許建芬，陳正香，常 青，陳麗萍，翁燕敏

（南京鼓樓醫(yī)院 ICU，江蘇 南京 210008）

深靜脈血栓管理組的建立和臨床應(yīng)用

許建芬，陳正香，常 青，陳麗萍，翁燕敏

（南京鼓樓醫(yī)院 ICU，江蘇 南京 210008）

目的探討深靜脈血栓護(hù)理管理的方法和臨床應(yīng)用。方法成立深靜脈血栓護(hù)理的管理組，確立管理理念，進(jìn)行理論和知識培訓(xùn)，建立管理流程在臨床應(yīng)用。結(jié)果成立管理組以來，積累了病例147例，編寫并出版《深靜脈血栓預(yù)防指引手冊》，首次完成了全院深靜脈血栓發(fā)生率的調(diào)查，2012年1—11月骨科有癥狀深靜脈血栓發(fā)生率1.28%，2013年1—11月0.95%，2014年1—11月0.67%。結(jié)論深靜脈血栓護(hù)理管理組的建立，為臨床護(hù)理人員提供了新的護(hù)理理念和方法，降低了深靜脈血栓護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，減少了深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，并為下肢深靜脈血栓形成的患者提供了優(yōu)質(zhì)、安全、有效的服務(wù)。

深靜脈血栓護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)評估；?？谱o(hù)理

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）又稱血栓性靜脈炎，是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流阻礙[1]。在臨床上是一種常見的病癥，后果主要是肺栓塞和深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重者還可導(dǎo)致死亡，顯著影響患者的生活質(zhì)量[2]。加強(qiáng)對深靜脈血栓患者的管理以及多科室合作、資源共享，同時(shí)對深靜脈血栓高危科室護(hù)士的培訓(xùn)，可以有效提高深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量[3]。2011年2月，中國衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中，將深靜脈血栓和深靜脈血栓后綜合征的2項(xiàng)指標(biāo)納入7大類監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中，明確指出具有評估大型手術(shù)和高危手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取靜脈血栓栓塞癥預(yù)防常規(guī)措施，將其預(yù)防提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理的高度。我院于2012年4月開始構(gòu)建深靜脈血栓管理組，取得明顯成效，現(xiàn)介紹如下。

1 深靜脈血栓管理組的構(gòu)建和實(shí)施

根據(jù)2009年中國醫(yī)學(xué)會出版的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，護(hù)理人員對發(fā)生深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，風(fēng)險(xiǎn)因素的評估反饋，根據(jù)評估風(fēng)險(xiǎn)等級采取早期預(yù)防措施，可減少住院患者深靜脈血栓的發(fā)生，改善不良預(yù)后，減少總治療費(fèi)用。

1.1 建立深靜脈血栓管理組 我院于2012年4月成立了深靜脈血栓管理組，由核心成員—網(wǎng)絡(luò)成員—臨床護(hù)士三級質(zhì)控管理。核心成員6名，網(wǎng)絡(luò)成員50名，其主要職責(zé)是通過學(xué)習(xí)深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)理論和預(yù)防知識，提高?？评碚摷皩?shí)踐水平，為臨床科室護(hù)士提供深靜脈血栓預(yù)防的理論知識和操作的培訓(xùn)及指導(dǎo)；及時(shí)上報(bào)有癥狀深靜脈血栓發(fā)生病例。網(wǎng)絡(luò)成員為科室內(nèi)深靜脈血栓管理項(xiàng)目的主要責(zé)任人，具體落實(shí)深靜脈血栓管理組制定的計(jì)劃，開展對科室護(hù)士的分層培訓(xùn)，進(jìn)行深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估，醫(yī)護(hù)合作早期采取干預(yù)措施，降低有癥狀深靜脈血栓發(fā)生率和血栓栓塞致死率。

1.2 深靜脈血栓管理組的實(shí)施 深靜脈血栓管理組核心成員分為知識培訓(xùn)組、干預(yù)指導(dǎo)組和調(diào)研組，明確職責(zé)和分工。知識培訓(xùn)組負(fù)責(zé)對網(wǎng)絡(luò)成員理論知識的培訓(xùn)和考核；干預(yù)指導(dǎo)組負(fù)責(zé)制定深靜脈血栓預(yù)防流程和操作流程，開展工作坊，并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)；調(diào)研組負(fù)責(zé)高危科室深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估情況和預(yù)防措施，及有癥狀深靜脈發(fā)生率調(diào)查，開展病案討論。（1）小組成員的教育。由深靜脈血栓管理組核心成員制定系統(tǒng)性的培訓(xùn)課程，比如對知識和干預(yù)的培訓(xùn)；理論培訓(xùn)：深靜脈血栓預(yù)防新進(jìn)展急性重癥肺血栓栓塞癥搶救須知 《血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)用及預(yù)防》；實(shí)踐培訓(xùn)：在院患者預(yù)防靜脈血栓栓塞癥護(hù)理流程；重點(diǎn)技術(shù)：深靜脈血栓基本預(yù)防措施，深靜脈血栓物理預(yù)防措施 （氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器操作流程、踝泵運(yùn)動(dòng)流程、彈力襪穿著流程，對完成理論課程培訓(xùn)和操作工作坊的小組成員進(jìn)行考核，合格者頒發(fā)我院深靜脈血栓護(hù)理管理組培訓(xùn)合格證書并授予相應(yīng)學(xué)分。（2）全體護(hù)士的教育。由深靜脈血栓管理組網(wǎng)絡(luò)成員承擔(dān)科室內(nèi)有關(guān)知識理論培訓(xùn)考核，物理預(yù)防操作流程演示，評估表應(yīng)用講解和考核，將預(yù)防措施印成卡片發(fā)給護(hù)士，制作的操作流程定期組織輪轉(zhuǎn)或新護(hù)士觀看并解釋，氣壓泵使用和彈力襪穿著禁忌證和適應(yīng)證制成卡片掛于儀器上，便于護(hù)士隨時(shí)查看,正確執(zhí)行。（3）患者及家屬教育。采用書面材料和講解相結(jié)合形式，先評估后發(fā)深靜脈血栓預(yù)防宣教資料，責(zé)任護(hù)士一對一的床邊指導(dǎo)和家屬宣教，指導(dǎo)患者正確踝泵及股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，宣教家屬關(guān)注患者液體出量和入量及彈力襪穿著方法[4],高?？剖?創(chuàng)傷骨科和關(guān)節(jié)科)設(shè)展板宣教。

1.3 制定深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、上報(bào)制度，設(shè)計(jì)和填寫上報(bào)表

1.3.1 建立深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓管理組核心成員通過循證，根據(jù)2009年中國醫(yī)學(xué)會層面出版的一系列靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南和美國胸科第9版ACCP指南（2012年），制定我院深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病種的特點(diǎn)，使用Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)度評分量表、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表及自行設(shè)計(jì)的老年科住院患者血栓預(yù)防評估表[3]。入院時(shí)、病情變化時(shí)、手術(shù)后使用深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行評估，2 h時(shí)內(nèi)完成評估并記錄，評分結(jié)果為中/高/超高危需反饋給醫(yī)生，醫(yī)生確定下一步檢查，對高?；颊咝柽M(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評估。通知責(zé)任護(hù)士給予患者床邊教育，采取基本預(yù)防，然后根據(jù)檢查和評估結(jié)果醫(yī)護(hù)合作制定個(gè)體化深靜脈血栓預(yù)防方案，進(jìn)行物理預(yù)防和藥物預(yù)防。

1.3.2 建立上報(bào)制度及統(tǒng)計(jì)有癥狀深靜脈血栓年發(fā)生率 建立上報(bào)制度，設(shè)計(jì)深靜脈血栓報(bào)表，經(jīng)醫(yī)生確診后病區(qū)網(wǎng)絡(luò)成員填寫網(wǎng)上填報(bào)表，打印2份，1份送至管理組核心成員處，另1份由病區(qū)網(wǎng)絡(luò)成員保管，監(jiān)控深靜脈血栓處理及轉(zhuǎn)歸，患者深靜脈血栓痊愈或出院時(shí)填寫轉(zhuǎn)歸情況。每月由管理組核心成員隨訪匯總。

2 效果

通過2年多時(shí)間的實(shí)踐，已建立了一個(gè)從無到有的完整專科護(hù)理小組，對深靜脈血栓的預(yù)防有一系列的規(guī)范化管理，并取得了良好成效。

在全院范圍內(nèi)完成了深靜脈血栓預(yù)防知識、量表應(yīng)用培訓(xùn)、預(yù)防策略工作坊學(xué)術(shù)活動(dòng)，理論和操作考核合格。編寫并出版《深靜脈血栓預(yù)防指引手冊》；制定了預(yù)防護(hù)理流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)了深靜脈血栓報(bào)表[3]，2013年上報(bào)56份深靜脈血栓報(bào)表，2014年91份深靜脈血栓報(bào)表。通過2次調(diào)研反饋網(wǎng)絡(luò)成員科室培訓(xùn)完成情況較好，目前全院均有評估記錄，基本預(yù)防和物理預(yù)防高危科室執(zhí)行較好；但存在預(yù)防流程抽考護(hù)士不夠全面完整，有些科室患者的彈力襪穿著意識不強(qiáng)。首次完成了全院深靜脈血栓發(fā)生率的調(diào)查，2013年、2014年深靜脈血栓發(fā)生率為0.39%、0.12%。根據(jù)我院對高?？剖夜强频慕y(tǒng)計(jì)，實(shí)行深靜脈血栓管理后，深靜脈血栓發(fā)生率有不同程度的下降，肺栓塞致死率降為零。2012年1—11月骨科有癥狀深靜脈血栓發(fā)生率1.28%，實(shí)行深靜脈血栓預(yù)防管理后2013年1—11月骨科有癥狀深靜脈血栓發(fā)生率0.95%，2014年1—11月骨科有癥狀深靜脈血栓發(fā)生率0.67%。開展病案討論，提高了護(hù)士評判性思維能力和觀察能力。

3 體會

3.1 深靜脈血栓管理組的建立與實(shí)踐有利于循證護(hù)理理念的形成 深靜脈血栓的治療護(hù)理方法多種多樣，除傳統(tǒng)的護(hù)理方法外，踝泵運(yùn)動(dòng)、壓力梯度長襪和間歇充氣裝置的治療也得到了臨床的廣泛應(yīng)用[5-6]，不同病種護(hù)理方法各異，往往根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，而這些方法的合理性及科學(xué)性，需要得到臨床證實(shí)。而循證護(hù)理則縮小了這個(gè)差異，規(guī)范了醫(yī)療護(hù)理行為[7]。因此，管理組遵循循證護(hù)理理念，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，查詢相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒成功的護(hù)理方法，不斷探索和實(shí)踐，對深靜脈血栓進(jìn)行護(hù)理管理。

3.2 深靜脈血栓管理組的建立與實(shí)踐有利于提升?？谱o(hù)理水平，強(qiáng)化?？谱o(hù)士的角色 在深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提升專科護(hù)理水平的今天，深靜脈血栓管理組擔(dān)當(dāng)著重要角色，發(fā)揮了重要的作用，而目前國內(nèi)由于受學(xué)歷、培訓(xùn)、考試等條件的限制，?？谱o(hù)士尚未得到普及和認(rèn)可，專科護(hù)士角色也不明確，而臨床護(hù)理實(shí)踐需要專家級的護(hù)士支持高品質(zhì)護(hù)理。深靜脈血栓管理組的建立，彌補(bǔ)了這一不足，現(xiàn)在管理組承擔(dān)了院內(nèi)深靜脈血栓護(hù)理的全過程管理，對臨床起到了支持、指導(dǎo)和示范作用，得到臨床護(hù)士的肯定和認(rèn)可。

[1]Lemenev V L,Kungurtsev E V．Clinical and Ultrasound Diag-nostics of Acute Venous Thrombosis[J]．Khirurgiia(Mosk),2008(5)：11-16．

[2]周欣娜.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展[J].首都醫(yī)藥,2012,11（22）:47-49.

[3]許建芬,鄧小嵐,沈小芳,等.老年科預(yù)防深靜脈血栓評估表的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,11（11）:997-998．

[4]許建芬.梯度彈力襪預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28（8B）:67-68．

[5]于芝蘭,溫曉琴.足踝及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉對預(yù)防老年患者髖部術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察[J]．中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,36（9）：103．

[6]袁訓(xùn)芝,吳新民,袁家穎,等．壓力梯度長襪和間歇充氣裝置預(yù)防惡性腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果[J]．中華麻醉學(xué)雜志,2006,12（2）：103-106．

[7]嚴(yán)中英.循證護(hù)理在深靜脈血栓形成護(hù)理中的實(shí)踐[J].全科護(hù)理,2011,9(7)：1897-1898.

R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.020

2014-11-14

南京鼓樓醫(yī)院科技資金項(xiàng)目（ZSA699）

許建芬（1982-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陳正香(1963-)，女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]