嚴(yán)懷寧，張曉峰，夏云昆，潘永飛，高 鋒，葉 榮，段艷偉，文 立

后路椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥45例

嚴(yán)懷寧，張曉峰，夏云昆，潘永飛，高 鋒，葉 榮，段艷偉，文 立

后路椎體間融合術(shù);腰椎間盤突出癥;繼發(fā)性椎管狹窄癥

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病，主要是因為腰椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，嚴(yán)重的可發(fā)展為腰椎間盤突出伴繼發(fā)性椎管狹窄。其主要癥狀是腰腿痛，常發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)根性放射性神經(jīng)痛，嚴(yán)重者可引起兩下肢無力和間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)是一種通過單一手術(shù)入路即可完成的椎間融合手術(shù)，椎間融合率高，椎間高度恢復(fù)良好，椎管減壓效果好，可明顯改善癥狀，增加腰椎穩(wěn)定性，成為近年來治療腰椎間盤突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥的手術(shù)方法。我科自2009-03至2013-07采用PLIF對腰椎間盤突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥45例進行手術(shù)治療，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例中，男29例，女16例，年齡46～72歲，平均58.3歲。腰痛39例，雙下肢放射痛28例，間歇性跛行9例，下肢麻木13例。部位：L4～5椎間盤突出17例，L5～S1椎間盤突出18例，L4～5及L5～S1椎間盤突出10例。腰椎滑脫排除在外。所有患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位片、CT及MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉，麻醉滿意后取俯臥位，常規(guī)后正中入路，C形臂X線機明確病變節(jié)段，切開皮下向兩側(cè)分離椎旁肌至關(guān)節(jié)突邊緣，在X線定位下正確置入椎弓根螺釘，切斷病變椎體后側(cè)的棘間韌帶和棘上韌帶，咬除雙側(cè)椎板，咬除增厚的黃韌帶，咬除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴大患側(cè)側(cè)隱窩，行神經(jīng)根管減壓，保護好硬膜囊、神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，去除椎間盤組織，刮除軟骨終板，選擇合適高度的融合器，將剛剛?cè)コ墓墙M織修剪成不超過2 mm3的小顆粒，填塞入融合器中去，將用生理鹽水將椎間隙沖洗干凈，安裝椎弓根螺釘連接棒，適度縱向撐開椎間隙，在椎間隙中置入融合器，后適度加壓，使融合器與上下椎體骨性終板緊密接觸，經(jīng)X線檢查確認融合器椎間隙前后距等稱，檢查腰椎生理曲度滿意，安放橫連。徹底止血，反復(fù)沖洗傷口后，留置引流，逐層縫合切口。

1.3 圍術(shù)期處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，常規(guī)消腫脫水3 d，定期換藥拔除引流管。術(shù)后觀察患者精神狀態(tài)、體溫、大小便、切口引流情況等一般情況，術(shù)后3 d鼓勵患者雙下肢直腿抬高，術(shù)后7 d行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后4周佩戴腰圍逐漸下床活動，腰圍至少佩戴6個月，術(shù)后6個月內(nèi)嚴(yán)禁彎腰負重。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前，術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月及18個月采用VAS及ODI評分，術(shù)后定期復(fù)查腰椎正側(cè)位及動力位X線片，觀察腰椎生理曲度、內(nèi)固定及椎間融合情況。

1.6 結(jié)果

1.6.1 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)持續(xù)時間182～266 min，術(shù)中失血量360～820 ml；平均526.8 ml，住院14～20 d，平均16.3 d。術(shù)中3例出現(xiàn)硬脊膜撕裂，予以縫合，術(shù)后7 d檢查發(fā)現(xiàn)3例出現(xiàn)融合器松動、移位，其他42例手術(shù)均成功。術(shù)后4例出現(xiàn)下肢麻痛癥狀，予以脫水消腫及營養(yǎng)神經(jīng)治療；2例傷口愈合不良，積極換藥后愈合,術(shù)后4～6周癥狀逐漸改善。術(shù)后每個月復(fù)查腰椎正側(cè)位，時間為18個月。

1.6.2 VAS和ODI評分 患者術(shù)前至術(shù)后3個月，VAS評分降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3～18個月，VAS評分未見明顯變化。術(shù)前ODI評分與術(shù)后12個月比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個月以后，ODI評分基本無變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

時間VAS評分ODI評分術(shù)前7.12±1.5150.22±8.53術(shù)后1個月2.63±0.7841.32±5.49術(shù)后3個月1.86±0.82①28.67±6.76術(shù)后6個月1.67±0.8820.61±4.88術(shù)后12個月1.72±0.7917.72±2.63①術(shù)后18個月1.83±0.9116.96±1.87

注：與術(shù)前相比， ①P<0.05

2 討 論

對于腰椎間盤突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥手術(shù)治療最常采用PLIF和TLIF技術(shù)，PLIF技術(shù)需要切除較多的骨組織及軟組織，可引起神經(jīng)根損傷及硬膜囊損傷等并發(fā)癥，并且容易導(dǎo)致硬膜外纖維化、神經(jīng)根周圍瘢痕等[1-4]。由于對脊柱結(jié)構(gòu)損傷較大，術(shù)后其扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是較弱的[5]，所以目前PLIF技術(shù)主要用于腰3節(jié)段以下手術(shù)。TLIF技術(shù)是在PLIF技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與PLIF技術(shù)比，TLIF技術(shù)具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，而且在高位椎間盤突出及極外側(cè)椎間盤突出，腰椎二次手術(shù)時更具優(yōu)勢，但是TLIF技術(shù)存在椎管減壓不徹底及神經(jīng)根松解操作困難的缺陷而影響療效[6]。

PLIF術(shù)式對腰椎間盤突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥患者既可保持脊柱的穩(wěn)定性，又可以降低術(shù)后并發(fā)癥，促進康復(fù)[7]。在PLIF術(shù)中，椎間隙高度保持良好，并且融合器與椎弓根釘構(gòu)成了一個穩(wěn)定的框架，可以保持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定[8]。本組45例應(yīng)用PLIF手術(shù)治療，除3例出現(xiàn)融合器松動、移位，其他42例手術(shù)均成功，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后4例出現(xiàn)下肢麻痛癥狀，予以脫水消腫及營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后4～6周癥狀逐漸改善。

腰椎間盤突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥主要癥狀是腰腿痛，常發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)根性放射性神經(jīng)痛。嚴(yán)重者可引起兩下肢無力，括約肌松弛、大小便障礙或輕癱。椎管狹窄癥的另一主要癥狀是間歇性跛行。多數(shù)患者當(dāng)站立或行走時，腰腿痛癥狀加重，行走較短距離，即感到下肢疼痛、麻木無力，越走越重。當(dāng)略蹲或稍坐后腰腿痛癥狀及跛行緩解。引起間歇性跛行的主要原因，可能與馬尾或神經(jīng)根受刺激或壓迫有關(guān)[9,10]。本組對患者術(shù)前及術(shù)后的VAS及ODI評分進行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前至術(shù)后3個月，VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3～18個月，VAS評分未見明顯變化。術(shù)前ODI評分與術(shù)后12個月比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個月以后，ODI評分變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明疼痛程度及腰椎功能得到明顯改善，本術(shù)式短期療效較為滿意，與文獻[8]報道基本一致。

脊柱堅強的內(nèi)固定是椎間融合的保證，因此TLIF技術(shù)與PLIF技術(shù)在腰椎融合率方面效果比較滿意，但仍然存在腰椎椎間融合失敗的問題。文獻[10]報道，術(shù)后2年仍然存在的假關(guān)節(jié)及骨不連現(xiàn)象都不是未融合的指征，因為在術(shù)后2年椎體間及植骨仍然可以繼續(xù)生長融合，即使這樣根據(jù)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腰椎融合術(shù)中仍有20%不能達到椎間融合，本組中有3例出現(xiàn)融合器松動、移位，占所有病例的7%，可能原因為椎間隙軟組織清理不完全，老年患者骨質(zhì)疏松等，筆者建議術(shù)中對于椎間隙軟組織須清理完全，對于骨質(zhì)疏松患者圍術(shù)期即應(yīng)展開抗骨質(zhì)疏松治療。

總之，對于腰椎間盤突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥特別是腰3節(jié)段以下患者， PLIF術(shù)式適應(yīng)證較廣，不良反應(yīng)少，效果好，能夠明顯改善疼痛程度及腰椎功能，對本病是一種首選術(shù)式，值得推廣。

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(2015-01-11收稿 2015-03-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

嚴(yán)懷寧，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:wekyhn@163.com

210028，武警江蘇總隊南京醫(yī)院骨科

張曉峰，E-mail:zxfzxf1983@aliyun.com

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