·論著·

對比分析CTA與DSA在診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的價值

趙立輝1，左玉強2*，魏曉玲3

(1.河北省張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)外科,河北 張家口 075000；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院放射二科，河北 石家莊 050011；3.河北省張家口市第一醫(yī)院導(dǎo)管室，河北 張家口 075000)

[摘要]目的探討64排螺旋CT血管成像(CT angiography,CTA)與數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)在診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的價值。方法收集自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者84例，分別進行CTA及DSA檢查，對照比較其檢查結(jié)果。結(jié)果84例患者中，CTA發(fā)現(xiàn)陽性患者32例，DSA發(fā)現(xiàn)陽性患者33例，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢查的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為96.97%、100.00%和98.81%。CTA圖像不同后處理技術(shù)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度從高到低依次為多平面重建、容積重建、曲面重建和最大密度投影成像。CTA診斷動脈瘤直徑為(5.68±3.74) mm，瘤口直徑為(1.98±1.14) mm，與DSA檢查結(jié)果及手術(shù)結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論64排螺旋CTA可以作為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷的常用方法之一。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；體層攝影術(shù)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.028

[收稿日期]2015-02-06；[修回日期]2015-03-12

[作者簡介]趙立輝(1978-),男， 河北行唐人，河北省張家口市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

通訊作者*。E-mail:xiamu820101@sina.com

[中圖分類號]R743.35[文獻標(biāo)志碼]B

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(spontaneoas subarachnoid hemorrhage,s-SAH)是神經(jīng)科常見的急危重癥之一，可發(fā)生于任何年齡段，但以40～60歲最多見，其病因多樣，其中顱內(nèi)動脈瘤破裂是引起SAH的首位因素[1]，其次為動靜脈畸形，還包括煙霧病、血管炎等。目前公認的對s-SAH病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)，但是隨著CT的發(fā)展及圖像后處理技術(shù)的完善，尤其是64排螺旋CT血管成像(CT angiography,CTA)具有無創(chuàng)性、檢查時間短、費用低的優(yōu)點，并且可以任意角度，多種方法重建從而提供更為全面的信息，使其在s-SAH病因診斷中具有獨特的臨床應(yīng)用價值[2-3]。本研究探討64排螺旋CTA與DSA在診斷s-SAH中的價值，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年6月—2014年5月張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)科收治的s-SAH患者84例，男性51例，女性33例，年齡26～78歲，平均(51.8±9.6)歲。對84例患者先后進行64排螺旋CTA和DSA檢查，對比2種方法的診斷價值。

1.2方法

1.2.1CTA檢查應(yīng)用美國GE公司Light Speed VCT 64排螺旋CT，掃描范圍自主動脈結(jié)至顱頂，從足側(cè)向頭側(cè)掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬0.625 mm，螺距 0.969，旋轉(zhuǎn)速度0.4 s，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，管電壓120 kV，管電流250 mA，采用512×512矩陣。CTA成像，掃描野(scan field of view，SFOV)32.0 cm。CTA掃描應(yīng)用美國tyco雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈注入80～100 mL非離子型對比劑碘海醇，注射速度4.5～5.0 mL/s，采用Smart Prep法進行延遲掃描。

原始數(shù)據(jù)采集完成后傳至GE ADW4.4工作站，利用原始數(shù)據(jù)進行三維重建，重建方法包括容積重建(volume rendering,VR)、多平面重建(multi-planner reformation,MPR)、曲面重建(curved planner reformation,CPR)和最大密度投影成像(maximum intensity projection,MIP)。

1.2.2DSA檢查應(yīng)用美國GE公司Innova 3100平板DSA機器，工作站為Advantage Workstation 4.3系統(tǒng)。腦部血管造影經(jīng)股動脈插管后采用Seldinger技術(shù)行全腦血管造影，采用1 024×1 024矩陣。投照體位采用標(biāo)準(zhǔn)前后位、側(cè)位，必要時進行旋轉(zhuǎn)DSA成像和血管三維重建進行多方位觀察。

1.3影像結(jié)果評價所有檢查結(jié)果均由3名主治醫(yī)師以上職稱的放射診斷醫(yī)師共同作出評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。2種檢查方法陽性率比較采用配對χ2檢驗；敏感度、特異度和準(zhǔn)確度用四格表診斷性試驗分析；2種檢查方法測定的動脈瘤大小和瘤口直徑比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1DSA與CTA檢查陽性率以及敏感度、特異度和準(zhǔn)確度比較DSA檢查診斷腦動脈瘤+動靜脈畸形33例(39.3%)，CTA檢查診斷腦動脈瘤+動靜脈畸形32例(38.1%)，2種檢查方法確診腦動脈瘤+動靜脈畸形陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.000，P=0.317)。以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢查的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為96.97%、100.00%和98.81%，見表1。

表1　64排螺旋CTA與DSA診斷結(jié)果比較　(%)

2.2CTA圖像不同后處理技術(shù)與DSA金標(biāo)準(zhǔn)比較CTA圖像不同后處理技術(shù)的各項指標(biāo)與金標(biāo)準(zhǔn)比較略有不同，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度從高到低依次為MPR、VR、CPR和MIP，見表2。

2.3CTA與DSA檢查動脈瘤和瘤口直徑比較2種檢查方法測定的動脈瘤和瘤口直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2　CTA圖像不同后處理技術(shù)顯示結(jié)果與DSA顯示結(jié)果比較　(例數(shù))

表3　CTA與DSA動脈瘤測量數(shù)據(jù)比較　( n=30,mm)

2.4CTA 和DSA圖像分析本研究所有患者均獲得滿意的CTA檢查結(jié)果，腦部血管顯示較清晰。通過工作站將原始數(shù)據(jù)進行VR、MPR、CPR及MIP重建。CTA發(fā)現(xiàn)32例陽性病例，診斷腦動脈瘤30例,其中動脈瘤直徑≥5 mm者21例，直徑<5 mm者9例，漏診1例，腦動靜脈畸形 2例。DSA發(fā)現(xiàn)陽性病例33例，其中動脈瘤直徑≥5 mm者21例，直徑<5 mm者10例，腦動靜脈畸形2 例。CTA與DSA成像典型圖像見圖1～4。

3討論

s-SAH的常見病因為腦動脈瘤及腦動靜脈畸形破裂，如若發(fā)生破裂出血形成腦部血腫，往往可以引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4-6]。以往，DSA被認為是SAH病因檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，限于其操作復(fù)雜，且有些患者無法配合，急診檢查大大受限；部分患者血管條件差，使造影導(dǎo)管無法到位從而使DSA檢查失敗。隨著64排螺旋CT及后處理技術(shù)的發(fā)展，其掃描速度大大提高，基本實現(xiàn)“各向同性”體素的采集，已經(jīng)基本具備診斷微小動脈瘤及腦動靜脈畸形的能力。結(jié)合其強大的后處理功能，對于顯示s-SAH病因方面則更加有優(yōu)勢。鑒于其快速的掃描速度及后處理功能，其檢查和診斷時間明顯縮短，對于高度懷疑動脈瘤或者腦動靜脈畸形所致SAH的患者，立即行CTA檢查則可以爭取寶貴的手術(shù)時間。因此，CTA可以作為s-SAH病因診斷的一種全新的具有較高診斷價值的檢查方法。

3.1CTA與DSA檢查結(jié)果比較本研究中，CTA與DSA診斷動脈瘤及腦動靜脈畸形的結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2種檢測方法在顯示動脈瘤瘤口直徑方面差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，兩者在SAH病因診斷方面無明顯優(yōu)劣之分，CTA不失為一種全新的且行之有效的診斷SAH病因的檢查方法。

3.2CTA在s-SAH病因診斷中的優(yōu)勢與不足相對于DSA檢查操作復(fù)雜并行股動脈插管、檢查時間長、費用昂貴、危重患者無法及時檢查等弊端，CTA檢查則具有創(chuàng)傷小(周圍靜脈置留置針)、迅速、安全、費用較低(相當(dāng)于DSA檢查的1/3)、檢查操作簡單且檢查速度快等優(yōu)點，對于危重患者亦可及時實施檢查[7-9]。

64排螺旋CT強大的后處理技術(shù)可以為s-SAH病因診斷提供更加全面的信息。原始數(shù)據(jù)以及MPR成像通過多平面重建可以更好地反映動脈瘤或者腦血管畸形與周圍組織的關(guān)系。VR成像則是根據(jù)特定結(jié)構(gòu)對色彩編碼的透明度不同而在顯示淺表與深層結(jié)構(gòu)影像的同時加以結(jié)合旋轉(zhuǎn)角度建立起來的一種三維立體圖像的方法，從而可以更加立體、直觀地顯示動脈瘤或者腦血管畸形的空間位置以及與周圍血管的關(guān)系。同時，其對于一些復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的血管壁鈣化、血栓顯示比較清楚。MIP技術(shù)在顯示精細結(jié)構(gòu)以及血管的分布、走向和形態(tài)方面較好，但易受到不同程度的血管管腔狹窄的影響。CPR成像則可以把三維成像轉(zhuǎn)化在二維平面中進行研究，對可疑病變血管進行全方位觀察。如果同時結(jié)合原始數(shù)據(jù)、MPR、VR、MIP及CPR成像全方位、多角度觀察病變，則可以很大程度提高病變的診斷率[10-11]。

本研究中，1例位于大腦中動脈起始段Willis環(huán)轉(zhuǎn)角處的動脈瘤被CTA漏診，而DSA則可以明確診斷。分析其原因在于動脈瘤體積較小，另外由于DSA采用減影技術(shù)，能夠很好地屏蔽掉顱骨等影像，故可以良好顯示。此外，在發(fā)生血管痙攣或動脈瘤內(nèi)血栓形成時或者在瘤徑狹窄導(dǎo)致瘤體充盈不佳時，CTA亦可表現(xiàn)為陰性，此時DSA往往則可以明確顯示。鑒于以上原因，在以后工作中，我們不妨采用CT血管減影技術(shù)以便能克服顱骨和海綿竇的干擾，使動脈瘤顯示良好[2]。隨著技術(shù)的發(fā)展，CTA成像對于DSA提出新的挑戰(zhàn)，但目前為止，CTA尚不能完全取代傳統(tǒng)DSA，將CTA與DSA檢查技術(shù)相結(jié)合則可以更加全面而準(zhǔn)確地診斷s-SAH的病因。(本文圖見封三)

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(本文編輯：許卓文)