楊 陽，丁 毅，李澤楠，張 冬，楊旭華，金偉森

腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)8例

楊 陽，丁 毅，李澤楠，張 冬，楊旭華，金偉森

直腸癌；腹腔鏡；根治術(shù)

超低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣≤5 cm的直腸癌[1]。超低位直腸癌保肛術(shù)是目前結(jié)直腸外科學(xué)界的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一，經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)是治療超低位直腸癌常用的術(shù)式之一[2,3]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累和腹腔鏡技術(shù)的規(guī)范化，該項技術(shù)已越來越廣泛地被應(yīng)用于直腸癌的治療[4,5]。筆者從2012-09至2014-06對符合一定條件的超低位直腸癌患者，行腹腔鏡下無腹部切口遠(yuǎn)端直腸經(jīng)肛門外翻拖出確定遠(yuǎn)端切緣、近端結(jié)腸與肛緣吻合的手術(shù)方式，共計實施8例，效果理想。

1 臨床資料

1.1 一般資料 超低位直腸癌8例，實施腹腔鏡下經(jīng)肛門直腸外翻拖出結(jié)腸肛緣吻合術(shù)，其中男5例，女3例，年齡35～65歲，平均(54±11)歲，腫瘤下緣距肛緣3.0～5.0 cm，平均距離(2.7±1.0) cm。高分化癌2例，中分化腺6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤距齒狀線距離≥1.5 cm；(2)術(shù)前活檢病理為中分化癌、高分化癌；(3)腫瘤周徑占腸腔1/2以內(nèi)，指診腫瘤能推動；(4)患者保肛意愿強(qiáng)烈者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前活檢病理為低分化癌、未分化癌、黏液腺癌；(2)盆腔MRI提示有肛門外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌浸潤；(3)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(4)肛門失禁或肛門排便功能明顯減退；(5)既往有精神病史。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高膀胱截石位。手術(shù)分為腹部操作和會陰部操作兩部分進(jìn)行。

1.2.1 腹部手術(shù)操作 臍孔下緣穿刺建立CO2氣腹，穿刺10 mm troca置入腹腔鏡，氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹腔鏡探查腹腔有無轉(zhuǎn)移并明確腫瘤部位,右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm, 置入15 mm troca，臍與雙側(cè)髂前上棘連線上分置入5 mm troca，提起乙狀結(jié)腸，于乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)切開腹膜，向上分離顯露腸系膜下動靜脈，清掃腸系膜下血管根部脂肪組織和淋巴結(jié)，分離時注意保護(hù)腹主動脈旁的上腹下神經(jīng)叢及雙側(cè)輸尿管，于腸系膜下動靜脈根部用生物夾結(jié)扎并切斷。向兩側(cè)分離后腹膜直至直腸前方，向前牽引直腸，超聲刀分離直腸后間隙、骶前間隙，直至盆底，過程中注意保護(hù)左側(cè)輸尿管。切斷直腸周圍韌帶及結(jié)締組織，游離直腸直至腫瘤下緣，經(jīng)肛門指診，瘤體已完全游離開，距離腫瘤近端10 cm 處用直線切割閉合器閉合切斷腸管。

1.2.2 肛門會陰操作 會陰常規(guī)消毒后，充分?jǐn)U肛至4指,用雙葉肛門牽開器顯露直腸肛管，并用0.5%碘伏液反復(fù)灌洗遠(yuǎn)端直腸，從肛門內(nèi)導(dǎo)入卵圓鉗，從腸腔內(nèi)夾住切斷并結(jié)扎的乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，在腹腔鏡引導(dǎo)下把乙狀結(jié)腸、直腸及其系膜、直腸腫瘤一并從肛門外翻拖出。在直視下于腫瘤下緣2 cm切斷腸管，在內(nèi)括約肌淺面用剪刀銳性潛行剝離殘留肛管黏膜，在腔鏡配合下從肛門拖出近端乙狀結(jié)腸約2 cm，使結(jié)腸漿膜面與無黏膜的肛管粗糙面緊貼，檢查無張力、無扭轉(zhuǎn)后，行近端結(jié)腸全層與肛緣手工吻合縫合。周圍凡士林油紗布保護(hù)吻合口。檢查吻合口血供良好，無張力。無菌敷料包扎會陰部。不做預(yù)防性結(jié)腸造口，術(shù)后4～5 d拆除肛緣吻合口凡士林油沙條，術(shù)后 7～10 d 拔除引流管。

1.3 結(jié)果 8例腹腔鏡下經(jīng)肛門直腸外翻拖出吻合術(shù)手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)平均時間為(198±29)min，術(shù)中平均出血量為(176±45)ml；術(shù)后排氣時間(2.9±1.3)d；術(shù)后排便時間 (7.2±1.5)d。術(shù)后病理：標(biāo)本切緣均陰性,平均檢出淋巴結(jié)13枚(12～15枚)。病理分期：pT2N0M0 2例，pT2N1M0 6例。術(shù)后無吻合口瘺病例發(fā)生，術(shù)后平均10 d出院。全組病例均獲隨訪，術(shù)后隨訪6～24個月，平均13個月。無腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，術(shù)后早期排便次數(shù)多為6～10次/d，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)飲食，肛門收縮功能訓(xùn)練，口服蒙脫石散劑10 g，3次/d，術(shù)后3個月排便次數(shù)減少，為4～6次/d，術(shù)后6個月患者排便次數(shù)控制在2～4次/d，1例術(shù)后6個月出現(xiàn)肛管狹窄，給予擴(kuò)肛對癥治療后緩解。

2 討 論

超低位直腸腫瘤的保肛術(shù)式一直是臨床研究的熱點(diǎn)，傳統(tǒng)的Miles術(shù)式，腹壁造瘺，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，在保證根治性的前提下，保留肛門功能和改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量成為超低位直腸癌治療的重要目標(biāo)[6,7]。經(jīng)肛門結(jié)腸肛緣吻合術(shù)解決了部分超低位直腸癌患者因切除肛門及永久造口而導(dǎo)致生活質(zhì)量較差的問題[8]。但傳統(tǒng)術(shù)式一直為開腹手術(shù)，其主要不足在于對患者造成較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)中出血量較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長等[9]。 隨著腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的經(jīng)驗積累和腹腔鏡技術(shù)的規(guī)范化， 其不僅可以取得與開腹手術(shù)相似的根治結(jié)果，更因其清晰的視野，可顯著減少術(shù)中出血量及損傷，縮短患者的住院時間，促進(jìn)患者的康復(fù)[10,11]。

本研究利用腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，將直腸的解剖盡可能地向下游離至盆底水平，遠(yuǎn)端結(jié)腸由肛門外翻拖出，直視下切除腫瘤，行結(jié)腸與肛緣吻合，主要優(yōu)點(diǎn)：(1)腹腔鏡手術(shù)視野清晰，能減少血管神經(jīng)的損傷；特別對于男性和骨盆狹小患者尤為明顯[12]；(2)手術(shù)標(biāo)本經(jīng)由自然腔道切除并取出，無需腹部輔助手術(shù)切口，達(dá)到微創(chuàng)、美觀的效果；(3)經(jīng)肛外翻拖出，直視下腫瘤切除，確保了遠(yuǎn)端切緣的陰性；(4)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，能減少操作時對腫瘤組織的擠壓，減少種植，同時能減少手術(shù)后并發(fā)癥[13]；(5)采取近端結(jié)腸與肛緣吻合，因吻合口在肛緣，無需擔(dān)心吻合口瘺的發(fā)生，能更早腸內(nèi)營養(yǎng)，患者可以快速康復(fù)，縮短住院時間，符合快速康復(fù)外科理念；(6)本手術(shù)完整保留了肛提肌、肛門外括約肌和部分肛門內(nèi)括約肌，患者術(shù)后通過肛門收縮功能訓(xùn)練，術(shù)后5～6個月后，肛門排糞控制功能良好。

結(jié)合筆者在臨床中的應(yīng)用體會和經(jīng)驗，總結(jié)其技術(shù)要點(diǎn)：(1)需嚴(yán)格的術(shù)前評估：腫瘤距齒狀線距離≥1.5 cm，累及腸壁<1/2周，浸潤深度未穿透肛門內(nèi)括約肌，患者有強(qiáng)烈的保肛要求；(2)術(shù)者需熟練掌握腹腔鏡直腸癌手術(shù)操作技巧，在腹腔鏡下充分游離直腸達(dá)肛提肌平面，甚至達(dá)直腸裂孔處，操作時避免損傷肛提肌及肛門外括約??；(3) 擴(kuò)肛至4指，避免暴力，拖出過程中盡可能避免擠壓腫瘤，撕破腸管，拖出后紗布包裹直腸腫瘤，后用稀碘伏沖洗，再切斷遠(yuǎn)端直腸，減少局部復(fù)發(fā)[14]；(4)行結(jié)腸肛緣吻合時，避免吻合口張力過大，盡可能游離近端結(jié)腸，必要時向上游離至結(jié)腸脾區(qū)，注意保留系膜的血管弓確保結(jié)腸殘端有良好血供[15]；(5)剔除殘留肛管粘膜時，在內(nèi)括約肌淺面用剪刀銳性潛行剝離，避免損傷內(nèi)括約??；(6)施行拖拉時，標(biāo)記腸系膜側(cè)和對側(cè)，以免脫出后腸扭轉(zhuǎn)。

綜上所述，腹腔鏡下腹部無切口經(jīng)肛門直腸外翻拖出吻合術(shù)對于瘤體較小、組織學(xué)分化較好的早中期的超低位直腸癌，具有根治、保肛、微創(chuàng)和美觀等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前病例評估、篩選及熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧。

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(2015-02-06收稿 2015-03-24修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

楊 陽，碩士研究生，醫(yī)師，E-mail：yangnj09@163.com

100039 北京，武警總醫(yī)院肛腸病研究所

金偉森，E-mail：jinws73@163.com

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