宋 恬,孫榮躍,殷士蒙,楊 皓,吳堪華,姚斯晨

肝動脈化療栓塞治療巨大肝臟惡性腫瘤47例

宋 恬,孫榮躍,殷士蒙,楊 皓,吳堪華,姚斯晨

肝癌；巨大肝腫瘤；TACE；影像

肝癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，近年來隨著實驗室診斷的普及，影像診斷技術的提高及治療手段的多樣化，特別是介入治療的廣泛應用后，早期小肝癌的診斷及治療取得了令人滿意的效果。但是，對那些體質差、發(fā)現晚、瘤體巨大(瘤體直徑大于10 cm)的原發(fā)或轉移患者來說，其治療方法的選擇相對較少，預后欠佳[1，2]。筆者就肝動脈化療栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization，TACE) 治療巨大肝臟惡性腫瘤47例的臨床經驗與同道共同探討。

1 臨床資料

1.1 一般情況 腫瘤介入科2010-01至2014-10經 TACE治療巨大肝臟惡性腫瘤共47例，腫瘤最大直徑10～22 cm。其中男38例，女9例，年齡47～75歲，平均(64.6±1.0)歲。均經手術病理診斷或CT穿刺病理診斷確診。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤32例，轉移性肝臟惡性腫瘤15例(結腸癌術后肝轉移8例，胰腺癌伴肝轉移3例，胃癌術后肝轉移2例，胃癌伴肝轉移1例，乳腺癌術后肝轉移1例)。

1.2 評估 評估內容：(1)患者主觀感受，包括胃納、睡眠、疼痛、自主行動能力、家屬接受能力；(2)實驗室定量指標，包括血常規(guī)、生化全套、腫瘤指標；(3)影像檢查資料，包括腫瘤大小、形態(tài)、門靜脈癌栓、碘油沉積、腹水、轉移等。評估在每次介入治療前進行，并和前次評估比較，由此判斷介入治療的臨床效果。

1.3 療效 評級：(1)好轉，每項評估均有提升；(2)有效，2項評估有提升；(3)控制，1項評估有提升；(4)進展，治療后無任何改善或伴1項退步；(5)惡化，2或3項評估退步。好轉,有效及控制這3級，被認為治療總體有效。

1.4 治療方法 因腫瘤巨大，治療方案按照以下原則：(1)以栓塞為主，化療為輔，栓塞時使用微導管超選，盡量保護正常肝組織。(2)藥物及碘油用量宜少不宜多。(3)依據門靜脈通暢情況，制定相應的碘油栓塞用量，門脈主干通暢，碘油用量不超過10 ml，單支門脈栓塞則碘油用量不超過5 ml，若門脈主干栓塞，則碘油用量不超過3 ml。術者可以在介入術中適當調整碘油用量。(4)治療間隔延長，最短2個月，最長6個月。化療方案：(1)單用順鉑 40 mg或奧沙利鉑100 mg；(2)聯用氟尿嘧啶500 mg；(3)碘油內混合三氧化二砷粉劑5～10 mg，栓塞使用。

介入手術均采用Seldinger技術，自右側股動脈穿刺成功后用5FRH導管或5FCobra導管插管到腹腔動脈，行DSA造影(6 ml/s，6 f/s，造影劑選用碘比樂300 mg/ml)，造影持續(xù)到門脈期為止。除胰腺癌患者外，其他患者化療及栓塞時超選應避開胃十二指腸動脈；胰腺癌患者加做腸系膜上動脈灌注化療，化療方案中加用吉西他濱。

1.5 術后隨訪 術后1個月或1.5個月門診隨訪，全面檢查后，接受再次術前評估，確定療效，并制定相應的治療方案后，擇期接受介入治療。

1.6 結果 經首次介入治療后，好轉7例，有效15例，控制11例，進展9例，惡化5例。治療后總體有效率為33例，占70.2%。生存期<6個月的5例， 6～12個月3例， 13～24個月19例， 25～36個月10例， 37～48個月6例，≥48個月的有4例。8例存活最長者其病理皆為原發(fā)性肝細胞性惡性腫瘤。

2 討 論

肝臟巨大惡性腫瘤患者，不論原發(fā)或轉移，往往處于疾病的終末期，生存質量欠佳，采用常規(guī)介入治療方法，患者往往不能耐受，導致醫(yī)從性明顯降低。因此巨大肝臟惡性腫瘤的治療效果不容樂觀。文獻[3，4]報道，可有效延長生存期6～18個月。本組總體治療效果值得肯定，3年以上存活者10例，占21.3%。

通過治療，患者主觀感受有明顯好轉與改善，以肝區(qū)疼痛及胃納好轉最為明顯，生活自理能力明顯改善，實驗室指標以肝功能改善，腫瘤指標下降最為顯著。影像資料證實，以腫瘤停止生長、碘油明顯沉積最多見，腫瘤縮小、碘油沉積逐步減少為其次，與文獻[5，6]比較大致一致。筆者認為，首次介入治療應該減少化療藥物的應用，以碘油栓塞為主，特別是身體耐受較差者，可以選擇化療藥物與碘油相混合后，單純栓塞治療，避免動脈灌注化療藥物，并應以可以耐受為原則。術中操作細致，應該使用微導管超選，盡可能保護正常肝組織，術后積極支持及對癥處理。對治療有效者，應循序漸進，可分次治療[7，8]，治療間隔可適當拉長，一般為2～3個月。在治療過程中，盡可能保留原有腫瘤供血動脈，因為一旦栓塞原有供血動脈，腫瘤會溝通其他肝內動脈，甚至發(fā)出新生動脈，以至困擾和阻礙進一步治療。

原發(fā)性肝細胞惡性腫瘤對治療的反應最為敏感[9]，生存期3年以上的10例中，有8例為此類。部分結腸腫瘤肝轉移、乳腺腫瘤肝轉移和少部分原發(fā)性膽管細胞來源的肝腫瘤其治療效果亦可以接受，大部分原發(fā)性膽管細胞來源的肝腫瘤、胃腫瘤肝轉移患者可以有效提高生存質量并適當延長生存期，而對胰腺腫瘤肝轉移及少數結腸腫瘤肝轉移者介入治療基本沒有效果，而且有部分腫瘤術后患者臨床接受正規(guī)化療的，一旦化療失效，肝臟轉移不能控制時，再來接受介入治療的往往效果不佳。因此筆者認為，在術后化療方法選擇上，介入醫(yī)師和臨床醫(yī)師還有很大的選擇余地和合作空間。

通過對本組巨大肝腫瘤患者的治療，筆者認為，介入治療對巨大肝臟腫瘤的治療有意義，能大幅提升生存質量，使帶瘤生存成為一種生活常態(tài)。

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(2014-11-14收稿 2015-03-24修回)

(責任編輯 武建虎)

宋 恬，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail:nikll.zhang@163.com

200020 上海，復旦大學附屬華東醫(yī)院放射科

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