羅 琦，陳紅梅，翟躍軍，宋 玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100029）

7例妊娠合并艾森曼格綜合征患者剖宮產(chǎn)術(shù)的護(hù)理

羅 琦，陳紅梅，翟躍軍，宋 玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100029）

總結(jié)7例妊娠合并艾森曼格綜合征患者剖宮產(chǎn)術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。因患者病情較重術(shù)前做好人員，巡回及洗手護(hù)士需具有扎實(shí)專業(yè)知識(shí)及良好的應(yīng)急搶救能力；術(shù)前做好建立體外膜肺氧合輔助系統(tǒng)的手術(shù)物品準(zhǔn)備；術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化、嚴(yán)格控制輸液量及滴速，采用雙下肢電動(dòng)氣壓驅(qū)血帶儀，減少術(shù)中回心血量，并做好體溫管理。本組7例妊娠合并艾森曼格綜合征患者順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療并痊愈出院，產(chǎn)婦平均住院時(shí)間為12.6 d，7例新生兒均存活。

妊娠；艾森曼格綜合征；剖宮產(chǎn)；護(hù)理

艾森曼格（eisenmenger，ES）綜合征，又稱為肺動(dòng)脈高壓性右至左分流綜合征，是指各種先天性心臟病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓顯著增高伴有右至左分流，患者出現(xiàn)發(fā)紺、活動(dòng)耐力下降、呼吸困難等一系列表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。因妊娠期生理改變加重心臟負(fù)擔(dān)，艾森曼格綜合征孕產(chǎn)婦極易出現(xiàn)心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓危象、感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)30%～50%[2]。我院是北京市妊娠合并心臟病轉(zhuǎn)診中心，2014年1—8月共收治7例妊娠合并艾森曼格綜合征孕婦，并成功施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組妊娠合并艾森曼格綜合征孕婦7例，年齡23～30（26.5±2.5）歲，孕周 32～37（34.4±2.1）周，初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。7例患者原發(fā)病為先天性室間隔缺損6例 （其中心室水平右向左為主雙向分流2例）、房間隔缺損1例。按照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的心功能不全分級(jí)，術(shù)前心功能II級(jí)者2例，III～I(xiàn)V級(jí)者5例；術(shù)前超聲心電圖均提示重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鼍崾镜脱跹Y,動(dòng)脈血氧分壓為（85.3±4.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧飽和度為（87.0±5.0）%。7例妊娠合并艾森曼格綜合征患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前均行硬膜外麻醉。術(shù)中連續(xù)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，其中5例經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓波動(dòng)變化。嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，置雙下肢電動(dòng)氣壓驅(qū)血帶儀，單腿應(yīng)用電動(dòng)止血帶儀充氣達(dá)250～300 mmHg，以減少術(shù)中回心血量。術(shù)前消毒皮膚，行下腹壁15～20 cm橫切口，打開羊膜助胎兒娩出，清點(diǎn)物品后將子宮及皮膚逐層縫合；早產(chǎn)兒由兒科醫(yī)生查體評(píng)估。7例患者成功施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，7例新生兒均存活，產(chǎn)婦平均住院時(shí)間為12.6 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前人員準(zhǔn)備 妊娠合并艾森曼格綜合征剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者病情較重，術(shù)中患者病情瞬息萬(wàn)變，對(duì)巡回及洗手護(hù)士的病情觀察能力、應(yīng)變能力和搶救技術(shù)要求較高。本組7例患者年齡23～30（26.5±2.5）歲，患者較年輕，對(duì)醫(yī)院期望值較高。本組心功能II級(jí)者2例，III～I(xiàn)V級(jí)者5例，對(duì)高危妊娠孕婦，其剖宮產(chǎn)手術(shù)須安排經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士進(jìn)行手術(shù)配合。因此，護(hù)士長(zhǎng)安排巡回護(hù)士職稱是主管護(hù)師及以上，洗手護(hù)士須為手術(shù)室工作年限3年以上，職稱為護(hù)師及以上，且工作認(rèn)真踏實(shí)、積極主動(dòng)，有扎實(shí)專業(yè)知識(shí)及良好的應(yīng)急搶救能力。

2.2 術(shù)前物品準(zhǔn)備 妊娠合并艾森曼格綜合征患者，由于其合并嚴(yán)重的先天性心臟病、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較大，尤其是在麻醉起效階段及胎兒娩出前后[3]，出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓危象、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高，必須做好建立體外膜肺氧合輔助系統(tǒng)（extractorporeal memberane oxygenation，ECMO）手術(shù)的物品準(zhǔn)備。妊娠合并艾森曼格綜合征患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)，準(zhǔn)備雙下肢電動(dòng)氣壓驅(qū)血帶儀，手術(shù)中胎兒娩出時(shí)使用，可減少產(chǎn)婦回心血量，防止血壓波動(dòng)，誘發(fā)心力衰竭。檢查并評(píng)估雙下肢電動(dòng)氣壓驅(qū)血帶儀性能良好，驅(qū)血帶儀清潔、橡膠軟管無(wú)老化漏氣現(xiàn)象，同時(shí)準(zhǔn)備醫(yī)用棉襯墊2卷，保護(hù)患者大腿根部皮膚不受損害。本組2例分別為孕35周及孕37周的艾森曼格綜合征患者，術(shù)前需要準(zhǔn)備COOK球囊，應(yīng)用于胎兒娩出后宮內(nèi)放置COOK球囊關(guān)閉子宮,將連接管自陰道放置于子宮外，球囊內(nèi)注入生理鹽水150～200 mL，以預(yù)防子宮內(nèi)出血。其他儀器設(shè)備包括可視喉鏡、吸痰裝置及搶救設(shè)備等，要確保除顫儀功能正常、麻醉吸引裝置通暢、輸血加溫儀性能良好等。

2.3 病情觀察 本組7例妊娠合并艾森曼格綜合征患者術(shù)前均行硬膜外麻醉，動(dòng)脈血氧飽和度為（84.5±6.0）%，持續(xù)面罩給氧 5 L/min。巡回護(hù)士建立靜脈通路， 遵醫(yī)囑給予多巴胺 3～5 μg/（kg·min）靜脈輸注，去甲腎上腺素2 mg+0.9%氯化鈉500 mL備用。術(shù)中連續(xù)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，心功能III～I(xiàn)V級(jí)5例患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓波動(dòng)變化。5例患者術(shù)中輸液泵持續(xù)靜脈輸注多巴胺 2～5 μg/（kg·min）及去甲腎上腺素 0.02 μg/（kg·min），維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。4 例患者胎兒娩出后，心率、血壓平穩(wěn)，無(wú)明顯不適；1例患者出現(xiàn)血壓顯著下降和心率增快，患者自感惡心、呼吸困難，遵醫(yī)囑靜注多巴胺2 mg、腎上腺素20 μg及加快入液量后癥狀緩解。手術(shù)過(guò)程中患者意識(shí)清醒，與產(chǎn)婦的語(yǔ)言交流及安慰，可避免緊張焦慮情緒引起血壓波動(dòng)，胎兒娩出后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，遵醫(yī)囑緩慢松解下肢驅(qū)血帶儀，觀察其生命體征變化。本組7例患者手術(shù)畢，收縮壓為（138.4±15.7）mmHg，舒張壓為（73.0±10.6）mmHg，血氧飽和度為（89.8±8.2）%，心率（95.4±19.2）次/min，7 例患者成功施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，并且7例新生兒均存活。

2.4 嚴(yán)格控制輸液量及滴速 妊娠合并艾森曼格綜合征行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，其圍生期代償高血容量的能力僅為正常人的50%，患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈的變化極易發(fā)生心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓危象，是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[4]。本組7例患者術(shù)前均有不同程度的心力衰竭，5例心功能不全已達(dá)到III～I(xiàn)V級(jí),術(shù)中使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液量及滴速。本組7例患者輸液量為 150～250（174.7±59.7）mL,輸液滴速為 10～20 mL/h?；颊咭虼嬖谟蚁蜃蠓至?，故靜脈輸液時(shí)，需排盡輸液管氣泡，防止發(fā)生空氣栓塞[5]。有研究報(bào)道術(shù)中使用縮宮素是導(dǎo)致血液循環(huán)波動(dòng)的重要因素，縮宮素可使心率增快、血壓下降、冠狀動(dòng)脈收縮、心肌缺血等不良反應(yīng)[6]，使肺血管收縮，肺循環(huán)阻力增加，嚴(yán)格控制縮宮素的用量[7]。本組7例妊娠合并艾森曼格綜合征患者，均有不同程度的心力衰竭，胎兒娩出后避免給予縮宮素治療，采取術(shù)中按摩子宮、放置COOK球囊、改良式子宮背帶氏縫合法[8]，促進(jìn)子宮收縮，且嚴(yán)格控制輸液量，保持血壓平穩(wěn)。

2.5 預(yù)防回心血量增加的護(hù)理 剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，由于腹腔壓力驟減，腹腔血管瞬間擴(kuò)張，使回心血流量減低，導(dǎo)致血氧飽和度降低及心率代償性增快；同時(shí)，由于子宮收縮后回心血量增加，使心臟前負(fù)荷短時(shí)間內(nèi)急劇增加，是妊娠合并艾森曼格綜合征患者術(shù)中心力衰竭加重的誘因。胎兒娩出后即刻用腹部沙袋加壓，置雙下肢電動(dòng)氣壓驅(qū)血帶儀，是防止回心血量驟增驟減，預(yù)防心力衰竭和右向左分流的加重的有效措施[9]。本組7例患者手術(shù)開始前，巡回護(hù)士將醫(yī)用棉襯墊包裹于患者膝上1/3處，再纏繞雙下肢驅(qū)血帶儀，松緊度以能放進(jìn)食指為宜，應(yīng)用醫(yī)用棉襯墊是為了保護(hù)患者皮膚，待胎兒娩出前遵醫(yī)囑給予雙下肢加壓至250～300 mmHg，維持壓力并記錄時(shí)間，待胎兒娩出患者生命體征平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑雙下肢驅(qū)血帶內(nèi)壓力緩慢單側(cè)釋放、逐漸減壓，避免回心血量急劇增加，預(yù)防心力衰竭及血液右向左分流增加。本組2例患者術(shù)前醫(yī)生討論認(rèn)為患者處于子疒間前期，手術(shù)中雙下肢電動(dòng)氣壓驅(qū)血帶儀持續(xù)使用，遵醫(yī)囑關(guān)閉腹腔后雙下肢驅(qū)血帶內(nèi)壓力緩慢單側(cè)釋放、逐漸減壓，患者未發(fā)生子疒間。

2.6 加強(qiáng)體溫管理 為了預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生低體溫，保持室溫24～26℃；手術(shù)單下鋪水溫毯，溫度在37℃左右；輸入的晶體液和膠體液均放置在37℃的恒溫箱內(nèi)預(yù)熱，延長(zhǎng)輸液管長(zhǎng)度，在電子加熱器上盤繞4～6圈，確保進(jìn)入體內(nèi)液體溫度；麻醉誘導(dǎo)時(shí)為患者加蓋毛毯，術(shù)中隨時(shí)注意遮蓋暴露的肢體，本組患者體溫維持在36.1～36.9℃，未因體溫低誘發(fā)心律失?，F(xiàn)象。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:466-467.

[2]Borges V T,MagaIhaes C G,Martins A M,et al.Eisenmenger Syndrome in Pregnancy[J].Arq Bras Cardiol,2008,90(5):39-40.

[3]景 赫,盧家凱,卿恩明,等.妊娠合并先天性心臟病患者剖宮產(chǎn)的麻醉處理[J].心肺血管病雜志,2011,30(3):256-258.

[4]Greutmann M,Von Klemperer K,Brooks R,et al.Pregnancy Outcome in Women with Congenital Heart Disease and Residual Haemodynamic Lesions of the Right Ventricular Outflow Tract[J].Eur Heart J,2010,31(14):1764-1770.

[5]陳月香,孫國(guó)珍.6例艾森曼格綜合征患者內(nèi)科保守治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(19):56-58.

[6]Jonsson M,Hanson U,Lidell C,et al.ST Depression at Caesarean Section and the Relation to Oxytocin Dose[J].BJOG,2010,117(1):76-83.

[7]景 赫,盧家凱,卿恩明,等.應(yīng)用動(dòng)脈壓力波形心排量監(jiān)測(cè)法監(jiān)測(cè)妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律[J].心肺血管病雜志,2014,33(2):232-236.

[8]Regitz-Zagrosek V,Blomstrom Lundqvist C,Borghi C,et al.ESC Guidelines on the Management of Cardiovascular Diseases in Pregnancy[J].Eur Heart J,2011,32(24):3147-3197.

[9]高志峰,盧家凱,卿恩明.艾森曼格綜合征患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(10):906.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.053

2014-12-28

羅 琦（1968-），女，北京人，本科學(xué)歷,主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]