國仁秀，陸宇晗

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科，北京100142）

※內(nèi)科護理

1例結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移終末期患者的姑息護理

國仁秀，陸宇晗

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科，北京100142）

總結(jié)1例結(jié)腸癌腦膜轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的患者姑息護理的全過程。筆者從患者入院進行癥狀評估、心理情緒評估、家庭支持系統(tǒng)評估后制定出護理對策，隨之做好疼痛的評估及護理，做好安全管理，鼓勵患者參與治療決策，引導(dǎo)患者面對當(dāng)前疾病狀態(tài)，幫助完成心愿，并輔導(dǎo)和支持家屬有效參與患者的終末期護理，幫助患者緩解了疼痛及其他痛苦癥狀，最后患者毫無牽掛、安詳?shù)?、有尊?yán)的逝去，做到了“逝者安息，生者無憾”。

結(jié)腸癌；終末期；姑息護理

姑息護理是指對疾病不可能治愈或疾病不能長期控制的患者提供積極全面的照顧，是一種給予舒適的護理方法。目標(biāo)是提高患者及家屬的生活質(zhì)量，在患者有限的生存期間，幫助他們保持最佳的體力、情緒、精神和社會生活狀態(tài)[1]。本科室2014年12月收治1例結(jié)腸癌腦膜轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的終末期患者，因頭痛、惡心、嘔吐、間斷意識喪失致生活不能自理，情緒狀態(tài)為焦慮、消極、表示活著沒有意義，從入院到離世共14 d的時間里，醫(yī)囑給予降顱壓、止痛、骨髓鞘內(nèi)注入靶向藥等對癥支持治療，筆者對其運用姑息護理理念，減輕疼痛及其他痛苦癥狀，幫助患者完成未了心愿，平靜安詳離世，同時指導(dǎo)家屬有效參與護理，最終做到讓逝者安息，讓生者無憾的目的?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者男性，36歲，工程師，已婚，有一個3歲兒子，與父母同住，妻子為其主要照顧者。3年前行乙狀結(jié)腸印戒細(xì)胞癌伴黏液腺癌術(shù)，本次因吻合口復(fù)發(fā)、大網(wǎng)膜腹膜轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，于2014年12月7日入院。入院時主要癥狀為頭暈、復(fù)視、頭部脹痛、惡心、嘔吐、間斷意識喪失，生活不能自理。查體可見頸部明顯抵抗。入院后予脫水、止痛、靜脈營養(yǎng)等對癥治療，鞘內(nèi)注射貝伐單克隆抗體。治療后，癥狀有所減輕，2 d后復(fù)又加重，并多次發(fā)作短暫意識喪失?；颊呓箲]狀態(tài)，表示“活著沒意義，希望給予安樂死”。其妻子和父母為患者身后事意見不合出現(xiàn)矛盾。醫(yī)護人員為患者積極控制癥狀，并進行細(xì)致的溝通和輔導(dǎo)，幫助患者完成心愿，指導(dǎo)家屬有效參與護理，根據(jù)患者的意愿，家屬簽署了放棄有創(chuàng)搶救的同意書，患者于12月21日平靜離世。

2 護理措施

2.1 做好患者的疼痛評估及護理 患者入院后，主管護士教會患者正確使用0～10數(shù)字疼痛評估量表，準(zhǔn)確評估自己的疼痛強度。該患者基礎(chǔ)疼痛強度為3～4級，但24 h出現(xiàn)爆發(fā)痛4～5次。醫(yī)囑給予芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）控制基礎(chǔ)痛，嗎啡皮下注射聯(lián)合甘露醇脫水降顱壓控制爆發(fā)疼痛。護理中，主管護士每日評估患者的基礎(chǔ)疼痛強度及爆發(fā)痛的次數(shù)，連續(xù)記錄在疼痛記錄單中。同時全面評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時間、加重和緩解的因素、疼痛對患者自理能力、睡眠等生活質(zhì)量的影響，以及對患者心理情緒的影響等，以便制定有針對性的護理措施。執(zhí)行治療中，使用多瑞吉貼劑選擇合適的的粘貼部位，粘貼牢固，并按時間及時更換，同時密切觀察阿片類藥物的不良反應(yīng)。甘露醇的輸注嚴(yán)格掌握輸注速度以保證療效，同時觀察患者的癥狀、血壓、尿量等?；颊呓?jīng)治療后，基礎(chǔ)疼痛可控制在3級以下，爆發(fā)疼痛1～2次/24 h，疼痛控制良好。

2.2 做好患者安全管理 該患者因腫瘤腦轉(zhuǎn)移引起顱壓高，出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、頭部脹痛、惡心、嘔吐、間斷意識喪失的癥狀。因此，存在較大患者安全方面的隱患，包括跌倒、墜床和誤吸的風(fēng)險。入院后主管護士在全面評估后篩查出患者安全風(fēng)險及相關(guān)因素，并制定和實施了相應(yīng)的預(yù)防措施。預(yù)防跌倒和墜床的護理措施有：增加巡視頻次；在患者床頭信息卡及病房門口有醒目的防跌倒墜床標(biāo)識；向患者及家屬宣教發(fā)放書面圖示材料講解安全防范措施，提高防范意識；臥床時采用床檔保護；如廁時有專人陪同。預(yù)防窒息護理措施：該患者因為顱內(nèi)壓增高致惡心、嘔吐，在劇烈惡心、嘔吐、煩躁時，囑患者動作輕慢，避免發(fā)生腦出血或腦疝。惡心嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣道，引起吸入性肺炎和窒息，床旁備負(fù)壓吸引設(shè)備。密切觀察患者有無呼吸頻率過快、心動過速、發(fā)熱、咳嗽、痰多等癥狀和體征。通過以上措施，該患者在院期間未發(fā)生跌倒墜床誤吸等并發(fā)癥。

2.3 尊重患者的知情權(quán)，鼓勵參與治療決策 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)指出醫(yī)護人員應(yīng)尊重患者的自主權(quán)利，對有自我控制能力和自主行為能力的人，應(yīng)告知患者有權(quán)知道的信息，告知將要進行的醫(yī)療和護理操作的目的和內(nèi)容，尊重和保護患者的隱私，醫(yī)療護理行為的實施以患者的決策為準(zhǔn)[2]，醫(yī)生向家屬建議鞘內(nèi)注射貝伐單抗，并向家屬講解鞘內(nèi)注射的風(fēng)險，家屬既對治療抱有一線希望，又擔(dān)心患者因并發(fā)癥有可能會出現(xiàn)腦疝而難以決斷。主管護士向家屬講解患者有知情和參與治療決策的權(quán)利，家屬同意由患者決策。主管護士協(xié)助醫(yī)生向患者講明鞘內(nèi)注射的利弊，患者愿意注射藥物并簽署知情同意書。患者在接受藥物鞘內(nèi)注射后未出現(xiàn)并發(fā)癥，癥狀有所改善?；颊咭灿纱烁惺艿奖蛔鹬睾完P(guān)懷，從而更積極面對自己的困境。

2.4 引導(dǎo)患者面對當(dāng)前疾病狀態(tài)，幫助完成心愿 評估患者在心理上是否準(zhǔn)備好接受 “臨近死亡”，對于在心理上準(zhǔn)備好接受 “臨近死亡”這一消息的患者，醫(yī)護人員應(yīng)運用恰當(dāng)?shù)臏贤记?，引?dǎo)他們提出問題，鼓勵他們說出對死亡的顧慮和擔(dān)憂，并結(jié)合患者的具體情況給予充分的解釋[3]。該患者一度處于焦慮狀態(tài)，表示“活著沒意義，希望安樂死”，護士不是回避敷衍而是主動去評估他的想法、困惑和擔(dān)憂，引導(dǎo)他面對當(dāng)前的疾病狀況。引導(dǎo)患者一起回顧過去的學(xué)習(xí)、工作、生活經(jīng)歷，經(jīng)過耐心傾聽，了解到患者曾經(jīng)是品學(xué)兼優(yōu)的好學(xué)生，單位的重點培養(yǎng)人才，和妻子婚姻幸福，并且有一個3歲的兒子。主管護士引導(dǎo)患者認(rèn)同自己生命過程的意義和價值，并提示患者應(yīng)該讓孩子了解自己的父親，以父親為豪，表達對孩子日后成長過程的期望，這對孩子應(yīng)該是最好的禮物?；颊弑硎举澩⒁庾R到短暫的生存時間自己存在的意義，在以后的日子里，在家人的陪伴幫助下給年幼的孩子留下錄音、文字和視頻等。患者很平靜，不再煩躁發(fā)脾氣，對于偶爾發(fā)作的一過性昏迷不再恐懼，對孩子說些什么，留下些什么，成為他和家人交流最多的話題。這對于他和家人在他生命的最后階段是充實的，而不是被動等待死亡。

2.5 輔導(dǎo)和支持家屬有效參與患者的終末期護理 及時評估家屬關(guān)于死亡的想法，指導(dǎo)他們正確面對死亡并克服自身的恐懼，才能夠有效支持患者，幫助他們平靜、有尊嚴(yán)的離開[3]。經(jīng)過溝通，該患者家屬能面對患者的離去，但對于患者去世后穿的衣服婆媳之間一度產(chǎn)生矛盾，并求助于護士，護士給予一些建議供參考，但還是想問問患者的想法，在一次短暫的昏迷后，患者開玩笑的對護士說：“我去了一趟宋朝，你又把我叫回來了”，護士利用這一契機問患者 “那您去宋朝時穿著什么衣服”，患者遺憾地說：“穿著病號服去的”，護士問：“如果再去一趟宋朝，你希望穿著什么衣服去”，患者表示想穿去國外開會時穿的西裝，并希望在生命的最后階段不進行任何有創(chuàng)搶救。在患者的瀕死期，家屬坐在患者身邊陪伴患者并表達對患者的愛，向患者保證他離開后自己會好好活下去，會照顧父母，撫養(yǎng)幼兒，最后患者毫無牽掛、安詳?shù)?、有尊?yán)的逝去。在這個過程中，家屬在主管護士的輔導(dǎo)和協(xié)助下，積極地參與到整個護理過程中，不但可以毫無遺憾平靜地送別親人，同時對護理工作給予了很高的評價。

3 小結(jié)

姑息護理作為一種全新的護理方式，充分體現(xiàn)了人類對生命的尊重[4]。恰當(dāng)應(yīng)用可以使終末期患者及家屬感受到尊重和關(guān)懷，有重要的臨床意義和社會價值。在本例終末期患者護理實踐中，護士將姑息護理的理念、原則和方法恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到實踐中去，為患者提供身、心、靈、社會的全方位的關(guān)懷和照顧，取得了較為滿意的效果，為臨床腫瘤終末期患者的姑息護理提供了一定的借鑒意義。

[1]徐 波.腫瘤護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：162.

[2]邱仁宗.護理倫理學(xué)：國際的視角[J].中華護理雜志,2000,35（9）：569-573.

[3]陸宇晗,國仁秀.對臨終癌癥患者進行死亡教育的實踐與思考[J].國際護理學(xué)雜志,2008,27(9)：979-981.

[4]劉 霖,徐 燕,袁長蓉.影響腫瘤姑息護理培訓(xùn)內(nèi)容制定的因素分析[J].護理學(xué)報,2008,15(5)：1-3.

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.045

2015-04-30

國仁秀（1975-），女，山東壽光人，大專學(xué)歷，主管護師。

陳伶俐]