許智紅，盧少萍，徐永能，譚 云，李曉玉

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省老年醫(yī)學研究所，廣東 廣州510080）

※老年護理

家庭跟進式護理對老年臥床患者日常生活能力的影響

許智紅，盧少萍，徐永能，譚 云，李曉玉

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省老年醫(yī)學研究所，廣東 廣州510080）

目的探討家庭跟進式護理對老年臥床患者日常生活能力的影響。方法選取某三級甲等醫(yī)院老年臥床患者120例，按出院時間的先后順序編號，將奇偶數分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組給予常規(guī)出院指導，觀察組在常規(guī)出院指導基礎上給予家庭跟進式護理。觀察比較2組老年臥床患者出院時、出院后3個月末、6個月末、9個月末、12個月末日常生活能力。結果觀察組患者日常生活能力得分高于對照組（F=10.272，P=0.002）。不同時間點日常生活能力得分差異有統(tǒng)計學意義（F=8.290，P=0.000），組間與時間之間有交互作用（F=30.660，P=0.000）。隨著干預時間延長，觀察組患者日常生活能力得分均逐漸增高，對照組患者日常生活能力得分均逐漸降低。結論對老年臥床患者實施家庭跟進干預，能提高其日常生活能力。

老年臥床患者；家庭跟進式；日常生活能力

臥床又稱病臥、臥床不起或臥床休息，包括長時間臥床、坐椅，只能室內活動而不能單獨外出[1]。據2010年全國第6次人口普查的結果，2010年底我國65歲以上老年人口已達1.18億,占總人口約8.87%，是世界上唯一的老年人口超過1億的國家[2]。老年人隨著年齡的增長，身體功能逐漸退化，慢性病增多，行動遲緩。2004年已推算出，全國生活不能自理老年人已超過1 200萬，占老年總人口的8.9%[3]。由于醫(yī)療資源緊張，社區(qū)衛(wèi)生服務不夠完善，大部分臥床老年患者在病情穩(wěn)定后，回歸家庭由家人或護工單純地“照顧生活”，中斷了在院期間的康復鍛煉[4]，出院后的老年臥床患者得不到醫(yī)務人員持續(xù)有效的康復訓練和指導，影響患者日常生活能力。本研究探討家庭跟進式護理對出院后老年臥床患者日常生活能力的影響，現報道如下。

1 研究對象

2012年10月—2013年10月，選擇廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學研究所出院的老年臥床患者120例，按患者的出院時間先后順序編號，奇數為觀察組，偶數為對照組，每組各60例。納入標準：（1）患者及家屬自愿參加本研究；（2）通過簡易智能精神狀態(tài)檢查量表[5](Mini-mental State of Examination,MMSE)篩查認知能力評分≥10分；（3）年齡≥65歲；（4）出院后患者全天臥床或大部分時間臥床，臥床時間持續(xù)1個月以上者;（5）采用 Barthel指數評定[6]評分≤61分，需部分或完全依賴。排除標準：（1）有明顯的精神病史者；（2）晚期腫瘤、嚴重心肺疾病或體質極度衰弱臥床患者及臨終患者。120例患者完成隨訪，無脫落病例。2組患者性別、年齡、認知能力評分、文化程度、民族、職業(yè)及疾病類型等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組老年臥床患者一般資料的比較

2 方法

2.1 干預方法 對照組給予常規(guī)的出院指導，包括飲食、藥物知識和并發(fā)癥預防的宣教，提供24 h可咨詢的科室電話，出院時發(fā)放書面康復手冊，內容包括：臥坐轉移、坐站轉移、步行訓練，輪椅、助行器、拐杖的使用，進食、穿衣、如廁等日常生活能力的訓練。觀察組在常規(guī)出院指導基礎上給予家庭跟進式護理，干預時間至患者出院后12個月末，具體方法如下。

2.1.1 研究小組成立 家庭跟進式隨訪成員小組由1名老年科醫(yī)生，1名康復理療師，1名營養(yǎng)師，老年?？谱o士、康復?？谱o士、神經內科護士各2名組成，小組成員均臨床工作年限≥5年。上門隨訪的成員每次必須包括該患者住院期間的責任護士和1名康復理療師或康復?？谱o士。醫(yī)生及營養(yǎng)師主要負責病情咨詢和電話隨訪；康復理療師或康復專科護士負責患者的康復訓練；責任護士（為組內的老年專科護士或神經內科護士）協(xié)助醫(yī)生和營養(yǎng)師制定康復計劃和管理健康檔案，并負責健康宣教。

2.1.2 制定干預內容 （1）出院前 2 d，由管床醫(yī)生、營養(yǎng)師、責任護士、康復理療師對老年臥床患者進行綜合評估，制定個性化的出院康復計劃和建立健康檔案。與家屬溝通，利用現有的家庭條件開展簡易肢體功能訓練；對經濟條件允許的家庭，建議其改善家居環(huán)境和購買適當的輔助康復用具，如助行器、電動輪椅或其他代步工具外出活動，幫助臥床患者擴大活動范圍，適應家居生活。（2）上門家訪為患者出院后3 d內1次，以后每間隔2周1次。家訪時先評估并輔助患者進行康復訓練和日常生活活動能力訓練，并指導家屬參與學習。康復師或康復?？谱o士根據患者的完成情況，制定近期的康復訓練項目以及下一次的預期目標，并要求患者每日進行康復訓練。訓練時間一般為20～40 min，訓練期間如果患者不能耐受，暫?？祻陀柧?。患者康復訓練項目多時，交替指導康復內容。

2.1.3 康復訓練方法 觀察組老年臥床患者60例，其中腦卒中后遺癥21例，帕金森病21例，慢性心力衰竭14例，慢性阻塞性肺疾病4例，根據不同疾病類型給予不同康復訓練內容。

2.1.3.1 腦卒中后遺癥患者的康復訓練內容 21例腦卒中后遺癥患者均出現偏癱，其中15例合并吞咽障礙，針對偏癱和吞咽障礙實施不同的康復訓練內容。（1）針對偏癱的康復訓練內容[7-8]，①上肢：雙手交叉上舉伸舉過頭，并指導患者做肩關節(jié)前屈、外展、外旋運動，肘關節(jié)做伸展、前臂旋后運動；腕關節(jié)進行腕背伸、橈側偏及尺側偏訓練，手指則進行屈伸、拇指對指及外展練習等；②下肢：髖關節(jié)控制訓練、膝關節(jié)控制訓練、膝關節(jié)屈曲伸展訓練、橋式訓練；③整體：體位轉移訓練（包括床上體位轉換、臥位到坐位轉換、坐位到站立）；坐位平衡訓練；站立平衡訓練；步行與上下樓梯訓練；擺放正確體位并使用手、足矯形器使手足關節(jié)保持于功能位。患者訓練部位較多時，分次進行。要求患者每日訓練4次，每次20 min。對于需要強化訓練的患者，每次可延長10 min，使患者感到輕度疲勞為止。（2）針對吞咽障礙的康復訓練內容[9]，唇與面頰的增加口輪匝肌的運動；舌部運動；軟腭訓練和空吞咽；聲帶內收訓練；發(fā)音訓練。要求患者每周鍛煉6次，1次/d，每次鍛煉時間約為45 min。對不能耐受的患者，訓練期間可暫?；蚍?次完成整套吞咽訓練內容。

2.1.3.2 帕金森病患者的康復訓練內容 帕金森病21例老年臥床患者康復訓練內容[10]：（1）日常生活活動能力訓練，包括借助鏡子做面部表情肌鍛煉、頸肩背部肌肉鍛煉、各關節(jié)活動范圍訓練、放松和呼吸功能鍛煉、雙手精細動作訓練、吞咽動作訓練；（2）簡易平衡訓練；（3）改善認知功能訓練，包括語言功能訓練、記憶能力訓練、定向能力訓練、注意力訓練等。要求患者每周鍛煉6次，2次/d，每次鍛煉時間約20～40 min。

2.1.3.3 慢性心功能衰竭患者的康復訓練內容 對肌力為≤1級的患者，家屬予肢體的被動運動[11]，如從肢體遠心端至近心端按摩，預防深靜脈血栓的形成。要求家屬每日進行，2次/d，每次20 min。對肌力≥2級的患者，鼓勵主動運動，如足部、踝、膝關節(jié)的運動[12]和抗阻訓練[13]，如腿部推舉運動、屈腿練習、劃船練習。以每次運動1～2 min休息1 min的方式開始進行，隨著患者的耐力增加，每次運動時間可逐漸增加。鍛煉強度為每周5 d，1次/d，每次訓練時間為30～40 min，以患者運動后微微出汗，但無明顯不適及呼吸短促癥狀出現為宜。

2.1.3.4 慢性阻塞性肺疾病的康復訓練內容 慢性阻塞性肺疾病4例患者康復訓練內容包括[14]，（1）呼吸訓練：縮唇呼吸，鼻腔吸氣，嘴唇呼氣時縮緊似吹口哨狀，呼吸時間比為2:1，頻率為5～6次/min；腹式呼吸，患者取坐位或臥位，將左右手分別放在腹部和胸部，用鼻吸氣，同時盡力挺腹，放于腹部之手隨腹壁上抬，然后用口呼氣，腹肌收縮，同時腹部之手加壓，膈肌上抬。（2）排痰訓練：包括體位引流、拍背叩擊震顫、咳嗽訓練。呼吸和排痰訓練要求患者每日進行，2 次/d，每次 20～30 min。

2.2 觀察指標 2組老年臥床患者于出院時、出院后3個月末、6個月末、9個月末、12個月末評估老年臥床患者日常生活能力，采用Barthel指數評定量表評估患者日常生活能力，包括進食、轉移、修飾、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制10項檢查內容，總分為0～100分，得分≤40分為不能完成大部分日常生活活動或依賴他人，為重度功能障礙；41～60分，中度功能障礙，日常生活部分依賴；61～99分，為輕度功能障礙，生活基本自理；100分為生活完全自理[15]，得分越高其日常生活能力越強。

2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0進行數據錄入與分析，采用重復測量方差分析比較2組患者不同時點日常生活能力得分，檢驗水準α=0.05。

3 結果

2組老年臥床患者日常生活能力得分的比較，經重復測量方差分析，結果顯示日常生活能力得分組間差異有統(tǒng)計學意義（F=10.272，P=0.002），觀察組患者日常生活能力得分均高于對照組。不同時間點日常生活能力得分差異有統(tǒng)計學意義 （F=8.290，P=0.000），組間與時間之間有交互作用（F=30.660，P=0.000）。隨著家庭跟進式干預時間的延長，患者日常生活能力得分變化趨勢不同。進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，結果顯示入院時2組患者日常生活能力得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后3個月末、6個月末、9個月末、12個月末2組患者日常生活能力得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在固定分組因素條件下，隨著干預時間延長，觀察組患者日常生活能力得分均逐漸增高，對照組患者日常生活能力得分均逐漸降低。見表2。

表2 2組老年臥床患者不同時點日常生活能力得分的比較（±S，分）

表2 2組老年臥床患者不同時點日常生活能力得分的比較（±S，分）

時間出院時 出院后3個月末 出院后6個月末 出院后9個月末 出院后12個月末對照組 60 47.58±13.00 47.67±11.95 46.08±11.76 43.42±9.85 41.00±8.72 45.15±11.38 25.56 0.000觀察組 60 48.17±11.50 52.83±11.10 51.58±12.67 52.20±11.86 53.31±11.91 51.61±11.88 13.41 0.000合計 47.88±12.22 50.25±11.77 48.83±12.48 47.77±11.71 47.10±12.08 48.37±12.07 8.290 0.000 F 0.029 5.511 5.546 19.349 41.429 10.272 30.660 0.000 P 0.865 0.021 0.020 0.000 0.000 0.002組別 n 合計 F P

4 討論

4.1 家庭跟進式護理可提高老年臥床患者日常生活能力 本研究結果顯示：觀察組患者日常生活能力得分均高于對照組（P＜0.05），觀察組老年臥床患者在常規(guī)出院指導基礎上給予家庭跟進式護理，干預過程中根據不同疾病類型給予不同康復訓練內容。慢性阻塞性肺疾病患者給予呼吸和排痰訓練，慢性心力衰竭患者根據肌力等級給予被動或主動運動。腦卒中后遺癥患者發(fā)生吞咽障礙的主要原因是損傷了與吞咽相關的神經結構[16]，如皮質或腦干的吞咽中樞、皮質下白質內與吞咽相關的傳導纖維束、調節(jié)和參與吞咽的神經核團等，訓練通過增強外周的感覺和運動刺激，提高相應區(qū)域的敏感性；強化吞咽反射，改善神經肌肉活動，早期正確的康復訓練能防止舌咽肌群發(fā)生廢用性萎縮，改善吞咽肌群的靈活性和協(xié)調性，協(xié)調吞咽功能，從而使患者盡早恢復吞咽功能[17]。長期持續(xù)有效的吞咽功能訓練能使患者脫離胃造瘺管，恢復經口自主進食，從而提高患者進食能力[7]。腦卒中后遺癥患者在神經功能受損后，中樞神經系統(tǒng)在結構和功能上具有代償和功能重組能力，主要表現為細胞軸突的再生、樹突的發(fā)芽以及突觸閾值的改變，即大腦具有可塑性，這是早期介入康復訓練治療腦卒中有效的理論依據[18]。黃曉琳等[19]研究表明腦卒中患者早期系統(tǒng)的康復治療以及持續(xù)12周的上門指導康復對患者的運動功能及日常生活能力有明顯提高。腦卒中后遺癥出現偏癱的患者和帕金森患者都存在肌肉痙攣，康復訓練作為減輕肌肉痙攣最基礎的手段，可以有效延緩功能障礙及廢用綜合征的發(fā)生發(fā)展，從而提高洗澡、進食、轉移、上廁所、修飾等日常生活能力。

4.2 家庭跟進式護理可提高患者康復訓練的依從性 醫(yī)務人員的定期隨訪能對患者起到督促指導作用，增加患者的依從性。康復訓練枯燥乏味，完成各項運動需要耗費大量體力，而且一般短時間很難看出成效，導致患者缺乏耐心。由家屬或陪護作為指導訓練者，往往給患者心理形成“不專業(yè)”的暗示，使康復訓練很難堅持。而醫(yī)務人員作為訓練者的角色，首先能給患者帶來極大的信任感。其次，醫(yī)務人員在與患者的康復訓練中形成互動：患者康復訓練的姿勢不正確，動作不到位，醫(yī)務人員能夠及時指出并加以示范，并且能解釋其中的緣由以及帶來的后果，很容易讓患者信服。在患者的康復訓練過程中，醫(yī)務人員施以健康宣教，患者更容易接受和理解。對于帕金森病患者，藥物治療加康復訓練明顯優(yōu)于單純藥物治療[20]，疾病健康教育加功能康復訓練又明顯優(yōu)于單純疾病健康教育，特別是在改善書寫、穿衣、翻身、摔倒指數方面[21]。對錯過最佳康復治療時間而遺留較重肢體痙攣的患者來說，臨床療效有限。而長期臥床患者，醫(yī)務人員可以根據自己的專業(yè)判斷，對康復訓練的內容、強度、次數及時間上的改進與強化，使這部分人的康復效果更明顯[6]。本研究規(guī)定每次隨訪住院期間固定的責任護士必須參與[22]，是因為責任護士在患者住院期間，已掌握患者的疾病史、生活習慣、宗教信仰以及心理特點。出院后的繼續(xù)跟蹤隨訪使患者對護士產生信任感，增加醫(yī)患之間的有效溝通，提高患者的依從性。臥床患者一般動作遲緩，在住院期間,往往因為每日的治療、檢查安排,時間緊湊,會給患者造成緊張、焦慮、氣餒的情緒，而放棄本可自理能力如進食、轉移等功能活動，出現家屬和護士的“替代行為”，造成功能得不到鍛煉，甚至廢用性萎縮，日常生活能力下降。家庭環(huán)境相對于病房環(huán)境，患者處在一個更熟悉、更舒適的環(huán)境，家庭康復保障了足夠的康復訓練時間，訓練者的肯定與鼓勵，患者及家屬的全程參與，充分發(fā)揮患者日常生活能力訓練的積極性。

本研究表2結果顯示：隨著干預時間延長，觀察組患者日常生活能力得分均逐漸增高，對照組患者日常生活能力得分均逐漸降低。原因分析，對照組老年臥床患者往往出門不便，因擔心給家屬增添負擔而不愿外出進行康復訓練。同時沒有醫(yī)務人員的跟進督促，缺乏積極主動性，導致康復訓練頻率減少；另一方面，在家庭內進行自我康復鍛煉的患者，可因缺乏正確、科學的康復訓練方法，發(fā)生廢用、過用或誤用綜合征[5]的后果，造成日常生活能力反而下降。家庭跟進式護理，在隨訪過程中不僅包括康復訓練，還包括飲食、藥物及并發(fā)癥等知識健康宣教，能根據患者反饋的血糖、血壓及主訴等情況，對患者的飲食、藥物及其他注意事項進行及時指導，使治療方案得到積極有效的實施。干預者實施反復的健康宣教，指導合理、因地制宜的消毒方式，如家庭使用紫外線消毒[23]，減少臥床患者尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；對于慢性阻塞性肺疾病患者需要拍背排痰的患者，由于照料者更換或掌握程度受限，往往需要定期上門指導拍背排痰方法，減少肺炎的發(fā)生率?；颊叻e極有效的治療，并發(fā)癥的減少，從而使患者活動耐力增強，又進一步促進了日常生活能力的提高。

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R473.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.067

2015-07-06

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金（A2012004）；廣東省科技計劃項目（2012B040301039）

許智紅（1968-），女，廣東廣州人，本科學歷,主管護師，護士長。

李曉玉（1979-），女，陜西漢中人，本科學歷，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]