繆景霞，周 曼，徐 倩，高 娟，陳 虎，鄒群云

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科，廣東 廣州 510515）

癌癥患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管局部護理方法改良及應(yīng)用

繆景霞，周 曼，徐 倩，高 娟，陳 虎，鄒群云

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科，廣東 廣州 510515）

經(jīng)過摸索，對癌癥患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管更換敷料方法進行改良，包括更新消毒液，局部消毒更徹底；合理選用敷料，采用30°～60°的角度更換敷料；導(dǎo)管雙重固定；加強護士和患者的培訓(xùn)力度等舉措。2014年3—8月，經(jīng)臨床對345例癌癥患者應(yīng)用該方法，發(fā)現(xiàn)與2013年同期相比，病區(qū)患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管非計劃拔管發(fā)生率明顯下降，由之前的4%（12/302）降低為0（0/345），同時提高了患者置管舒適度、安全性和依從性。

癌癥患者；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管；非計劃拔管；局部更換敷料

化療是惡性腫瘤患者主要的治療手段之一，由于其強毒性，若經(jīng)淺靜脈輸入易造成血管通透性增加，炎性物質(zhì)滲出，形成靜脈炎，1周左右血管彈性會降低，藥物的吸收力也下降[1]。因此，為有效預(yù)防化療藥物不良反應(yīng)、保證治療過程順利及減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，我科多選擇中心靜脈置管靜滴化療藥物。非計劃性拔管是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導(dǎo)管自行拔除，其中也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致的拔管[2]。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管作為中心靜脈置管中的一種，具有操作簡單、成功率高、患者治療間歇期不需帶管、費用低等優(yōu)點[3]，常常被臨床廣泛應(yīng)用。但如果敷料固定不牢，患者感覺不舒適，常常會導(dǎo)致非計劃拔管率增加。為保障治療的順利完成，本科室制定了癌癥患者頸內(nèi)靜脈置管更換敷料方法改良措施，經(jīng)過臨床應(yīng)用觀察，收到滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

2014年3—8月，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管患者345例,男226例，女119例，年齡 14～85歲。其中肺腺癌72例，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移60例，胃癌57例，乳腺癌52例，鼻咽癌44例，結(jié)腸黏液腺癌38例，霍奇金淋巴瘤22例。非首次置管225例，首次置管120例。

2013年3—8月，本科行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管患者302例，發(fā)生非計劃拔管12例，發(fā)生率為4%（12/302）。經(jīng)過護理組集體討論分析，認為以下4方面因素是導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈置管患者非計劃性拔管率的增加的主要原因。（1）操作方面：有張力的固定方法；膠布未用高舉平臺法固定；沿導(dǎo)管方向從下往上撕除舊敷料,易導(dǎo)致導(dǎo)管移位;（2）物品方面：未更新消毒液，局部消毒不徹底，敷料固定不牢固。（3）護理方面：護士責(zé)任劃分不明確，未做到專人維護；對患者講解的程度不夠，導(dǎo)致患者對注意事項了解不充分，不能及時發(fā)現(xiàn)敷料松脫。（4）患者方面：帶管意識不強；頻繁活動、不正確的穿脫衣方法、天氣炎熱出汗導(dǎo)致敷料松脫導(dǎo)管自行脫出。針對此，逐一進行了方法的改良。

應(yīng)用改良右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管更換敷料方法后，2014年3—8月，共行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管患者345例，無1例發(fā)生非計劃拔管，發(fā)生率為0%（0/345）。

2 改良的方法及護理

2.1 右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的方法 頸內(nèi)靜脈穿刺，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，常用前路和中路進針法，前路穿刺點在喉結(jié)水平，胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，緊靠頸動脈的外緣；中路為胸鎖乳突肌形成的三角頂點。體位取頭低15°～30°，患者頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn) 45°，但應(yīng)避免過度旋轉(zhuǎn)而引起靜脈塌陷，整個穿刺過程中，左手指應(yīng)置于頸動脈上，以避免不慎刺傷此動脈。穿刺針與皮膚呈30°～45°，并指向同側(cè)乳頭進針。針尖勿超過鎖骨，一般深度為2.5～3.0 cm，邊進針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明進入頸內(nèi)靜脈。插入導(dǎo)管，送入導(dǎo)管讓其尖端至上腔靜脈下1/3處[4]。

2.2 更新消毒液，加強局部消毒 本科室以往采納的方法是：使用75%乙醇消毒2遍，即順時針、逆時針消毒皮膚各1遍；0.5%碘伏消毒5遍，即順時針、逆時針消毒皮膚各1遍，導(dǎo)管上方、導(dǎo)管下方消毒各1遍，最后以穿刺點為中心再順時針消毒皮膚1遍；范圍是穿刺點直徑10 cm×10 cm。改良方法，在消毒液和方法上做了進一步的改進，包括：以穿刺點作為中心，使用75%乙醇消毒2遍，方法同前；2%葡萄糖氯己定醇消毒7遍，其中以穿刺點為中心，順時針、逆時針各消毒皮膚2遍，并在穿刺點停留稍許，導(dǎo)管上方、下方消毒各1遍，最后以穿刺點為中心再順時針1遍；范圍擴大到穿刺點直徑10 cm×15 cm，消毒后待干，再貼敷料[5]。

2.3 敷料的選擇、粘貼、固定、去除

2.3.1 敷料的選擇、粘貼、固定 以往常規(guī)使用IV3000 9 cm×12cm敷料（長方形，施樂輝上海醫(yī)用公司），敷料固定方法采用有張力的固定法，即先固定中心，后固定周邊。有部分患者會出現(xiàn)頸部不敢自由活動，有緊繃感，常保持右側(cè)低頭位，導(dǎo)致患者置管后不適，甚至不愿意頸內(nèi)靜脈置管。改良后使用IV3000 9 cm×12 cm敷料（頭部矩形，尾部橢圓形，施樂輝公司），方法：患者取去枕平臥位，頭偏左側(cè)，人體正中矢狀面，以喉結(jié)為中線，用量角器量取30°～60°，確認患者該角度是舒適后，要求其保持不動，更換新敷料。采取無張力的固定方法，先塑形再固定[6]，使患者固定后頸部可自由活動，沒有緊繃感，提高患者舒適度。

2.3.2 敷料的去除 以往是順著導(dǎo)管方向從下往上撕除舊敷料。改良方法：0°或180°去除敷料。常規(guī)敷料更換1～2次/周，如敷料出現(xiàn)潮濕和松脫，使用上述方法消毒，重新更換新敷料。

2.4 加強導(dǎo)管固定 以往直接用敷料上配給的3條膠布固定導(dǎo)管。改良方法：先用彈力繃帶（3 M公司），剪取7.5 cm×5 cm，沿長軸對折，在對折線處剪開約4.0 cm，未剪開的3.5 cm粘貼于敷料下緣及導(dǎo)管，另剪開的2塊彈力繃帶在導(dǎo)管下少量（約1/3）交叉、重疊粘貼于皮膚，再用3條膠布高舉平臺法固定導(dǎo)管，起到雙重固定保護的作用。

2.5 專人維護 以往是經(jīng)過科室和醫(yī)院培訓(xùn)合格的注冊護士對導(dǎo)管進行維護；改良后，是建立中心靜脈導(dǎo)管維護小組，選擇經(jīng)科室和醫(yī)院培訓(xùn)、考核合格，工作3年以上注冊護士，進行導(dǎo)管的維護。本次共選定12名上A班注冊護士進行導(dǎo)管維護。

2.6 加強交接班 以前每日交接班3次，觀察患者的敷料情況；改良后，為每日交接班觀察患者的敷料是否固定外，還要做好深靜脈置管巡視記錄。

2.7 采取個體和集體的健康宣教 做好健康宣教工作，不僅了解患者非正常拔管的原因，同時也提高患者依從性。有研究指出，提高患者化療依從性有利于降低非計劃拔管事件的發(fā)生[7]。以往針對個體進行宣教，在每次置管前后及更換敷料時，對患者進行有針對性的宣教，內(nèi)容主要包括：洗澡時避免浸濕敷料；如洗澡浸濕、出汗多或敷料卷邊，及時告知護士，給予更換敷料；頸部避免頻繁、較大幅度的活動；不要牽扯、拉、拽導(dǎo)管；穿脫衣服時要小心，注意保護導(dǎo)管。

改良措施：加強患者和家屬的宣教力度，采取個體+集體宣教模式。在原有個體宣教的基礎(chǔ)上，增加了集體宣教，每周三組織所有置管患者進行集中宣教，主要采取的是“講、示、練、”3個步驟。先集中講解置管后注意事項，再示范導(dǎo)管固定位置，如何穿脫衣服給患者看，特別是冬天，盡量穿開胸的衣服，避免穿套頭衫，特別是領(lǐng)口小的圓領(lǐng)衫。最后讓患者理解后復(fù)述一遍，并演練給大家看，對不正確的動作及時糾正。對意識不清帶管患者家屬的宣教也同樣重要。

3 討論

3.1 降低頸內(nèi)靜脈置管非計劃性拔管的重要意義 腫瘤化療患者需要長期反復(fù)多次經(jīng)靜脈輸入化療藥物，化療藥物多具有明顯的刺激性，在外周靜脈途徑輸注時，經(jīng)常會引起明顯的靜脈損傷，如化學(xué)性靜脈炎等并發(fā)癥。深靜脈置管能夠克服經(jīng)外周靜脈輸液反復(fù)穿刺的缺點以及刺激性藥物對外周靜脈的損傷，對腫瘤患者的外周血管起到很好的保護作用。故深靜脈置管在腫瘤科得到廣泛應(yīng)用。頸內(nèi)靜脈置管作為深靜脈置管的一種，其在腫瘤科的高利用也預(yù)示著存在非計劃拔管的高風(fēng)險。非計劃拔管后，重新置管不僅增加患者精神痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，也存在護患糾紛的隱患[8]。并且患者自我保護意識缺乏，常因管道的留置感到不適，這就增加了自行拔管和活動時意外拔管的概率[9]，是臨床必須要重視的護理問題。

3.2 改良措施的優(yōu)點分析

3.2.1 更新消毒液，局部消毒更徹底 改良后使用2%葡萄糖氯己定醇消毒7遍，同時擴大消毒范圍，穿刺點直徑由原來10 cm×10 cm的擴大到10 cm×15 cm，2%葡萄糖氯己定醇消毒皮膚具有明顯的殘留抗菌活性，減少導(dǎo)管相關(guān)感染率，敷料粘附效果更好，導(dǎo)管不易松脫，用于PICC維護,既且省時又方便[10]。

3.2.2 合理選用敷料，采用了30°～60°的角度更換敷料，導(dǎo)管雙重固定，提高了患者的舒適度與安全性本科通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管敷料更換方法的改良，極大減少了非計劃拔管的發(fā)生率，并提高了患者舒適度。原來使用的長方形IV3000敷料，因頸部活動頻繁，貼入敷料的皮膚多，增加了頸部的不適感。改良后，用了頭部矩形，尾部橢圓形IV3000敷料，并在患者取頭頸偏斜30°～60°的角度更換敷料，敷料的走行沿著胸鎖乳突肌穿刺點的走向無張力固定，將穿刺點放在敷料的中心位置，尾部橢圓形可盡量減少頸部皮膚貼入敷料中，先塑形再固定，使患者固定后頸部可自由活動，沒有緊繃感，明顯提高了局部舒適度，體現(xiàn)了護理服務(wù)的人性化。另外，加附彈力繃帶，該敷料和彈力繃帶透氣性好，粘貼性強，不易過敏；未剪開的3.5 cm粘貼于敷料下緣及導(dǎo)管，加強了對敷料和導(dǎo)管的再固定，對折剪開約4 cm的2條彈力繃帶在導(dǎo)管下交叉固定，再用3條膠布高舉平臺法固定導(dǎo)管，既能夠有效地防止導(dǎo)管的移動和脫出，又增加了導(dǎo)管的安全性。去除敷料采用的是0°或者180°去除敷料的方法,可有效地減少導(dǎo)管移動，減少導(dǎo)管脫出的概率，從而降低非計劃拔管事件發(fā)生。經(jīng)采用改良的粘貼方法，減少了由于南方夏天氣溫較高，患者出汗較多所造成的敷料松脫、卷邊、脫落，增加敷料、導(dǎo)管的雙重固定。

3.2.3 加強了護士和患者的培訓(xùn)力度，提高了患者的帶管意識，提高了依從性 由科室中心靜脈導(dǎo)管維護小組的成員經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和考核，才能進行導(dǎo)管的維護，降低了因?qū)Ч芫S護不到位導(dǎo)致的非計劃性拔管。不論是初次置管和多次置管患者，都要在每次置管、更換敷料時，接受個體宣教+每周三的集體宣教的模式，采取的是“講、示、練、”3個步驟。特別強調(diào)冬天的穿衣方法，并加上患者的反饋，提高了患者對置管后注意事項的掌握程度，摒棄了之前敷料更換時向患者單獨講解宣教方法，以此增加了患者保護導(dǎo)管、帶管意識，減少因大幅活動、沒有正確地穿衣或穿脫衣服姿勢不正確所造成的非計劃拔管。

綜上所述，本科通過對右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管敷料更換方法的改良，病區(qū)患者非計劃拔管發(fā)生率明顯下降，由之前的 4%（12/302）降低為 0（0/345），同時提高了患者置管舒適度、安全性和依從性。

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R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.049

2015-06-05

繆景霞（1971-），女，湖南長沙人，本科學(xué)歷，副主任護師，科護士長。

陳伶俐]