趙孝英 ，蔣小娟 ，李 靜 ，王賢華

（1.中國人民解放軍援利醫(yī)療隊，北京 100000，2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 a.心血管外科；b.普通外科；c.呼吸內(nèi)科；d.婦產(chǎn)科，重慶 400042）

援利抗埃醫(yī)療任務(wù)中的醫(yī)護感控一體化實踐

趙孝英1，2a，蔣小娟1，2b，李 靜1，2c，王賢華1，2d

（1.中國人民解放軍援利醫(yī)療隊，北京 100000，2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 a.心血管外科；b.普通外科；c.呼吸內(nèi)科；d.婦產(chǎn)科，重慶 400042）

目的為更好地提高中國人民解放軍援利醫(yī)療隊在利比里亞埃博拉治療中心救治管理水平，同時保證醫(yī)護人員達到埃博拉出血熱零感染的目標(biāo)。方法采用醫(yī)生、護士、感控人員三者一體化運行管理的工作模式，設(shè)置一體化層級護士、醫(yī)生及感控崗位；建立由護士監(jiān)督醫(yī)生、醫(yī)生監(jiān)督護士、感控人員監(jiān)督醫(yī)生、護士的閉環(huán)管理模式。實施一體化排班及一體化醫(yī)療、護理、感控培訓(xùn)模式。結(jié)果實施醫(yī)療、護理、感控人員一體化管理模式期間，達到了援利醫(yī)療隊醫(yī)護人員埃博拉出血熱零感染，個人防護措施正確執(zhí)行情況、醫(yī)囑正確執(zhí)行率、醫(yī)護感控人員滿意度及患者出院時滿意度達100%；基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率達98%；靜脈穿刺成功率98%；物品準(zhǔn)備、穿脫個人防護裝備防護流程、環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)、消毒液濃度監(jiān)測合格率均為100%。結(jié)論實施醫(yī)療、護理、感控人員一體化管理模式在援非抗埃的特殊環(huán)境下能提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保障人員防護安全。

埃博拉出血熱；醫(yī)護人員；感控人員；援利抗埃

始于2013年12月爆發(fā)于幾內(nèi)亞的高傳染性、高致病性、高病死率的埃博拉出血熱 （ebola urus disease,EVD）疫情。是本病發(fā)現(xiàn)38年來規(guī)模最大、最嚴(yán)重且最復(fù)雜、感染人數(shù)和死亡人數(shù)最多的一次。截止2015年1月16日西非3個主要流行國家?guī)變?nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂埃博拉出血熱的發(fā)病數(shù)是21 373例，實驗室確診13 477例，死亡8 468例[1]。筆者于2014年11月—2015年1月跟隨醫(yī)療隊前往受災(zāi)國嚴(yán)重的國家之一利比里亞執(zhí)行埃博拉患者救治任務(wù)，為期2個月。像這樣整建制、大規(guī)模的在國外執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)是首次。受環(huán)境、人員及醫(yī)療條件的影響在國外執(zhí)行醫(yī)療救援任務(wù)相應(yīng)存在一些困難，如醫(yī)療、護理操作受限，醫(yī)生、護士均為各大單位抽組人員組成，對其工作能力不能全面掌握，人員背景復(fù)雜，語言溝通障礙，同時面對的是以前尚未接觸過的烈性傳染病，醫(yī)護感染率高導(dǎo)致醫(yī)護人員高度恐懼、緊張等現(xiàn)實問題，均給工作帶來了一定的困難，制約了醫(yī)療護理質(zhì)量及醫(yī)護人員的安全。為保證更好地完成黨中央交給的任務(wù)，展現(xiàn)我負(fù)責(zé)人大國的形象，同時為更好地提高埃博拉患者治愈率、保證醫(yī)護人員埃博拉出血熱零感染的目標(biāo)，對疫區(qū)的疫情、我國醫(yī)療隊人員的現(xiàn)狀、醫(yī)療條件及任務(wù)等多方面進行充分分析后，在管理上制定并實施了醫(yī)療、護理、感控人員一體化的運行模式，保質(zhì)保量的完成救援任務(wù)與自我防護。在中國人民解放軍援利醫(yī)療隊在利比里亞埃博拉治療中心臨床實踐中取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

援利醫(yī)療隊共164名隊員，由醫(yī)療、護理、后勤保障及行政管理人員組成。醫(yī)療隊設(shè)立了門急診、留觀病區(qū)、治療病區(qū)、藥劑科等科室及專家組、防護督導(dǎo)組等兼職管理組。獨立運行管理床位100張的埃博拉治療中心。2014年12月5日—2015年1月17日中國埃博拉治療中心在利比里亞首都蒙羅維亞門診共接診患者111例，病房收治埃博拉出血熱疑似、可能患者64例，男女之間的比例為1∶1.5，年齡最小5個月，最大31歲。在疫情得到大規(guī)模的控制時，我國埃博拉治療中心確診埃博拉出血熱患者5例，其中2例死亡，2例死亡病例為5個月男性患兒和23歲女性，從發(fā)病到死亡分別為7 d和11 d，中位死亡時間9 d。3例患者治愈出院。收治的64例患者均有接觸史,其臨床表現(xiàn)為劇烈的嘔吐、高熱（體溫＞39℃）、腹瀉、腹痛等癥狀，體質(zhì)虛弱，嬰兒患者伴有消化道出血的表現(xiàn)。埃博拉出血熱患者的治療目前尚無特效的藥物，我國埃博拉治療中心患者住院期間給予的治療方法主要為退熱、補液（口服補液鹽或靜脈輸液）、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防繼發(fā)性感染及并發(fā)癥、營養(yǎng)支持等中西醫(yī)結(jié)合對癥支持治療為主。

2 方法

2.1 成立埃博拉治療中心管理小組 醫(yī)療、護理、感控人員一體化管理模式下管理人員主要由醫(yī)務(wù)部副主任、醫(yī)療科長、護理部副主任、科室主任、副主任、科室護士長、副護士長及衛(wèi)生防疫科副主任組成。主要負(fù)責(zé)制度的制定與審核，臨床資料的保管、整理與分析、督促實施，發(fā)現(xiàn)問題優(yōu)化流程等。成員包括每班的醫(yī)生、護士、感控督導(dǎo)專家等人員。

2.2 制定管理方案 醫(yī)務(wù)部與護理部牽頭組織醫(yī)療、護理、感控骨干制定醫(yī)療、護理與感控督導(dǎo)一體化管理方案，主要包括：（1）在醫(yī)務(wù)部、護理部的統(tǒng)籌下由科室主任、護士長、副護士長、感控督導(dǎo)組組長負(fù)責(zé)醫(yī)療、護理與感控的統(tǒng)一管理。（2）護士長、副護士長負(fù)責(zé)醫(yī)療、護理及感控防護方面的日常管理包括問題記錄與梳理及人員統(tǒng)一調(diào)配、分組。人員分組時根據(jù)工作年限、職稱及英語口語能力進行搭配，每組分為A、B、C、D班，制定不同的工作范疇與職責(zé)。（3）每天下班前30 min由護士長主持召開當(dāng)日參與值班人員的一體化會議。每周全科室人員召開1次一體化管理會議，指出本周內(nèi)醫(yī)療、護理、感控、防護質(zhì)量及溝通方面存在的問題及隱患，并制定相應(yīng)的整改措施。（4）護士長負(fù)責(zé)全面管理、協(xié)調(diào)，副護士長負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、?？谱o理及防護知識培訓(xùn)。感控督導(dǎo)組組長負(fù)責(zé)監(jiān)控終末消毒、穿脫PPE流程是否合理、手消毒時機、時間是否正確、進出污染區(qū)的路徑是否正確，要求進出病房要嚴(yán)格“三區(qū)兩帶兩線”，單循環(huán)模式。（5）制定一體化管理的相關(guān)制度、職責(zé)、計劃、質(zhì)控方案并組織所有人員學(xué)習(xí)、考核。

2.3 臨床實施方法

2.3.1 設(shè)置一體化管理層級醫(yī)療、護理、感控崗位 埃博拉診療中心是一個特殊的傳染病收治醫(yī)院，患者流動量大、病種復(fù)雜、不確定因素多，針對其特點將醫(yī)生分為3組，每組3名，其中1名為監(jiān)控班；護士分5組，每組4名組成，其中1名為總務(wù)護士，其余3名輪流進入污染區(qū)；感控督導(dǎo)人員分為3組，每組3名，1名為組長，2名主要負(fù)責(zé)對進入污染區(qū)的人員工作內(nèi)容、工作路徑、醫(yī)療護理質(zhì)量及進出污染區(qū)穿脫防護裝備流程的現(xiàn)場實時監(jiān)控與指導(dǎo)。

2.3.2 確定崗位職責(zé)，體現(xiàn)一體化層級管理 監(jiān)控班醫(yī)生主要負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的把關(guān)，咨詢電話答疑等。總務(wù)護士即A班，主要協(xié)助護士長及副護士長做好病區(qū)管理、檢查每班完成工作的質(zhì)量：包括清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)3區(qū)的清潔是否完成、收治情況、特殊病情、待處理事項；物品清點：包括干凈雨靴數(shù)量、防護用品數(shù)量并及時請示護士長請領(lǐng)；協(xié)助即將進入污染區(qū)的人員穿個人防護裝備。其余3名與醫(yī)生輪流進入污染區(qū)，執(zhí)行各項治療、護理任務(wù)。其中醫(yī)生作為進入污染區(qū)該小組的組長，負(fù)責(zé)制定臨時計劃、任務(wù)分工，做到心中有數(shù)，達到利用在污染區(qū)最短的時間完成高質(zhì)量的醫(yī)療護理工作的效果，以減少工作人員在污染區(qū)停留時間、保證醫(yī)護人員安全。進入污染區(qū)的人員中1名隨時拿0.5%含氯制劑噴灑壺，負(fù)責(zé)監(jiān)督其他同進入人員操作時是否碰到污染區(qū)內(nèi)的物品，并做到隨時噴灑消毒污染或可能污染的部位。感控人員中感控組長負(fù)責(zé)感控及個人防護方面總體計劃的制定、原因分析等；1名從監(jiān)控系統(tǒng)中監(jiān)督床旁的醫(yī)生、護士操作規(guī)范，包括與患者接觸的距離、停留時間等；1名監(jiān)控脫個人防護裝備的整個過程是否符合要求并將發(fā)現(xiàn)的問題及時通過呼叫系統(tǒng)指出并立刻采取補救措施。

2.3.3 排班模式 在利比里亞工作期間均采用一體化管理排班模式，每班均有醫(yī)生、護士、感控督導(dǎo)專家等人員組成。每次進入污染區(qū)的均由1名中方護士、1名利比里亞護士、1名醫(yī)生及1名感控督導(dǎo)人員負(fù)責(zé)在監(jiān)控室督導(dǎo)，實行醫(yī)、護、感控專家共同查房制度，均為三八制排班。排班合理化至關(guān)重要，是保證質(zhì)量與安全的關(guān)鍵。因此，在排班中充分體現(xiàn)年資搭配、英語口語能力搭配、工作能力強弱搭配以及身體素質(zhì)等多方面綜合考慮組成1班。為應(yīng)對批量患者的收治時出現(xiàn)人員不足的情況，在排班時排有備用班以保證每天人力不足時及時補充。由當(dāng)班小組長負(fù)責(zé)人員調(diào)配、執(zhí)行彈性排班。

2.3.4 定期組織醫(yī)、護、感控人員一體化培訓(xùn) 醫(yī)生、護士、感控人員一體化培訓(xùn)是將三者融為一體，提供高質(zhì)量醫(yī)療護理救治水平和做好個人防護的必要措施。醫(yī)生、護士、感控人員定期接受關(guān)于埃博拉的疫情、治療、護理及防控新措施、新指南解讀等方面的培訓(xùn)內(nèi)容，且由醫(yī)療、護理、感控骨干組成培訓(xùn)小組承擔(dān)整個培訓(xùn)任務(wù)的授課、示范及考核等。傳染病預(yù)防遵循的一般原則是隔離和控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群。由于人群普遍易感埃博拉出血熱且無有效的獲批疫苗，所以預(yù)防重點在前2項措施，隔離和控制傳染源，進行密切接觸者追蹤和管理以加強個人防護。因此，定期對所屬工作人員進行理論知識及操作知識的培訓(xùn)與考核，掌握其熟練程度是保證醫(yī)護人員和提高救治水平的重要措施。WHO及美國依托多年對埃博拉出血熱的研究經(jīng)驗，緊急制定了多項細(xì)化的防控措施[2]，用以指導(dǎo)全球疫情防控與研究。其培訓(xùn)的目的是使大家充分認(rèn)識其危險性的基礎(chǔ)上科學(xué)救治與防護，提高救治率，保證醫(yī)護人員的安全。

3 效果

實施醫(yī)療、護理、感控人員一體化管理模式期間，個人防護措施正確執(zhí)行情況、醫(yī)囑正確執(zhí)行率、醫(yī)護感控人員滿意度及患者出院時滿意度達100%；基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率達98%；靜脈穿刺成功率98%；物品準(zhǔn)備、穿脫個人防護裝備防護流程、環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)、消毒液濃度監(jiān)測合格率均為100%；平均住院日：疑似、可能患者為4 d，確診患者為23 d；不良事件發(fā)生率、醫(yī)院內(nèi)交叉感染率、醫(yī)護人員感染率為均為0。我國埃博拉治療中心實施醫(yī)療、護理、感控人員一體化管理模式，使人力資源達到合理利用，每人各盡其責(zé)、互相監(jiān)督、互相幫助，順利完成了救治高成功率與醫(yī)護人員埃博拉出血熱零感染的雙重目標(biāo)。

4 討論

4.1 實施醫(yī)療、護理、感控人員一體化管理模式可促進優(yōu)勢互補，提高質(zhì)量，保證安全，最大限度減少感染的概率 美國護理協(xié)會對醫(yī)護人員合作定義是醫(yī)生與護士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護雙方的利益和共同實現(xiàn)的目標(biāo)[3]。由于此次任務(wù)的特殊性，面對的是烈性傳染病，醫(yī)護人員面臨高感染率的危險，在盡力做好援助任務(wù)的同時如何做好防護，保證醫(yī)護人員的埃博拉出血熱零感染的目標(biāo)任務(wù)中感控人員起至關(guān)重要的作用。因此，為了實現(xiàn)雙贏的目的，在這種特殊的醫(yī)療環(huán)境下，我國埃博拉治療中心采用了醫(yī)生、護士、感控專家一體化的工作運行模式。按照醫(yī)、護、感控協(xié)同小組模式、治療護理感控合作模式、診療護理防護路徑統(tǒng)一模式、醫(yī)護感控管理培訓(xùn)同步模式開展工作達到無縫隙的工作模式。

醫(yī)生、護士、感控一體化管理模式在埃博拉診療中心的應(yīng)用起到了積極的作用。據(jù)報道[4]在國內(nèi)住院患者中醫(yī)護一體化管理可促進醫(yī)護溝通協(xié)作、減少安全隱患、降低15%～25%醫(yī)療費用，縮短平均住院時間，提高患者滿意度。在埃博拉治療中心這樣高感染風(fēng)險的工作環(huán)境下，實施一體化管理模式不但提高醫(yī)療護理質(zhì)量，同時保證了醫(yī)護人員的安全。

實施一體化管理可發(fā)揮小組內(nèi)人員語言優(yōu)勢互補、工作能力互補、專業(yè)特長互補等優(yōu)勢達到工作中互相協(xié)作、互相監(jiān)督、盡快完成污染區(qū)的醫(yī)療護理任務(wù)，縮短工作人員在污染區(qū)的滯留時間，消除了醫(yī)護人員的心理壓力，起到事半功倍的效果。據(jù)文獻報道[5]人對人傳播埃博拉病毒的危險因素包括與疾病患者的近距離接觸以及與患者的接觸時間的長短成正比，主要發(fā)生在家庭或衛(wèi)生保健機構(gòu)。因此，減少醫(yī)護人員與埃博拉患者的接觸時間是保證零感染的有效措施。在為患者提供了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、護理的情況下最大限度的保證了醫(yī)護人員安全，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量，展示了我國的醫(yī)護救治水平。

4.2 實施一體化的規(guī)范性救治程序減少了工作的盲目性和隨意性 通過對醫(yī)生、護士及感控人員任務(wù)的分組和分工管理，保證了每個參與人員有自己的工作空間和工作任務(wù)，使醫(yī)療、護理、防護任務(wù)落實到位、不遺漏，便于對工作中的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷跟進、查找、追蹤和改進。而且，通過完善的流程與職責(zé)劃分，妥善處理各個細(xì)微環(huán)節(jié)，減少了不良事件的發(fā)生，提高了各級人員的滿意度，給我國埃博拉治療中心的運行帶來了良好的效應(yīng)。實踐證明，醫(yī)、護、感控一體化管理模式使埃博拉治療中心的管理工作走上正規(guī)化、程序化道路。

4.3 實施一體化管理可拓寬醫(yī)生、護士、感控人員專業(yè)知識及職能 護士在評估患者、與患者交流溝通過程中感覺其基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識有所欠缺，能充分利用合作模式護士及感控人員可以從醫(yī)生的查體、問診等方面更深入學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療知識提高自身的專業(yè)知識。醫(yī)生可以通過護士及感控專家的指導(dǎo)與幫助更好的穿脫個人防護裝備，杜絕污染的個人防護裝備觸碰皮膚黏膜的可能，更加準(zhǔn)確地把握使用0.5%含氯消毒液的使用時機。醫(yī)生、護士、感控一體化的管理模式在抗擊埃博拉任務(wù)中更能體現(xiàn)團隊的精神、加強凝聚力、彌補缺陷、改變了不同環(huán)節(jié)醫(yī)生只負(fù)責(zé)開醫(yī)囑、護士只負(fù)責(zé)醫(yī)囑執(zhí)行、感控人員只負(fù)責(zé)幾項感控指標(biāo)的終末監(jiān)測的現(xiàn)狀。最大限度地保證了進入污染區(qū)與患者近距離接觸后醫(yī)護人員的安全，拓寬了各級人員的職能。

[1]Centres for Disease Prevention and Control.2014 Ebola Outbreak in West Africa-case Counts[EB/OL].[2015-01-16].http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014 -west-africa/case-counts.html.

[2]中國疾病預(yù)防控制中心.WHO埃博拉出血熱暴發(fā)應(yīng)對策略行動計劃[EB/OL].[2014-08-18].http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/.

[3]Cypress B S.Exploring the Conceppt of Nurse-physician Communication within the Context of Health Care Outcomes Using the Evolutionary Method of Concept Analysis[J].Dimens Crit Nure,2011,30(1):28-38.

[4]黎 軍.醫(yī)護一體化管理在中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2014,21（19）：27-28.

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C931.3；R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.027

2015-02-01

趙孝英（1979-），女，山東濟南人，本科學(xué)歷，主管護師。

李 靜（1979-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，主管護師。

江 霞]