王艷海(內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 017000)

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·論 著·

血栓彈力圖在急性腦梗死患者凝血監(jiān)測(cè)中的臨床應(yīng)用*

王艷海
(內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 017000)

目的 探討血栓彈力圖(TEG)在急性腦梗死患者凝血方面的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用全血復(fù)鈣法對(duì)57例急性腦梗死患者治療前后行TEG、常規(guī)凝血指標(biāo)檢查，并與健康對(duì)照組對(duì)比分析。結(jié)果 與健康對(duì)照組比較，急性腦梗死治療前患者的R值和K值明顯縮短，α角、最大血塊強(qiáng)度(MA)值、血凝塊強(qiáng)度(G)、綜合凝血指數(shù)(CI)和MA后30min血凝塊減少速率(LY30)增大，常規(guī)凝血參數(shù)水平的凝血酶原時(shí)間(PT)、PT-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)降低，纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平和血小板聚集試驗(yàn)(PAgT)明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與急性腦梗死治療前比較，治療后患者的TEG參數(shù)、常規(guī)凝血指標(biāo)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TEG在監(jiān)測(cè)急性腦梗死患者凝血、指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)藥物治療和評(píng)估患者預(yù)后具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

血栓彈力圖； 凝血； 急性腦梗死

自Hartert闡述血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)以來，因其攜帶方便、體積小、操作簡(jiǎn)單及快速等特點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)的血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等凝血功能檢查，因TEG能用數(shù)字形式精確地反映血液高凝情況，有助于推測(cè)病情和治療效果，能直觀地反映纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)、血凝塊堅(jiān)固性和彈力度，在心腦血管疾病如腦梗死(ACI)、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展中起著越來越重要的作用[1]，成為普及率較高的凝血功能檢驗(yàn)儀器[2]。因此，TEG對(duì)心腦血管疾病的檢查具有更高的準(zhǔn)確性和參考價(jià)值。我國(guó)西部地區(qū)少有對(duì)腦梗死患者TEG相關(guān)研究的報(bào)道，本研究擬對(duì)本院2012年1月至2014年12月57例ACI患者進(jìn)行TEG檢測(cè)，探討TEG在ACI凝血監(jiān)測(cè)中的意義，以期更好地監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，進(jìn)而評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2014年12月收治的ACI患者57例作為ACI組，其中男30例、女27例，年齡42～78歲、平均(64.7±6.1)歲。其中并發(fā)腦出血即診斷為ACI的患者33例，男18例、女15例，平均(67.4±5.7)歲。均為首次發(fā)病48 h內(nèi)入院，所選患者均符合1995年全國(guó)第四次腦血管疾病會(huì)議通過的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。ACI患者均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。健康對(duì)照組60例，均來自同期的健康志愿者、本院體檢中心體檢的健康人，其中男33例、女27例，平均(66.7±5.8)歲。ACI組及健康對(duì)照組均無嚴(yán)重呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾患和無明確肝腎功能損害，兩組研究對(duì)象在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得鄂爾多斯市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 TEG?5000分析儀及含1% kaolin液的高嶺土配套試劑購(gòu)自美國(guó)Haemoscope公司；STAGO全自動(dòng)血凝儀及配套試劑購(gòu)自法國(guó)STAGO公司；血小板聚集儀及配套試劑購(gòu)自Chronolog公司；室內(nèi)質(zhì)控品購(gòu)自美國(guó)伯樂公司。

1.3 方法

1.3.1 凝血常規(guī)檢測(cè) 所有懷疑為ACI患者在發(fā)病后48 h內(nèi)即入院時(shí)即刻采集靜脈血標(biāo)本，每份標(biāo)本用真空采血管采集枸櫞酸鈉抗凝的靜脈血2.7 mL，置入裝有0.3 mL枸櫞酸鈉的抗凝管中，立即混勻，2 000×g離心20 min，分離出乏血小板血漿，使用法國(guó)STAGO公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血凝儀及配套試劑，采用磁珠凝固法[4]檢測(cè)血漿PT、PT-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、APTT及纖維蛋白原(FIB)。

1.3.2 D-二聚體(D-D)和血小板聚集試驗(yàn)(PAgT)水平測(cè)定 采集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者空腹靜脈血1.8 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管中，使用法國(guó)STAGO公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血凝儀及配套試劑檢測(cè)D-D；運(yùn)用美國(guó)Chronolog公司生產(chǎn)的血小板聚集儀及配套的誘導(dǎo)劑檢測(cè)PAgT。

1.3.3 TEG檢測(cè) 在37 ℃ 30 min內(nèi)將1 mL枸櫞酸抗凝的全血注入高嶺土試劑瓶中激活，在測(cè)定杯中注入20 μL氯化鈣，再取340 μL標(biāo)本注入測(cè)定杯，測(cè)定杯以4 ℃45°的角度旋轉(zhuǎn)，每周期持續(xù)10 s，通過自由懸針和扭力絲將凝血過程中凝血塊機(jī)械阻抗的變化記錄到電腦上，并與時(shí)間相對(duì)應(yīng)，繪制成圖像。

1.3.4 TEG測(cè)定參數(shù)及其意義 (1)反應(yīng)時(shí)間(R值)：凝血因子缺乏或存在抗凝劑時(shí)延長(zhǎng)，高凝狀態(tài)時(shí)縮短，R值參考范圍為4～10 min；(2)凝血酶形成時(shí)間(K值)：指從R時(shí)間終點(diǎn)至描記曲線幅度達(dá)20 mm所需時(shí)間，反映凝血酶生成時(shí)間，其參考值為1～3 min；(3)α角：主要反映血凝塊形成速度，K值和α角反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能，α角參考值為53～72 deg；(4)最大血塊強(qiáng)度(MA)：反映血小板和纖維蛋白網(wǎng)形成的血凝塊最大強(qiáng)度和穩(wěn)定性，MA參考值為50～70 mm；(5)血凝塊強(qiáng)度(G)：即最大應(yīng)切力強(qiáng)度，反映血小板的質(zhì)量或功能，其參考值為4 500～11 000 d；(6)綜合凝血指數(shù)(CI)：即以R值、K值、α角和MA值為基礎(chǔ)來描述總體凝血狀態(tài)，參考值為>-3～<+3；(7)MA后30 min血凝塊減少速率(LY30)，MA值后30 min時(shí)的振幅占MA值的百分?jǐn)?shù)，反映纖溶狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1ACI組與健康對(duì)照組常規(guī)凝血試驗(yàn)指標(biāo)比較 與健康對(duì)照組比較，ACI治療前患者的PT、PT-INR和APTT降低，F(xiàn)IB、D-D和PAgT明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與ACI治療前比較，治療后患者的常規(guī)凝血指標(biāo)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

2.2ACI組與健康對(duì)照組TEG各指標(biāo)比較 與健康對(duì)照組比較，ACI治療前患者的R值和K值明顯縮短，α角、MA值、G、CI和LY30增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與ACI治療前比較，治療后患者的TEG參數(shù)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與健康對(duì)照組比較，治療后患者的TEG參數(shù)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，結(jié)果見表2。

表1 ACI組治療前后與健康對(duì)照組常規(guī)凝血指標(biāo)比較±s)

表2 ACI組治療前后與對(duì)照組TEG各指標(biāo)比較±s)

3 討 論

ACI是一種發(fā)病率、致殘率較高的缺血性和血栓形成性疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一。很多研究表明，血小板活化、凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡是腦梗死形成的主要原因[5]。傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)室檢查只能檢測(cè)凝血過程中某一個(gè)或某幾個(gè)因子，不能真實(shí)反映體內(nèi)凝血功能狀態(tài)，而應(yīng)用TEG檢測(cè)可評(píng)估及反映血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、全血的血液凝固和纖溶狀態(tài)及各種血細(xì)胞成分對(duì)血漿因子活動(dòng)的影響。本研究通過對(duì)ACI患者進(jìn)行TEG、常規(guī)凝血功能檢測(cè)，全面了解ACI凝血功能的變化情況，為預(yù)測(cè)和治療提供科學(xué)依據(jù)。

既往凝血常規(guī)是反映機(jī)體凝血功能方面的重要參考指標(biāo)，如PT和APTT縮短，F(xiàn)IB、D-D和PAgT水平升高，提示機(jī)體的凝血功能增強(qiáng)[6]，相反則提示凝血功能下降，這與本研究結(jié)果一致，提示ACI患者體內(nèi)的血小板處于過度活化的狀態(tài)，故臨床上也將凝血常規(guī)指標(biāo)作為判斷血栓形成的依據(jù)。但以上參數(shù)只是檢查體外血小板功能、血漿和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中一個(gè)部分，只是片段地、部分地描述，即內(nèi)源性或外源性凝血、旁路途徑這部分情況，而且這些方法的特異性、敏感性和重復(fù)性較低。因此，常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不能真實(shí)反映體內(nèi)出、凝血情況，而且結(jié)果常常受肝素類物質(zhì)的影響。

近年來，由于TEG綜合了體內(nèi)血漿和細(xì)胞對(duì)凝血的影響，較常規(guī)的方法更接近于體內(nèi)凝血的發(fā)生、發(fā)展過程，具有用量少、操作簡(jiǎn)便、測(cè)定時(shí)間短、結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響、永久保留以圖形顯示的方法等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為在診斷凝血系統(tǒng)紊亂方面優(yōu)于常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。包括從凝血物質(zhì)激活和纖維蛋白形成，通過纖維蛋白交互連接和血塊凝縮，到最后血凝塊形成的全部過程。本研究結(jié)果顯示ACI治療前存在血液凝固性改變，R值和K值縮短，α角、MA值、G、CI和LY30增大，MA值增高，發(fā)生血栓的概率明顯增加，這一對(duì)應(yīng)關(guān)系有較高的敏感性和特異性。提示ACI呈高凝狀態(tài)，這與先前報(bào)道一致[7-8]。隨著神經(jīng)缺損程度的緩解，TEG高凝狀態(tài)的改變也越緩和，提示可以將TEG作為監(jiān)測(cè)高凝狀態(tài)、推測(cè)ACI病情預(yù)后及嚴(yán)重程度的參數(shù)。

常規(guī)凝血試驗(yàn)并不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血狀態(tài)，而TEG可提供較為全面的信息，準(zhǔn)確、及時(shí)地反映體內(nèi)凝血狀態(tài)，具有簡(jiǎn)便快速、敏感重復(fù)性好、可床邊實(shí)施的優(yōu)勢(shì)[9]，是一種實(shí)用、有效的監(jiān)測(cè)手段，能指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)控、減少異常出血或血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，目前已在臨床中得到廣泛應(yīng)用。

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Clinical application of TEG in coagulation monitoring among patients with acute cerebral infarction*

WANGYan-hai
(DepartmentofClinicalLaboratory,OrdosMunicipalCentralHospital,Ordos,Neimenggu017000,China)

Objective To investigate the application value of thrombelastography(TEG) in the coagulation monitoring among the patients with acute cerebral infarction.Methods TEG and conventional coagulation indicators detection were performed before and after treatment in 57 patients with acute cerebral infarction.The detection results were compared with those in the healthy control group.Results Compared with the healthy control group,the R value and K value before treatment in the acute cerebral infarction group were significantly shortened,the α angle,G,MA value,CI value and LY30 were significantly increased,and PT,PT-INR and APTT were significantly decreased,while the FIB,D-D levels and PAgT were significantly increased,the differences were statistically significant(P<0.05).The parameters of TEG and levels of conventional coagulation indicators in the acute cerebral infarction group had statistically significantly differences between before and after treatment(P<0.05).Conclusion TEG has a higher clinical application value in monitoring the coagulation,guiding and monitoring the medication therapy and evaluating the prognosis in the patients with acute cerebral infarction.

thrombelastography; blood coagulation; acute cerebral infarction

內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013MS1116)。

王艷海，男，主管技師，碩士，主要從事止血和血栓工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.008

A

1672-9455(2015)22-3312-02

2015-03-04

2015-09-09)