·論著·

經(jīng)后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究

林葳，代嘉，邢文釗，張純樸，王剛，張志國*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討經(jīng)后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)越性。方法選擇股骨遠(yuǎn)端骨折患者20例，均采用后外側(cè)入路+股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定加壓鋼板固定。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察其切口愈合、骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，均獲得隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。19例患者于術(shù)后3～4個(gè)月骨折臨床愈合；1例股骨遠(yuǎn)端C3型粉碎性骨折患者術(shù)后15個(gè)月骨折部分愈合，需Ⅱ期行植骨術(shù)。關(guān)節(jié)功能根據(jù)Kolmert功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良18例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90%，所有患者膝關(guān)節(jié)均可伸直，其中8例膝關(guān)節(jié)屈曲范圍>120 °，10例為90～ 120 °，1例為70 °，1例為40 °。結(jié)論采用經(jīng)后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，最大限度地減少了對(duì)周圍軟組織的損傷，保護(hù)了骨折周圍血運(yùn)及膝關(guān)節(jié)伸屈的重要解剖結(jié)構(gòu)，并給予牢固固定，術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，改善并提高患肢功能。其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，治療效果確切，具有一定的優(yōu)越性。

[關(guān)鍵詞]股骨骨折；內(nèi)固定器；治療結(jié)果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.022

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-21

[作者簡(jiǎn)介]林葳(1987-)，男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事骨傷科疾病診治研究。

通訊作者*。E-mail:279092285@qq.com

[中圖分類號(hào)]R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

隨著城市建設(shè)及交通事業(yè)的迅猛發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率顯著增高。股骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量創(chuàng)傷引發(fā)，占股骨骨折的4%～6%[1]，占全身骨折及脫位的0.4%，隨著高能量損傷的增多及社會(huì)人口的老齡化，其發(fā)生呈明顯上升趨勢(shì)[2]。骨折鄰近膝關(guān)節(jié)或位于關(guān)節(jié)內(nèi)，常常影響到膝關(guān)節(jié)的功能及活動(dòng)，并使骨折不愈合、畸形愈合及感染發(fā)生率增高，是較難治療的骨折之一。早期多采用非手術(shù)治療，骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定，為修復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷和早期功能鍛煉，常需要手術(shù)治療[3]。目前臨床上對(duì)于治療股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路沒有明確的規(guī)定，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到滿意的復(fù)位，恢復(fù)股骨關(guān)節(jié)面的正常解剖，便于早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，盡量縮短骨折愈合時(shí)間，降低骨折不愈合率及感染率，最大限度地減少膝關(guān)節(jié)僵直、粘連及內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵。本研究旨在探討經(jīng)后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)越性。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年3月以來我院收治的經(jīng)后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者20例，其中男性9例，女性11例，年齡22～77歲，平均(44.0±3.7)歲；左側(cè)10例，右側(cè)8例，雙側(cè)2例；致傷原因：車禍傷8例，摔傷11例，擠壓傷1例；所有骨折按照AO/OTA分型[1]：A1型2例，A2型2例，A3型6例，C1型1例，C2型7例，C3型2例；開放性骨折3例，閉合性骨折17例，伴有多發(fā)傷2例，合并胸外傷1例，合并腦外傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨遠(yuǎn)端A型骨折和股骨遠(yuǎn)端C型骨折；②無內(nèi)科疾病(心肺功能低下不能耐受手術(shù)除外)等非代謝性疾病、切口感染或慢性骨髓炎、血管神經(jīng)損傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨遠(yuǎn)端B型骨折；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良，惡性腫瘤需接受放化療、嚴(yán)重的全身性疾病有手術(shù)或麻醉禁忌證患者；③手術(shù)切口感染或存在慢性骨髓炎患者；④并發(fā)血管神經(jīng)損傷患者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前行胸部正位X線片、心電圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估患者手術(shù)耐受力，除外手術(shù)禁忌證。術(shù)前所有患者按照AO分型明確骨折類型，制定手術(shù)方案。

1.3方法采用椎管內(nèi)麻醉，患肢上電動(dòng)止血帶，取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口，延長(zhǎng)至膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及膝關(guān)節(jié)囊，顯露股外側(cè)肌(圖1)，沿股外側(cè)肌后緣鈍性分離，向前方牽開，切開并剝離骨膜，注意保護(hù)髕上囊完整性，充分顯露股骨遠(yuǎn)端骨折(圖2)，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端C型骨折，先復(fù)位髁間骨折，恢復(fù)股骨髁關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，克氏針臨時(shí)固定，位置滿意后，采用空心拉力螺釘固定，檢查見固定牢固后，再復(fù)位股骨髁上骨折(股骨遠(yuǎn)端A型骨折)，恢復(fù)患肢力線及長(zhǎng)度，對(duì)于髁上粉碎性骨折，Ⅰ期予以充分植骨，骨折復(fù)位滿意后，采用股骨遠(yuǎn)端加壓鎖定鋼板予以牢固固定(圖3)。C形臂X光機(jī)透視股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及內(nèi)固定情況，見力線恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面平整，鋼板位置及螺釘長(zhǎng)度合適，生理鹽水沖洗切口，清點(diǎn)紗布器械無誤后，逐層縫合切口，切口內(nèi)放置膠管引流，并加壓包扎(圖4)。

1.4術(shù)后處理術(shù)后不采用外固定，常規(guī)靜脈輸注抗生素1 d預(yù)防感染，注意保證患者水、電解質(zhì)平衡，對(duì)于術(shù)中出血較多或術(shù)后引流液較多患者常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，對(duì)于血紅蛋白低于8.0 g/L患者給予輸血治療。術(shù)后24 h應(yīng)用低分子肝素預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h拔除切口內(nèi)引流管，術(shù)后12～14 d視切口愈合情況予以拆除縫線(圖5)。功能鍛煉：術(shù)后6 h進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)及足趾的主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，患肢疼痛減輕后，早期適度(0～30 °)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)囊分泌滑液，利于營養(yǎng)關(guān)節(jié)面軟骨，預(yù)防關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮造成的關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)于不穩(wěn)定的粉碎性骨折，如股骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者，則應(yīng)延緩被動(dòng)活動(dòng)時(shí)間，對(duì)于鍛煉依從性較差或者畏懼疼痛的患者適當(dāng)使用止疼藥，有助于患者術(shù)后功能鍛煉(圖6)。根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定性、患者的全身情況和骨折愈合情況共同決定患者術(shù)后患肢負(fù)重時(shí)間。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后20例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。19例患者在術(shù)后3～4個(gè)月愈合，1例術(shù)后15個(gè)月股骨髁上后側(cè)存在骨缺損區(qū)，需行Ⅱ期植骨術(shù)，骨折愈合率95%；關(guān)節(jié)功能根據(jù)Kolmert功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90%，其中8例膝關(guān)節(jié)屈伸范圍>120 °，10例為90～120 °，1例為70 °，1例為40 °。

3討論

由于股骨遠(yuǎn)端的特殊解剖結(jié)構(gòu)，在受到高能量損傷后，股骨遠(yuǎn)端極易發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折，甚至有骨缺損，當(dāng)機(jī)體股骨發(fā)生骨折后，其外側(cè)為張力側(cè)，內(nèi)側(cè)為壓力側(cè)，且股骨髁間應(yīng)力較大，故股骨髁間分離和剪切力作用不容忽視。由于骨折鄰近膝關(guān)節(jié)或位于關(guān)節(jié)內(nèi)，常常影響到膝關(guān)節(jié)的功能及活動(dòng)，并使骨折畸形愈合、不愈合、膝關(guān)節(jié)功能障礙及感染發(fā)生率相對(duì)增高，是較難治療的骨折之一。

3.1手術(shù)入路的選擇非微創(chuàng)、非小切口入路的臨床應(yīng)用已經(jīng)很成熟，切口損傷較大，但對(duì)一些嚴(yán)重復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端骨折仍是正確的選擇[4]。目前臨床上治療股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)主要為前外側(cè)入路。前外側(cè)入路術(shù)中鈍性分離股直肌與股外側(cè)肌肌間隙，顯露股中間肌，縱行切開股中間肌及骨膜，向下延伸切開關(guān)節(jié)囊，向內(nèi)側(cè)牽開股直肌、股中間肌及髕骨，顯露股骨遠(yuǎn)端骨折。而后外側(cè)入路術(shù)中鈍性分離股外側(cè)肌與股二頭肌肌間隙，將股外側(cè)肌向前牽拉，充分暴露骨折斷端，操作簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，并且保護(hù)了股外側(cè)肌的完整性，減少了術(shù)中及術(shù)后出血，避免了因術(shù)中直接切開股外側(cè)肌而造成骨折斷端局部血運(yùn)的破壞，同時(shí)最大限度地避免了因局部軟組織嚴(yán)重破壞而導(dǎo)致的術(shù)后患肢腫脹，同時(shí)患者術(shù)后相對(duì)疼痛較輕，有利于患者早期功能鍛煉。Sher等[5]報(bào)道外側(cè)入路中若損傷髂脛束易造成膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。髂脛束是膝關(guān)節(jié)外側(cè)的主要穩(wěn)定韌帶，它的功能是阻礙脛骨內(nèi)旋、伸直膝關(guān)節(jié)和使髖關(guān)節(jié)外展，因此其在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)顯得尤其重要[6]，如果損傷，術(shù)后極易造成膝關(guān)節(jié)的功能障礙。

同時(shí)采取后外側(cè)入路保護(hù)了伸膝裝置的完整性，膝關(guān)節(jié)伸膝裝置主要由股四頭肌及其肌腱、髕骨及其髕腱組成。一般采用前外側(cè)入路治療股骨遠(yuǎn)端骨折，需要術(shù)中切開股中間肌，在這一過程中會(huì)導(dǎo)致股中間肌的肌纖維大部分損傷，而術(shù)后容易形成瘢痕組織，瘢痕愈合的軟組織彈性較差，易與骨折端骨痂形成粘連，阻止股四頭肌的收縮活動(dòng)。而本研究采取后外側(cè)入路治療股骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)中避免了對(duì)股中間肌的損傷，從而保護(hù)了膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的完整性，使膝關(guān)節(jié)的伸膝肌群均有完整的肌膜，在伸、屈膝時(shí)，各肌群協(xié)同作用在肌膜內(nèi)滑動(dòng)完成動(dòng)作，術(shù)后對(duì)于膝關(guān)節(jié)的功能影響較小，有利于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

3.2內(nèi)固定方式的選擇目前臨床上用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定物大體可分為以鋼板為基礎(chǔ)的偏心型固定以及以髓內(nèi)釘為基礎(chǔ)的中心型固定兩大類。

本研究所有患者均采用股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板，是一種生物學(xué)固定方法，能夠有效防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失，并且可以提供穩(wěn)妥的固定，手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，為治療股骨遠(yuǎn)端骨折提供了新的方法。穩(wěn)定的鋼板螺釘設(shè)計(jì)使系統(tǒng)固定穩(wěn)定性不再依賴于鋼板與骨間的摩擦力，因而避免了鋼板對(duì)骨膜的壓迫，同時(shí)對(duì)預(yù)制鋼板也無需調(diào)整預(yù)彎[7]，根本上解決了普通鋼板貼附性差以及95 °角鋼板、動(dòng)力髁螺釘[8]操作比較復(fù)雜的問題，能夠避免固定后再次移位的發(fā)生，并且能將螺釘鎖定于鋼板上，從而遏制了螺釘?shù)幕瑒?dòng)。股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板適用于所有A型及C型[9]骨折的固定，特別是股骨遠(yuǎn)端C3型骨折，通過髁間多枚不同方向的鎖定螺釘，使骨折斷端固定牢靠。股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板同時(shí)解決了應(yīng)力遮擋和損害血運(yùn)的問題，改變了傳統(tǒng)的依靠鋼板與骨面之間的摩擦力來達(dá)到固定，使鋼板與骨面間的壓力降至最低，特別適用于老年骨質(zhì)疏松患者[10]。本研究20例患者中，19例骨折患者切口一期愈合，愈合率達(dá)到95%，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均達(dá)90%。充分說明鎖定加壓鋼板是治療股骨遠(yuǎn)端骨折比較理想的內(nèi)固定器材。

綜上所述，采用經(jīng)后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)創(chuàng)傷較小，最大限度地減少了對(duì)伸膝裝置的損傷，保護(hù)了骨折周圍血運(yùn)及其股外側(cè)肌、股中間肌的完整性，保護(hù)并修復(fù)了髕上囊，采用鎖定加壓鋼板固定牢靠，術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，改善并提高患肢功能恢復(fù)。其手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，治療效果確切，適用于股骨遠(yuǎn)端A型、C型骨折，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折理想的手術(shù)方法之一，具有一定的優(yōu)越性。(本文圖見封二)

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(本文編輯：趙麗潔)

更正

本刊2015年第36卷第5期570～573頁鄭復(fù)鵬等“不同方法治療功能性消化不良并發(fā)抑郁狀態(tài)患者的效果評(píng)價(jià)”一文的通訊作者應(yīng)為王韶華，特向作者致歉。

《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部