傷，一旦發(fā)生銳器傷后，及時進行現(xiàn)場緊急處理，同時立即上報，并對受傷者進行血液性傳播疾病的檢查和隨訪，將有助于減輕職業(yè)暴露對醫(yī)務(wù)人員的危害。

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