林 政

(南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院 510515)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)患關(guān)系緊張的改善分析
——基于廣州市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的調(diào)查

林 政

(南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院 510515)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)、改進(jìn)醫(yī)師收入的一種新的補(bǔ)償機(jī)制，在其逐步推開的過程中出現(xiàn)了醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量下降、患者滿意度大幅降低等醫(yī)患關(guān)系緊張問題，該文基于參合患者樣本的調(diào)查，運(yùn)用回歸分析、并結(jié)合坐標(biāo)圖作考察工具，從優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的制度設(shè)計(jì)及完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境兩方面對(duì)引致醫(yī)患關(guān)系緊張的內(nèi)在機(jī)理進(jìn)行了分析，認(rèn)為有效引入醫(yī)師的約束機(jī)制、有針對(duì)性地落實(shí)政府責(zé)任及不斷提高參合患者個(gè)人賬戶的保障金是改善醫(yī)患關(guān)系緊張的關(guān)鍵所在。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 醫(yī)患關(guān)系 參合患者滿意度

一、引言

十八屆三中全會(huì)提出要推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不斷加快公立醫(yī)院改革，降低醫(yī)藥費(fèi)用，有效改善醫(yī)患關(guān)系。很顯然，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為公立醫(yī)院消除以藥補(bǔ)醫(yī)、改進(jìn)醫(yī)師收入辦法的一項(xiàng)新舉措，自2009年秋被納入新醫(yī)改的攻堅(jiān)試點(diǎn)范圍以來，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃及《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015～2020年)》又對(duì)其具體的發(fā)展作了明確部署。時(shí)至今日，從相關(guān)政策的實(shí)施效果來看，隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推開，在出現(xiàn)醫(yī)師多出診、多看病的同時(shí)，因政策的配套機(jī)制尚不健全，醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量出現(xiàn)了滑坡，特別是患者的滿意度大幅下降、醫(yī)患關(guān)系趨于緊張——包括醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中淡化責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)、隨意變更坐診時(shí)間、片面追求病人數(shù)量及為牟取更高收入而導(dǎo)致服務(wù)效果下降等現(xiàn)象，毫無疑問，這些在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中所凸顯出來的新問題如不及時(shí)加以分析、治理，其后果必將會(huì)加劇醫(yī)患對(duì)立，引起醫(yī)患沖突，并給公立醫(yī)院改革帶來極為不利的影響。

關(guān)于對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的考察，因其受政策明確時(shí)間晚、試行辦法不劃一的影響[1]，相關(guān)研究目前仍處于探索階段。如房珊杉、劉國(guó)恩等[2]從政策探路的層面提出了要注重從衛(wèi)生人事、法律法規(guī)、信息系統(tǒng)平臺(tái)等環(huán)節(jié)加快推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；朱恒鵬[3]認(rèn)為要掙脫桎梏，借鑒國(guó)企改革經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)師由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)變?yōu)樽杂蓤?zhí)業(yè)，并實(shí)現(xiàn)人、財(cái)制度同步改革；韓勝昔、葉露[4]通過對(duì)國(guó)內(nèi)外執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度的比較，分析了實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利弊，并提出了政策設(shè)計(jì)建議。相較之下，當(dāng)前專門針對(duì)醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中所暴露出來的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、患者滿意度降低、醫(yī)患矛盾升級(jí)等問題的研究卻不多，對(duì)此，為了給職能部門提供更詳實(shí)、有效的決策參照，本文以廣州市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的183位參合患者為調(diào)查對(duì)象，借助回歸分析，并結(jié)合坐標(biāo)圖作考察工具，重點(diǎn)針對(duì)樣本醫(yī)院在推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張的主要成因進(jìn)行實(shí)證分析，并據(jù)此提出了相應(yīng)的改善對(duì)策。

二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度的關(guān)系

現(xiàn)選擇廣州市6家在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行程度上不同、且可對(duì)照比較的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的參合患者作調(diào)查對(duì)象——即市紅十字會(huì)醫(yī)院、南方醫(yī)院、珠江醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)燕嶺醫(yī)院及其第三附院，調(diào)查所得數(shù)據(jù)即為本文分析的主要來源數(shù)據(jù)，調(diào)查采用隨機(jī)問卷和典型訪談相結(jié)合的形式，先后發(fā)放調(diào)查問卷共192份，回收有效問卷183份，訪談對(duì)象總計(jì)達(dá)45人次。

1.患者滿意度的影響因素

這里選擇了反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的診療行為、服務(wù)態(tài)度、治療效果以及醫(yī)師在看病過程中無故離場(chǎng)或頻繁使用手機(jī)、電話等行為作為解釋變量，建立起以患者滿意度為被解釋變量的多元線性回歸方程。在所選擇的相關(guān)影響變量中，診療行為用患者實(shí)際支付的醫(yī)藥費(fèi)來反映，服務(wù)態(tài)度、治療效果及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量用患者評(píng)價(jià)打分所得的分值來反映，收打手機(jī)、無故離場(chǎng)則采用虛擬變量(取0或1)來加以反映，即0表示不收打手機(jī)或不無故離場(chǎng)的情況，而1則與之相反。表1是經(jīng)整理調(diào)查資料而得到的有關(guān)各變量值的主要統(tǒng)計(jì)性描述結(jié)果，圖1則反映了各變量值在坐標(biāo)系上的基本走勢(shì)情況。

表1 患者滿意度及其解釋變量值的主要統(tǒng)計(jì)描述

指標(biāo)均值最大值最小值標(biāo)準(zhǔn)差P診療行為169．52985461．650．360服務(wù)態(tài)度20．5306．57．90．001收打手機(jī)0．53100．50．000無故離場(chǎng)0．56100．50．000治療效果5．4101．73．00．001滿意度56．31001627．480．001

由于此前并不清楚解釋變量對(duì)被解釋變量顯著性影響的情況，因此，這里又運(yùn)用了回歸分析中有關(guān)回歸參數(shù)及方程的顯著性檢驗(yàn)方法，通過多次做解釋變量對(duì)被解釋變量的迭代回歸，以將其中一些對(duì)被解釋變量不具有顯著性影響的解釋變量剔除掉。表2即是在顯著性水平為0.05時(shí)通過了顯著性檢驗(yàn)的解釋變量對(duì)被解釋變量的回歸結(jié)果。

圖1 各變量值在坐標(biāo)系上的走勢(shì)圖

解釋變量系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差t值P值Const．48．304．879．920．0000治療效果4．670．2717．580．0000服務(wù)態(tài)度0．520．114．620．0003診療行為-0．160．02-10．470．0001

在表2中，解釋變量的統(tǒng)計(jì)值均明顯超過其對(duì)應(yīng)的臨界值，落在了小概率范圍，這表明解釋變量對(duì)被解釋變量的影響顯著，其中，治療效果的統(tǒng)計(jì)值更是達(dá)到了17.58，由此可知，該變量對(duì)患者滿意度的影響尤為顯著。此外，這里的診療行為主要是從醫(yī)師處方用藥的角度來反映當(dāng)前參合患者的醫(yī)藥費(fèi)變化對(duì)患者滿意度的影響，因而其回歸系數(shù)為負(fù)值。可以看出，對(duì)所選取的解釋變量而言，當(dāng)醫(yī)師的治療效果、服務(wù)態(tài)度及診療行為均向好的方面轉(zhuǎn)變時(shí)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量即會(huì)得到顯著改善，參合患者的滿意度也會(huì)隨之明顯提高。

2.在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行程度不同的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與參合患者滿意度的變化關(guān)系

上述解釋變量無疑是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的集中反映，特別是當(dāng)醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度、治療效果每況愈下、且參合患者又要為之付出更多的醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必然會(huì)下降，并會(huì)引起患者滿意度的降低。對(duì)此，為進(jìn)一步揭示、把握這些解釋變量在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行程度不同的定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合患者滿意度的影響變化關(guān)系，這里又將其細(xì)化為九個(gè)指標(biāo)，包括詢問、傾聽、情緒、診斷、處方、藥價(jià)、療程、復(fù)診及康復(fù)，且每個(gè)指標(biāo)按三個(gè)等級(jí)(ⅰ、ⅱ、ⅲ)來進(jìn)行選擇評(píng)價(jià)；與此同時(shí)，這里還依照醫(yī)院開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的程度情況將其分為了三類，即在個(gè)別科室試行的、在部分科室試行的和在大部分科室推行的醫(yī)院，為分析方便，三類醫(yī)院順次用符號(hào)H1、H2、H3來代表。這樣，即可根據(jù)參合患者選擇三類醫(yī)院各指標(biāo)不同等級(jí)的人數(shù)分布情況，有針對(duì)性地來考察三類醫(yī)院在推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)師不同的服務(wù)質(zhì)量與參合患者滿意度的不同變化關(guān)系。表3則是相關(guān)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

由表3可知，參合患者分別在H1、H2、H3中選擇各指標(biāo)的ⅰ等級(jí)的人數(shù)有順次減少的趨勢(shì)，選擇各指標(biāo)的ⅲ等級(jí)的人數(shù)卻有逐步增加的趨勢(shì)，而選擇各指標(biāo)的ⅱ等級(jí)的人數(shù)則處于中間過渡狀態(tài)，如參合患者在三類醫(yī)院中選擇詢問指標(biāo)的詳細(xì)等級(jí)的人數(shù)分別是38、19和7，選擇詢問指標(biāo)的偶爾等級(jí)的人數(shù)分布則是8、19、33，由此可見，當(dāng)前隨著醫(yī)院推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍的擴(kuò)大，即按醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在H1、H2、H3中推行程度的不同，醫(yī)師給參合患者看病的服務(wù)質(zhì)量的確有順次下滑的趨勢(shì)，并影響到了患者滿意度的改變，這就是說，因推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而引起的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降已經(jīng)對(duì)患者滿意度的提高產(chǎn)生了負(fù)面影響。此外，從調(diào)查中還得知，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑時(shí)，參合患者因?qū)ζ錆M意度的降低將會(huì)在隨后的擇醫(yī)問醫(yī)中改選其他醫(yī)院，而且，當(dāng)該情況逐漸變得嚴(yán)重時(shí)，特別是當(dāng)參合患者的流失已經(jīng)給醫(yī)師的收入帶來不利影響時(shí)，醫(yī)師在約束機(jī)制不健全時(shí)為謀求更多的收入將會(huì)增大道德風(fēng)險(xiǎn)，并通過提供更多的劣質(zhì)服務(wù)來達(dá)到其逐利目標(biāo)，這樣，醫(yī)患關(guān)系就會(huì)更趨緊張，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛?？梢?，如果醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的配套政策不能得到相應(yīng)的完善，特別是其約束機(jī)制不能有效地健全起來，那么，醫(yī)師從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的服務(wù)質(zhì)量就難以得到好轉(zhuǎn)。對(duì)此，為不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步緩解醫(yī)患緊張關(guān)系，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能得以健康、有序地推開，以下分別從制約醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院內(nèi)部制度設(shè)計(jì)及與推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)密切相關(guān)的外部環(huán)境建設(shè)兩方面來加以分析改善。

表3 參合患者選擇三類醫(yī)院各指標(biāo)不同等級(jí)的人數(shù)分布情況(人)

三、改善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)患關(guān)系的機(jī)理分析

根據(jù)以上分析，現(xiàn)用坐標(biāo)圖作考察工具，按醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量下降與參合患者滿意度的提高呈相互影響、互為消長(zhǎng)的線性關(guān)系，并結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情況來對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在機(jī)理進(jìn)行分析。在圖2中，橫軸代表醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量，用其提供的劣質(zhì)服務(wù)來反映，以R表示，縱軸代表參合患者的滿意度，用U來表示，直線KK和直線LL分別代表了醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中所提供的劣質(zhì)服務(wù)與患者滿意度的變化關(guān)系，即直線代表醫(yī)師為片面逐利而提供劣質(zhì)服務(wù)的情況，在這里，醫(yī)師為牟取更高的收入，其提供的劣質(zhì)服務(wù)將會(huì)增加，患者治病的醫(yī)藥費(fèi)則會(huì)隨之上升，患者滿意度亦將降低；反之，則反，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度的變化正好相反。直線LL代表了患者滿意度隨醫(yī)師提供的劣質(zhì)服務(wù)的變化而變化的情況，即醫(yī)師提供的劣質(zhì)服務(wù)愈多，其治療疾病的效果就愈差，患者的醫(yī)藥費(fèi)則會(huì)隨之增加，患者滿意度亦會(huì)降低，此時(shí)，患者滿意度的變化與醫(yī)師提供劣質(zhì)服務(wù)的變化也正好相反。直線KK和直線LL的交點(diǎn)是均衡點(diǎn)，該均衡點(diǎn)的穩(wěn)定情況受醫(yī)師片面追逐更高收入等意識(shí)行為變化的影響，當(dāng)醫(yī)師受新的利益誘因影響時(shí)，醫(yī)師因不滿意現(xiàn)有的收入狀況就會(huì)通過增加劣質(zhì)服務(wù)來提升其收入水平，進(jìn)而打破已有的穩(wěn)定，使均衡點(diǎn)F發(fā)生改變。

1.優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的考評(píng)、監(jiān)督機(jī)制

圖2 劣質(zhì)服務(wù)與滿意度的相互變化關(guān)系

如圖2，在醫(yī)院針對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的考評(píng)、監(jiān)督機(jī)制尚不健全時(shí)，醫(yī)師為了牟取更多的收入，可以使均衡點(diǎn)F所對(duì)應(yīng)的劣質(zhì)服務(wù)R1不斷增加。其增加的可能一種是醫(yī)師可以不受懲罰地將劣質(zhì)服務(wù)從沿直線增大至F1對(duì)應(yīng)的R2，一種是醫(yī)院對(duì)醫(yī)師行為的容忍放任(醫(yī)院因此會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，但可權(quán)衡其利弊輕重)將使直線沿水平箭頭方向位移至直線K1K1、并使劣質(zhì)服務(wù)從R1增大至交點(diǎn)E對(duì)應(yīng)的R3，但對(duì)醫(yī)師來講，由于劣質(zhì)服務(wù)從R1增至R2比從R1增至R3所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)收益大，因而，劣質(zhì)服務(wù)最終是從R1增至到了R2——因?yàn)獒t(yī)師可以利用疾病信息的醫(yī)患不對(duì)稱輕易地將均衡點(diǎn)F對(duì)應(yīng)的劣質(zhì)服務(wù)R1沿直線KK增至R2，此時(shí)劣質(zhì)服務(wù)即增加一定量的ΔR1R2，這樣，參合患者的滿意度也會(huì)相應(yīng)地下降一定量的ΔU1U2，與此同時(shí)，如果醫(yī)院容忍放任醫(yī)師行為或醫(yī)師與醫(yī)院達(dá)成了默契，則ΔU1U2又會(huì)通過直線LL對(duì)應(yīng)一個(gè)由醫(yī)師誘生的劣質(zhì)服務(wù)ΔR1R3，但此時(shí)要使醫(yī)師對(duì)其新增的劣質(zhì)服務(wù)ΔR1R3感到滿意，就需要對(duì)比ΔR1R2與ΔR1R3的風(fēng)險(xiǎn)收益的大小，在直線的斜率比直線LL的斜率大時(shí)，有ΔR1R2<ΔR1R3，進(jìn)而得到ΔU1U2/ΔR1R2>ΔU1U2/ΔR1R3，這表明劣質(zhì)服務(wù)ΔR1R2對(duì)應(yīng)的滿意度的降幅較大，而劣質(zhì)服務(wù)ΔR1R3對(duì)應(yīng)的滿意度的降幅較小，此時(shí)，醫(yī)師選擇ΔR1R2就比選擇所ΔR1R3付出的交易成本小、獲得的風(fēng)險(xiǎn)收益大；而在直線KK的斜率比直線LL的斜率小時(shí)，結(jié)果則與前述相反，此時(shí)醫(yī)師為了片面逐利將會(huì)繼續(xù)增加劣質(zhì)服務(wù)，直至其以較少的劣質(zhì)服務(wù)投入獲得更大的風(fēng)險(xiǎn)收益為止，這樣均衡點(diǎn)F移至F1，而對(duì)應(yīng)的滿意U2顯然比F對(duì)應(yīng)的滿意度U1要低，其結(jié)果是參合患者的不滿情緒上升，醫(yī)患關(guān)系趨于緊張。

事實(shí)上，如果結(jié)合實(shí)際調(diào)查所掌握的情況，醫(yī)師的上述行為表現(xiàn)已在表3等資料中得到了反映，也就是說，由于當(dāng)前醫(yī)院急于試行、推廣醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，許多配套制度尚不健全，特別是醫(yī)師的診金收入主要還是以其給病人看病的人數(shù)來確定，因而，醫(yī)師為牟取更高的收入完全可以運(yùn)用其所擁有的醫(yī)療技術(shù)，在醫(yī)院難以察覺監(jiān)控的情況下，采用諸如縮短看病詢問及傾聽時(shí)間、簡(jiǎn)化診斷程序、增加復(fù)診次數(shù)和延緩療程療效等手法來增加患者人數(shù)[5]，這樣，若依據(jù)表3的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，患者在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)推開的H3類醫(yī)院看病時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)有近87.2%*表3中詢問指標(biāo)的不詳細(xì)、偶爾等級(jí)及傾聽指標(biāo)的很少、不愿意等級(jí)分別對(duì)應(yīng)于H3的人數(shù)之和跟前兩項(xiàng)指標(biāo)各等級(jí)對(duì)應(yīng)于H3的人數(shù)之和的比，后面相關(guān)數(shù)據(jù)的計(jì)算亦同理。的患者因醫(yī)師看病時(shí)間短而難以跟其進(jìn)行有效交流、溝通的現(xiàn)象，相比之下，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚未推開的H1類醫(yī)院，該情況卻只占到近35.3%；與此同時(shí)，從醫(yī)師的服務(wù)行為、服務(wù)效果來看，醫(yī)師在診斷、檢查及療效等環(huán)節(jié)也會(huì)大打折扣，即有近86.9%的患者在H3類醫(yī)院接受的是質(zhì)量不高、檢查頻繁的服務(wù)，加上醫(yī)師對(duì)疾病又占有信息優(yōu)勢(shì)，因而在后面的對(duì)癥下藥、疾病控制及療程療效等環(huán)節(jié)都會(huì)在患者被動(dòng)接受其服務(wù)的情況下以個(gè)人利益最大化為目標(biāo)，當(dāng)然，作為醫(yī)院*醫(yī)院有可能主動(dòng)要求醫(yī)師與其合謀從事相關(guān)逐利活動(dòng)，這樣，醫(yī)師就有可能避免部分交易成本的支出，但與此同時(shí)在醫(yī)師與醫(yī)院之間又會(huì)出現(xiàn)雙方為新的利益分配而進(jìn)行討價(jià)還價(jià)的格局。，由于相關(guān)的約束機(jī)制不健全、外部保障措施不到位，醫(yī)院要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)逐利行為實(shí)施有效控制就會(huì)十分困難。這就正如阿羅[6](1963)所說的那樣，疾病發(fā)生及其療效的不確定性，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，信息不對(duì)稱、信任與效率等問題賦予了醫(yī)生無與倫比的權(quán)力，以致他們能控制醫(yī)療過程的進(jìn)程及效果，并能利用自己所處的有利地位通過調(diào)節(jié)患者數(shù)量來增加個(gè)人收入。富蘭德、古德曼等[7]也認(rèn)為，非對(duì)稱信息是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的重要特征，它的一個(gè)可能的后果是市場(chǎng)將會(huì)消失——即便市場(chǎng)存在，也可能發(fā)生消費(fèi)者可得物品質(zhì)量的下降，因?yàn)獒t(yī)生可以利用他們?cè)谝龑?dǎo)上的優(yōu)勢(shì)以達(dá)到一個(gè)目標(biāo)收入水平?？梢?，一旦醫(yī)師有了逐利動(dòng)機(jī)，或不健全的監(jiān)督、考評(píng)機(jī)制為其提供了逐利可能，那么，醫(yī)師就會(huì)憑借其所擁有的疾病信息增量來支配患者行為，并直接達(dá)至獲利目標(biāo)[7]。

此外，筆者從調(diào)查中還了解到，目前在H1、H2、H3三類醫(yī)院醫(yī)師的薪酬制度都出現(xiàn)了程度不同的改變，特別是在H3類醫(yī)院，因醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)推開，醫(yī)師原有的部分福利已不存在，如果醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收入水平達(dá)不到其合理預(yù)期，那么，醫(yī)師的服務(wù)行為出現(xiàn)片面追求高收入的現(xiàn)象就不可避免。因此，在適時(shí)調(diào)節(jié)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收入狀況、實(shí)現(xiàn)其合理預(yù)期的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)師的道德修養(yǎng)，并對(duì)其醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)控?zé)o疑是十分必要的。

基于上述分析，醫(yī)院應(yīng)作為第三方力量介入，特別是通過優(yōu)化醫(yī)師崗位責(zé)任制、患者評(píng)醫(yī)制、醫(yī)師晉級(jí)制等約束機(jī)制，并出臺(tái)嚴(yán)格的以其服務(wù)質(zhì)量為考評(píng)重點(diǎn)的獎(jiǎng)懲措施，以阻止圖2中的均衡點(diǎn)F向F1移動(dòng)，不斷遏制劣質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的增加。首先，醫(yī)師人事關(guān)系所在的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)師完成本職工作的情況，并結(jié)合其收入、技術(shù)及服務(wù)水平來確定醫(yī)師從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)事宜。一方面，要將醫(yī)師的工作表現(xiàn)與其收入所得直接掛鉤，通過增加績(jī)效工資的權(quán)重及構(gòu)建執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作考評(píng)機(jī)制，對(duì)業(yè)績(jī)突出特別是患者滿意度高的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)加大獎(jiǎng)勵(lì)力度，并準(zhǔn)予、支持其從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；另一方面，要合理確定醫(yī)師從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間、簽約醫(yī)院及其享有權(quán)、責(zé)、義的情況，對(duì)不信守時(shí)間、隨意變更執(zhí)業(yè)醫(yī)院甚至因變相逐利而給醫(yī)院聲譽(yù)帶來負(fù)面影響的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)師內(nèi)部管理?xiàng)l例予以處罰，直至撤銷其執(zhí)業(yè)資格。其次，簽約醫(yī)院要積極關(guān)注醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)及服務(wù)意識(shí)，并通過改革按看病人數(shù)支付醫(yī)師報(bào)酬的分配辦法，注重按醫(yī)療行為和服務(wù)效果來支付醫(yī)師報(bào)酬。在醫(yī)療行為方面，要建立由資深專家組成的督察指導(dǎo)小組，并通過制訂科學(xué)、完整的考核標(biāo)準(zhǔn)，主要針對(duì)醫(yī)師診斷、處方及藥價(jià)等環(huán)節(jié)進(jìn)行把關(guān)，對(duì)醫(yī)師出現(xiàn)的誤診、亂診、下藥不力、處方不當(dāng)及藥價(jià)虛高等現(xiàn)象，特別是當(dāng)醫(yī)師行為已激化醫(yī)患矛盾或出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，醫(yī)院應(yīng)在確認(rèn)醫(yī)師責(zé)任的基礎(chǔ)上，結(jié)合事故影響給以從嚴(yán)處理；在服務(wù)效果方面，要將參合患者滿意度作為評(píng)判醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，通過構(gòu)建患者信息反饋平臺(tái)，并結(jié)合典型患者回訪調(diào)查，緊緊圍繞疾病療程、患者復(fù)診及康復(fù)等服務(wù)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)排查醫(yī)師無故拖延療程、增加復(fù)診次數(shù)、療效不佳或造成醫(yī)療事故等的發(fā)生情況，對(duì)醫(yī)德高、醫(yī)術(shù)好、參合患者滿意的醫(yī)師，簽約醫(yī)院應(yīng)在執(zhí)業(yè)、續(xù)約及收入分配等方面加大傾斜力度，以使其醫(yī)療服務(wù)行為及效果能得到更好地保持發(fā)揚(yáng)。這樣，醫(yī)師的逐利行為將因各種治理措施、政策及約束機(jī)制的生效而得以收斂，即醫(yī)師為片面逐利而增加劣質(zhì)服務(wù)的行為將受到懲罰、其逐利動(dòng)機(jī)亦將得到遏制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量則趨于穩(wěn)定，參合患者的滿意度將持續(xù)保持在圖2中U1的均衡水平。

需要指出的是，若醫(yī)院作為第三方力量要切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督作用，且醫(yī)師能在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中恪守有關(guān)規(guī)則，甚至參合患者享有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能得以提升，就須有相應(yīng)的外部激勵(lì)機(jī)制作保障，特別是在高度關(guān)注其利益訴求的同時(shí)，更要著力解決好醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合理回報(bào)以及參合患者醫(yī)療福利的改善等問題，否則，醫(yī)院的監(jiān)督作用就難以發(fā)揮，醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中依然我行我素，并使參合患者的滿意度不斷降低，醫(yī)患關(guān)系緊張的格局仍不能得到改善。

2.完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境

在圖2中，如果醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境不完善，特別是對(duì)醫(yī)院等利益體的外部激勵(lì)機(jī)制不健全，那么，醫(yī)師從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收入就得不到合理體現(xiàn)，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師實(shí)施有效監(jiān)督的內(nèi)在動(dòng)力也不足，其結(jié)果必然是醫(yī)師為片面逐利而更加無所顧忌地追加劣質(zhì)服務(wù)，并引致參合患者滿意度的進(jìn)一步降低，即其滿意度將從U1降至U2。斯蒂格勒[8]在分析規(guī)制影響利益集團(tuán)的行為時(shí)曾指出，當(dāng)某利益集團(tuán)對(duì)影響其福利的現(xiàn)行政策反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，其所發(fā)揮的力量將取決于酬金和組織成本兩個(gè)因素。也就是說，醫(yī)院作為利益集團(tuán)要對(duì)醫(yī)師等成員實(shí)行有效監(jiān)控，就必須獲得足夠的外部激勵(lì)，亦即該激勵(lì)在以酬金來體現(xiàn)時(shí)，應(yīng)足以抵扣包括醫(yī)院對(duì)醫(yī)師實(shí)施有效監(jiān)督在內(nèi)的相關(guān)活動(dòng)的成本。此外，拉豐、梯若爾[9]在述及因激勵(lì)機(jī)制扭曲而引起組織效率低下時(shí)也指出，傳統(tǒng)的規(guī)制理論基本上都忽視了激勵(lì)問題，這將會(huì)導(dǎo)致低效率的規(guī)制后果。事實(shí)上，激勵(lì)方案的強(qiáng)度與組織在成本方面的績(jī)效是呈正相關(guān)關(guān)系的。由此可見，醫(yī)院和醫(yī)師若不能通過外部激勵(lì)機(jī)制以實(shí)現(xiàn)其利益預(yù)期，那么，他們?yōu)榛颊叻?wù)的積極性就難以調(diào)動(dòng)起來，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍不能得到有效改善。

當(dāng)然，作為弱勢(shì)人群的參合患者對(duì)醫(yī)師追加劣質(zhì)服務(wù)的現(xiàn)象肯定是不滿意的，盡管其無力改變醫(yī)師的逐利行為，但卻可以規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別是出于利益的考慮，他們將會(huì)在定點(diǎn)醫(yī)院之間作出選擇，并希望最終能選擇那些提供的服務(wù)質(zhì)量較好、且其為之付出的邊際成本(主要是來回的交通、食宿及誤工等費(fèi)用)亦較低的定點(diǎn)醫(yī)院——實(shí)際調(diào)查則表明，隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推開，這種選擇對(duì)于參合患者也并非有利，甚至是失多得少，其滿意度還會(huì)降至H2以下。如以表3等調(diào)查材料為例，一方面，盡管H1的質(zhì)量下滑程度比H3小，即從最能反應(yīng)服務(wù)質(zhì)量的處方、藥價(jià)、療程及康復(fù)四指標(biāo)來看，參合患者針對(duì)H1選擇四指標(biāo)的ⅰ等級(jí)的人數(shù)與被調(diào)查人數(shù)之比分別是44.3%、37.7%、54.1%、57.4%，而針對(duì)選擇同指標(biāo)同等級(jí)的人數(shù)與被調(diào)查人數(shù)之比則分別是13.1%、11.5%、14.8%、16.4%，相較之下，H1比H3的服務(wù)質(zhì)量要好，參合患者將把H1作為其擇醫(yī)問醫(yī)的首選；但另一方面，由于H1的辦院時(shí)間一般較長(zhǎng)、知名度高、科研實(shí)力強(qiáng)，前往H1看病的患者多、候診時(shí)間長(zhǎng)、“一號(hào)難求”的現(xiàn)象突出，再加上H1大多地處市中心、食宿消費(fèi)高，這些都進(jìn)一步加重了參合患者到H1就醫(yī)的時(shí)間、費(fèi)用等消耗負(fù)擔(dān)。因此，基于當(dāng)前H1在“看病難、看病貴”上的諸多問題仍未解決，①參合患者選擇H1就醫(yī)的滿意度實(shí)際上還是無從提高。表4即反映了參合患者前往H1、H3看副高以上專家號(hào)(以耳鼻喉科為例)的急性病患者樣本在主要看病環(huán)節(jié)的耗時(shí)耗費(fèi)情況。

表4 往H1、H3醫(yī)院看病的患者樣本的耗時(shí)耗費(fèi)

注：*掛號(hào)包括趕車所耗的時(shí)間；**誤工按每天平均勞作8小時(shí)為一個(gè)勞動(dòng)日計(jì)。

在表4中，H1與H3相較，一是參合患者在掛號(hào)、候診、取藥環(huán)節(jié)所耗去的時(shí)間前者要比后者多，且在藥物、交通食宿費(fèi)上前者也要比后者分別高出43元和300元；二是患者H3到看病比到H1看病要多耽誤1.5個(gè)勞動(dòng)日(12小時(shí))，如果按2012年廣州市單位農(nóng)業(yè)勞動(dòng)日平均創(chuàng)造純收入為67.2元來計(jì)算*參合患者針對(duì)H1選擇處方指標(biāo)ⅰ等級(jí)的人數(shù)與被調(diào)查人數(shù)之比只有37.7%，這說明當(dāng)前因醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚未在推開，以藥補(bǔ)醫(yī)的現(xiàn)象在H1仍然存在。，約損失101元，兩項(xiàng)對(duì)比，在時(shí)間及費(fèi)用消耗上參合患者到H1看病無疑比其到H3看病要高，可見，參合患者僅憑其自身的力量要在擇醫(yī)就醫(yī)中提升其滿意度無疑是相當(dāng)困難的，因而，需要切實(shí)得到政府職能部門的關(guān)注與保護(hù)。這就如同米瑟斯[10]所說的那樣，檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)機(jī)構(gòu)是否為個(gè)人或某個(gè)社會(huì)階層的特權(quán)服務(wù)，不應(yīng)只看它是否對(duì)這些人有利，其檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)，即看它是否對(duì)民眾有利；沒有強(qiáng)制措施，社會(huì)將面臨危險(xiǎn)，為了保障人們的和平與合作，必須制定人們共同遵守的規(guī)則[10]。

綜上所述，只有醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的制度設(shè)計(jì)更有利于促使醫(yī)師注重服務(wù)質(zhì)量，其推行的外部環(huán)境更有利于發(fā)揮醫(yī)院的監(jiān)督考評(píng)作用，并通過優(yōu)化相關(guān)利益體的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制以消除醫(yī)患關(guān)系緊張的潛在誘因，那么，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滑坡的問題才能得到根本解決，參合患者的滿意度也才能不斷提高。這樣，在表3中，參合患者選擇各指標(biāo)的ⅰ等級(jí)的人數(shù)將會(huì)增加，并在H1、H2、H3三類醫(yī)院間趨于平衡，而選擇各指標(biāo)的ⅱ、ⅲ等級(jí)的人數(shù)，特別是ⅲ等級(jí)的人數(shù)將會(huì)不斷減少，結(jié)果是參合患者對(duì)三類醫(yī)院的滿意度的差距在縮小，滿意度的水平均得到了提高。

四、結(jié)語

當(dāng)前，在推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中要注重完善醫(yī)師服務(wù)的約束機(jī)制及相關(guān)利益體的激勵(lì)保障機(jī)制，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)客觀事實(shí)的評(píng)價(jià)，并將醫(yī)師收入與其崗位考核、醫(yī)療事故及服務(wù)效果的社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，在調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性的同時(shí)，更要不斷強(qiáng)化其自律性和自覺性。此外，醫(yī)師應(yīng)牢記使命，履行職責(zé)，并以患者為中心，把提供醫(yī)療服務(wù)切實(shí)建立在關(guān)注職業(yè)素養(yǎng)和敬業(yè)精神、關(guān)注患者的疾病與健康的基礎(chǔ)上，以最大限度地為患者減除病痛、節(jié)省費(fèi)用，為從根本上凈化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的不正之風(fēng)，不斷提高參合患者的滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系持續(xù)、健康、和諧的發(fā)展做出積極貢獻(xiàn)。

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2013年廣州市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)發(fā)展“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目“廣州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療廣覆蓋的績(jī)效評(píng)價(jià)研究”(2013JG10)；廣州市人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地“廣州市城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)研究基地”系列成果之一

林政，男，南方醫(yī)科大學(xué)(原第一軍醫(yī)大學(xué))人文與管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)系副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.02.005

1001-1137(2015)02-0068-06

2015-01-20][本文編輯：朱吉鴿]

①南方醫(yī)科大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)碩士研究生謝勤同學(xué)幫助作者整理了部分調(diào)查資料，作者在此對(duì)其付出的勞動(dòng)表示衷心感謝！