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牽張式外固定輔助內(nèi)固定治療肘恐怖三聯(lián)征

何澤陽，吳希瑞*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

[關(guān)鍵詞]肘關(guān)節(jié)；骨折固定術(shù)；治療doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.033

[收稿日期]2015-06-04；[修回日期]2015-06-28

[作者簡介]何澤陽(1988-),河北趙縣人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

通訊作者*

[中圖分類號]R683[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”指肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折和橈骨小頭骨折，這是一種嚴(yán)重的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷，之所以說其恐怖是指預(yù)后差，多有肘關(guān)節(jié)功能障礙。目前臨床上治療方法多，常見的合并癥或后果是肘關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。理想的治療方法在于精確復(fù)位、可靠固定、早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，但因其受傷機(jī)制和部位都難以做到，本研究采用牽張式外固定聯(lián)合微型內(nèi)固定方法實(shí)現(xiàn)了這一理想并且取得了初步成效。報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者2例，均為男性，年齡28～40歲，其中高處墜落傷1例，摔傷1例。橈骨頭骨折根據(jù)Mason分型[1]標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅳ型：橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位(圖1)。尺骨冠狀突骨折根據(jù)Regan-Morrey分型[2]標(biāo)準(zhǔn)：其中1例為Ⅲ型(大于冠狀突關(guān)節(jié)面1/2的復(fù)雜骨折)；另1例為Ⅱ型(小于冠狀突關(guān)節(jié)面1/2的簡單骨折)。1例有橈骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)AO分型[3]標(biāo)準(zhǔn)為B1.1型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，外側(cè)簡單型。是一種罕見的長骨兩端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

1.2手術(shù)方法臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取仰臥位，上止血帶，壓力260 mmHg。首先手法復(fù)位肘關(guān)節(jié)，在肱骨髁上用直徑3 mm 的克氏針打一骨牽引，在尺骨背側(cè)打3枚直徑4 mm的骨圓針，安裝外固定架，用多根橡皮手套做成的橡皮筋與牽引針形成牽張固定維持肘關(guān)節(jié)復(fù)位，其力量的大小選擇維持其復(fù)位的最小力(圖2)。選肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路行“S”切口長7 cm，經(jīng)由正中神經(jīng)與肱動脈之間，直接顯露尺骨冠狀突，其中1例探查為大于冠狀突關(guān)節(jié)面1/2的復(fù)雜骨折，主要骨塊與橈骨環(huán)狀韌帶相連，內(nèi)側(cè)骨塊連接內(nèi)側(cè)副韌帶。主要骨塊解剖復(fù)位后以微型接骨板固定，用可吸收線縫合內(nèi)側(cè)骨塊。另1例探查為小于冠狀突關(guān)節(jié)面1/2的簡單骨折，復(fù)位后以鉚釘固定。再經(jīng)肘后外側(cè)行直切口長4 cm，1例探查見橈側(cè)副韌帶斷裂，橈骨小頭為粉碎，其中將一占關(guān)節(jié)周徑的10%游離骨折去除，余復(fù)位后以1枚直徑2.5 mm螺釘固定，并修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶。橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合固定2枚直徑2.5 mm克氏針。另1例探查見橈側(cè)副韌帶斷裂，橈骨小頭為骨折，骨折塊占周徑1/3，復(fù)位后以1枚微型接骨板固定，并修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶。術(shù)中透視骨折及脫位復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)活動時關(guān)節(jié)軸心穩(wěn)定，骨折穩(wěn)定。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予抗炎、補(bǔ)液、消腫等治療。

1.4結(jié)果術(shù)后X線示骨折對位可，肘關(guān)節(jié)已復(fù)位，關(guān)節(jié)面較平整(圖3)。于術(shù)后2 d指導(dǎo)患者肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉80～110 °，以屈曲為主，并逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后12 d達(dá)到70～120 °。術(shù)后4 d外固定以及骨牽引針道疼痛不明顯未用止疼藥。

2討論

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷是由于受到高能量前臂軸向損傷而致，軸向應(yīng)力首先使肘關(guān)節(jié)屈曲，隨后旋后及外翻應(yīng)力作用于肘部，從而引起骨折、韌帶損傷以及肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

由于存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及韌帶損傷、關(guān)節(jié)脫位，不適于非手術(shù)治療。目前公認(rèn)的手術(shù)治療方法是冠狀突骨折復(fù)位，鋼板或螺釘固定，橈骨頭根據(jù)其損傷情況選擇更換人工頭或復(fù)位固定，而后采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?，早期活動。如果有一處骨折固定不穩(wěn)定就不能實(shí)現(xiàn)早期活動，影響骨折愈合。另外，鉸鏈?zhǔn)酵夤潭馨惭b在肘關(guān)節(jié)橈側(cè)，必須確保外固定架旋轉(zhuǎn)中心軸與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心在關(guān)節(jié)活動的每一瞬時都保持一致，否則在關(guān)節(jié)活動時就會迫使骨折移動，最后發(fā)生不愈合或關(guān)節(jié)不穩(wěn)。而肉眼常常難以精確定位肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸心，所以這一安裝過程較為困難。馬燦澤[4]應(yīng)用Orthofix鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄕＪw肘關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動軸與支架活動軸一致時，活動肘關(guān)節(jié)所需的力最小，兩者的活動軸相差1 cm時，活動時所需的力可達(dá)10倍。有些術(shù)者選擇普通無鉸鏈外固定架以維持復(fù)位，40 d去除外固定架后關(guān)節(jié)往往會僵直，即便是正規(guī)康復(fù)活動范圍也會受到較大的限制。

本研究采用牽張式外固定聯(lián)合微型內(nèi)固定方法的優(yōu)點(diǎn)是：①可以在固定骨折的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)早期活動，且該外固定方法經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、明顯縮短手術(shù)時間；②其主要作用是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，使未發(fā)生骨折的鷹嘴關(guān)節(jié)面與肱骨滑車接觸受壓，同時給骨折處減壓，這種外固定利用關(guān)節(jié)本身的軸心，這是與鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤饕牟煌c(diǎn)，也是其優(yōu)點(diǎn)；③該法原理是其提供了與受傷機(jī)制相反的作用力，屈伸肘關(guān)節(jié)時始終維持肘關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)，且牽引張力大小可調(diào)節(jié)，簡單有效始終保持肘關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。

本研究的不足之處：①牽張力精確的大小、方向還有待于進(jìn)一步研究確定；②目前我們設(shè)計(jì)的牽張式外固定架臨床應(yīng)用較少且無長期隨訪結(jié)果，故需進(jìn)一步加大病例數(shù)量進(jìn)行隨訪研究。(本文圖見封三)

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M]].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：827-831.

[2]張英澤.臨床骨折分型[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：110-112.

[3]Schatzker J,Tile M.The Rationale of operative fracture care [M].3rd ed.Germany：Springer,2005：168-170

[4]馬燦澤.超關(guān)節(jié)外固定架有限內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(4): 51-52.

(本文編輯：劉斯靜)