炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)(2013·深圳)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組

營(yíng)養(yǎng)支持治療是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)治療中的一個(gè)重要組成部分，但又有很強(qiáng)專業(yè)性。我國(guó)“炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012·廣州)”[1]中對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的內(nèi)容未展開(kāi)論述，現(xiàn)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)以及國(guó)內(nèi)部分胃腸外科專家討論制定本共識(shí)。根據(jù)證據(jù)級(jí)別的高低，本共識(shí)將推薦等級(jí)分為“強(qiáng)烈推薦”、“推薦”和“建議”3個(gè)等級(jí)[2]。

一、介紹

1. 概況：營(yíng)養(yǎng)不良是IBD最常見(jiàn)的全身癥狀之一，其發(fā)生率可達(dá)85%[3]。國(guó)內(nèi)雖無(wú)大規(guī)模的流行病學(xué)資料，但統(tǒng)計(jì)顯示，外科住院克羅恩病(Crohn’s disease, CD)患者合并營(yíng)養(yǎng)不良者高達(dá)86.7%[4]。CD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良較潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)患者多見(jiàn)，活動(dòng)期合并營(yíng)養(yǎng)不良較緩解期普遍[5]。由于活動(dòng)量少以及使用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)等原因，緩解期IBD患者可表現(xiàn)為肥胖，這一現(xiàn)象在兒童更多見(jiàn)[6]。

營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)形式多種多樣，其中以蛋白質(zhì)能量型營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)，表現(xiàn)為消瘦和體重下降，疾病后期也可呈現(xiàn)為混合型營(yíng)養(yǎng)不良[7]。微量元素和維生素缺乏很常見(jiàn)，活動(dòng)期和緩解期患者均可發(fā)生[8]，病史漫長(zhǎng)者尤其明顯[9]?；啬c病變、回腸切除以及治療藥物等因素的影響常導(dǎo)致維生素B12和葉酸缺乏[10]，缺鐵性貧血也相當(dāng)普遍[5]。脂肪和脂溶性維生素(維生素A、D、E、K)吸收不良，可造成血25(OH)-維生素D濃度降低，加劇鈣的丟失，出現(xiàn)骨質(zhì)減少或骨軟化。如果使用激素，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率會(huì)進(jìn)一步提高[11]。腹瀉亦會(huì)造成不同程度的鉀、鎂、鈣和磷丟失[12]，約有10%的UC患者會(huì)出現(xiàn)鋅缺乏[11]，兒童CD缺鋅現(xiàn)象更為普遍[13]。

2. 營(yíng)養(yǎng)不良的原因：IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要有以下幾個(gè)方面：⑴由于進(jìn)食可能誘發(fā)腹痛、腹瀉、梗阻和出血等胃腸道癥狀，造成患者進(jìn)食恐懼，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入減少；⑵由于腸管炎癥、潰瘍和腹瀉的影響，導(dǎo)致腸黏膜表面丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加；⑶腸道不同部位和范圍的病變對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入有不同程度的影響，小腸吸收營(yíng)養(yǎng)的作用大于結(jié)直腸，回腸的作用大于空腸。腸外瘺、腸內(nèi)瘺以及反復(fù)小腸(尤其是回腸)切除會(huì)導(dǎo)致腸管吸收面積減少，腸內(nèi)瘺形成的盲襻使得細(xì)菌過(guò)度繁殖，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收；⑷活動(dòng)期或合并感染的患者存在高分解代謝狀態(tài)，增加能量消耗；⑸治療藥物(如激素、柳氮磺吡啶等)對(duì)營(yíng)養(yǎng)和代謝產(chǎn)生不良影響[14]。

3. 營(yíng)養(yǎng)不良的后果：營(yíng)養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響手術(shù)切口和腸吻合口愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低生活質(zhì)量[15]。營(yíng)養(yǎng)不良也是造成IBD兒童和青少年生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和停滯的主要原因[11]。

4. 營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的：IBD營(yíng)養(yǎng)支持不但能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，還能夠誘導(dǎo)和維持CD緩解，促進(jìn)黏膜愈合，改善自然病程。因此，本共識(shí)認(rèn)為將IBD的營(yíng)養(yǎng)支持稱為營(yíng)養(yǎng)支持治療更為合適[16]。

5. 營(yíng)養(yǎng)支持治療與藥物治療的關(guān)系：營(yíng)養(yǎng)支持治療與藥物治療在IBD治療中相輔相成，藥物治療是基礎(chǔ)，藥物治療控制病情可以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，但某些藥物也可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)支持治療能改善IBD對(duì)藥物治療的反應(yīng)性[17]。

二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

推薦對(duì)IBD患者常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)支持治療期間進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[18]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有多種，本共識(shí)推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(NRS-2002)。NRS-2002評(píng)分≥3分提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療[19]。研究[20-21]結(jié)果表明，隨著疾病嚴(yán)重程度的加劇，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的IBD患者比例顯著增加。

2. 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定包括主觀和客觀兩個(gè)部分。

本共識(shí)推薦以病人整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表(scored Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)作為主觀評(píng)定工具，并建議在營(yíng)養(yǎng)支持小組(nutrition support team, NST)指導(dǎo)下實(shí)施。參考PG-SGA結(jié)果[22]，本共識(shí)建議將IBD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況分為：重度營(yíng)養(yǎng)不良(≥9分)、中度營(yíng)養(yǎng)不良(4~8分)以及營(yíng)養(yǎng)正常(0~3分)。

客觀部分包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種測(cè)定方法，靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包括人體測(cè)量指標(biāo)，如身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、白蛋白以及其他用于評(píng)估慢性營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)；動(dòng)態(tài)評(píng)定和療效評(píng)價(jià)見(jiàn)后文“五、(二)”。應(yīng)用靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定時(shí)應(yīng)注意：體重和BMI等人體測(cè)量指標(biāo)在患者大量輸液、肥胖、水腫或體液潴留時(shí)，準(zhǔn)確性會(huì)受影響[23]，血漿蛋白水平的變化亦受多種因素影響，作為疾病急性期機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)并不準(zhǔn)確[24-25]。

三、營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施

1. NST：建議由NST執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。NST由多學(xué)科專業(yè)人員構(gòu)成，包括醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、藥劑師等。針對(duì)IBD患者，NST主要承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)價(jià)、制定營(yíng)養(yǎng)支持治療方案并付諸實(shí)施、監(jiān)測(cè)治療效果以及指導(dǎo)家庭營(yíng)養(yǎng)支持治療等任務(wù)[26]。

2. 家庭營(yíng)養(yǎng)支持：病情相對(duì)平穩(wěn)但需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者可在家中進(jìn)行，但建議在NST指導(dǎo)下實(shí)施。家庭營(yíng)養(yǎng)支持分為家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(home enteral nutrition, HEN)和家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(home parenteral nutrition, HPN)。HEN多采用管飼，導(dǎo)管管理不善是HEN發(fā)生并發(fā)癥的主要原因。NST的專業(yè)化管理可以降低管飼并發(fā)癥的發(fā)生[27]。

四、營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)證

1. 營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者：重度營(yíng)養(yǎng)不良；中度營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足>5 d；營(yíng)養(yǎng)狀況正常但有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS-2002評(píng)分≥3分)者，推薦給予營(yíng)養(yǎng)支持治療[5]。

合并營(yíng)養(yǎng)攝入不足、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯的兒童和青少年患者，強(qiáng)烈推薦給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯在兒童和青少年CD中相當(dāng)普遍，營(yíng)養(yǎng)支持治療具有促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的作用，而激素治療并不具備這一優(yōu)勢(shì)[28]，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療是基礎(chǔ)[29]。

2. 圍手術(shù)期患者：有手術(shù)指征的患者(包括UC和CD)合并營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦先糾正營(yíng)養(yǎng)不良，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[30]。圍手術(shù)期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)CD緩解后再行手術(shù)有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[31]。

3. 營(yíng)養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)和維持緩解

(1)兒童和青少年活動(dòng)期CD誘導(dǎo)緩解推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN) 治療。有足夠證據(jù)證實(shí)，EN誘導(dǎo)兒童和青少年活動(dòng)期CD的緩解率與激素相當(dāng)[32-33]。EN還能促進(jìn)深度緩解[34]和腸黏膜潰瘍愈合[35-36]，并促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。因此，兒童和青少年CD誘導(dǎo)緩解推薦首選EN[37]。

(2)藥物治療無(wú)效或禁忌(如激素?zé)o效、不耐受或骨質(zhì)疏松)的成人活動(dòng)期CD可考慮使用EN作為誘導(dǎo)緩解的替代治療。EN能夠誘導(dǎo)成人CD緩解[38]，但其療效不如激素，且成人對(duì)EN依從性差，因此藥物仍是誘導(dǎo)和維持成人IBD緩解的主要手段，EN可作為藥物治療無(wú)效或禁忌時(shí)的替代治療[39]，且由于成人CD多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療的適用范圍仍較大。

(3)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯的兒童，推薦以EN維持緩解[40]。雖然目前缺乏大宗病例的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果[41]，但有證據(jù)表明EN可用于維持CD緩解[42]，其療效與6-巰基嘌呤相比無(wú)明顯差異[43]。

(4)不推薦使用EN誘導(dǎo)或維持UC緩解[44-45]。

4. 合并腸功能障礙的患者視情況予短期或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療[46]。

五、營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法

(一)營(yíng)養(yǎng)供給量

推薦采用間接能量測(cè)定儀測(cè)定患者的靜息能量消耗(resting energy expenditure, REE)。根據(jù)患者活動(dòng)量，每日總能量消耗為REE的1.2~1.5倍。無(wú)能量測(cè)定儀時(shí)，緩解期成人IBD的每日總能量需求與普通人群類似，可按照25~30 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)給予[47-48]。但活動(dòng)期IBD的能量需求增加，約高出緩解期8%~10%，并受許多因素影響：體溫每升高1 ℃，REE增加10%~15%，合并膿毒癥時(shí)REE約增加20%[49]。

兒童和青少年患者處于生長(zhǎng)發(fā)育期，攝入的營(yíng)養(yǎng)除滿足正常代謝需要外，還有追趕同齡人身高體重的需求，每日提供的能量推薦為正常兒童推薦量的110%~120%[50]。IBD患者蛋白質(zhì)供給量應(yīng)達(dá)到1.0~1.5 g·kg-1·d-1[51]。

(二)營(yíng)養(yǎng)支持治療效果評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)支持治療期間建議進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和療效評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)疾病活動(dòng)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。

營(yíng)養(yǎng)狀況的動(dòng)態(tài)評(píng)定指標(biāo)包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。氮平衡是可靠且常用的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)，建議有條件的單位在營(yíng)養(yǎng)支持治療療效評(píng)定時(shí)使用[52]。

體脂和體細(xì)胞群較靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定能更準(zhǔn)確地反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況和機(jī)體組成的動(dòng)態(tài)變化[53]。目前常用的機(jī)體組成分析方法為生物電阻抗法和雙能X線吸收測(cè)量法[14]?；顒?dòng)期IBD患者PG-SGA、BMI和血漿白蛋白水平可能正常，但體細(xì)胞群已經(jīng)減少[53]。

如營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的(糾正營(yíng)養(yǎng)不良或誘導(dǎo)CD緩解)已經(jīng)達(dá)到，可逐漸停用；營(yíng)養(yǎng)支持治療不能奏效時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因；營(yíng)養(yǎng)支持治療用于維持緩解時(shí)，可長(zhǎng)期使用。

(三)營(yíng)養(yǎng)途徑

強(qiáng)烈推薦遵循“只要腸道有功能，就應(yīng)該使用腸道，即使部分腸道有功能，也應(yīng)該使用這部分腸道”的原則，首選EN[46,54]。

1. EN

(1)EN方法：根據(jù)攝入量占營(yíng)養(yǎng)需求總量的比例，EN分為單一EN(exclusive enteral nutrition, EEN)和部分EN(partial enteral nutrition, PEN)。EEN指患者的營(yíng)養(yǎng)完全由EN提供，不攝入普通飲食；PEN指在進(jìn)食的同時(shí)補(bǔ)充EN[55]。

以糾正營(yíng)養(yǎng)不良為目的時(shí)，可采用EEN，也可采用PEN。PEN添加量根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和耐受情況決定，治療終點(diǎn)為營(yíng)養(yǎng)正常。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間不應(yīng)少于10~14 d[4]。

營(yíng)養(yǎng)支持治療用于誘導(dǎo)活動(dòng)期CD緩解時(shí)，推薦采用EEN。EEN誘導(dǎo)緩解率高于PEN[56]。兒童和青少年患者的推薦療程為6~12周[37,40]，成人為4~6周[39,57]。

如使用EN維持CD緩解時(shí)，可采用EEN或PEN[58]。使用EEN的阻力主要在于管飼對(duì)日間活動(dòng)的影響，以及患者對(duì)長(zhǎng)期禁食的抗拒。為提高患者的依從性，可采用PEN維持緩解，病情活動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)為EEN[42]。PEN的推薦量為每日總能量需求的50%以上[11]，常用方法包括：在正常飲食基礎(chǔ)上口服補(bǔ)充；白天正常進(jìn)食，夜間鼻飼半量EN[59]；也可以每4個(gè)月中用1個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行EEN[60]。EEN供給量低于每日總能量需求的60%，且持續(xù)3 d以上時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)，常見(jiàn)于不全性腸梗阻、腸動(dòng)力障礙、圍手術(shù)期、高流量腸外瘺或高位腸造口等患者[61]。

建議補(bǔ)充維生素和微量元素，彌補(bǔ)攝入不足。

(2)EN途徑：口服補(bǔ)充EN超過(guò)600 kcal/d時(shí)建議管飼?？诜a(bǔ)充對(duì)胃腸道功能要求較高，患者耐受量有限，依從性也較差[11]。

管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)和手術(shù)胃造口等。除非十分必要，不推薦CD患者做手術(shù)空腸插管造口[62]。鼻胃管是最常用的管飼途徑，其操作簡(jiǎn)單，適用于絕大多數(shù)患者。盲法放置的鼻胃管應(yīng)通過(guò)X線影像學(xué)檢查證實(shí)導(dǎo)管在位方可使用。為避免反流，管飼時(shí)臥床患者應(yīng)處于頭高位(30°~40°)。喂養(yǎng)從較低速度開(kāi)始(25 mL/h)，并根據(jù)患者耐受程度在48~72 h逐漸增加至目標(biāo)量。管飼期間應(yīng)監(jiān)測(cè)胃排空情況，避免發(fā)生嘔吐和誤吸[63]。

預(yù)計(jì)管飼時(shí)間在4周內(nèi)時(shí)，建議使用鼻飼管；如超過(guò)4周或患者不耐受，推薦選擇PEG[64-65]。CD患者使用PEG并不增加胃瘺和其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[66-67]。有胃排空障礙、幽門或十二指腸狹窄、高位CD(十二指腸或高位空腸)等誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦采用鼻空腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)。胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管是最常用的方法之一。

建議采取持續(xù)泵注的方法進(jìn)行管飼。與間斷輸注相比，持續(xù)泵注能夠提高胃腸道耐受性，改善吸收，增加輸注量，減少EN并發(fā)癥[68]。

(3)EN制劑的種類與選擇：整蛋白配方、低聚(短肽)配方或氨基酸單體(要素膳)配方均可選擇?？偟膩?lái)說(shuō)，應(yīng)用這3類配方進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，療效并無(wú)明顯差異[39]，但不同個(gè)體、不同情況對(duì)不同配方的耐受性可能不同。腸功能不全患者建議使用要素膳或低聚配方，IBD活動(dòng)期患者建議減少膳食纖維的攝入[69]。

低脂制劑能夠提高EN誘導(dǎo)CD緩解的效果[70-72]，但長(zhǎng)期限制脂肪攝入可能導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏。

魚(yú)油[ω-3多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid, PUFA)]能夠降低活動(dòng)期UC的內(nèi)鏡和組織學(xué)評(píng)分[73]，具有激素節(jié)省效應(yīng)[74-75]，并可提高臨床緩解率；魚(yú)油也能夠改善活動(dòng)期CD的炎癥指標(biāo)水平[76]，但未能改善UC和CD的臨床結(jié)局[77]。目前尚缺乏足夠證據(jù)證實(shí)魚(yú)油能夠維持UC或CD緩解[78]。

補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善活動(dòng)期CD的腸道通透性和形態(tài)[79]，但不能改善臨床結(jié)局[80]。

益生菌誘導(dǎo)和維持隱窩炎(pouchitis)緩解的療效確切[81]，但治療IBD的證據(jù)仍不充分[82-85]。聯(lián)合應(yīng)用益生菌和益生元可能對(duì)UC和CD有益[86-87]。

(4)EN治療的并發(fā)癥及其防治：EN的并發(fā)癥應(yīng)重在預(yù)防，操作過(guò)程中必須遵循相關(guān)規(guī)范[88]。

EN較PN安全，但使用不當(dāng)也可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括胃腸道并發(fā)癥(腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹)、代謝并發(fā)癥(脫水、電解質(zhì)異常、高血糖癥)、感染并發(fā)癥(吸入性肺炎、腹膜炎、鼻竇炎)以及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(鼻咽部黏膜損傷、PEG造口旁瘺、喂養(yǎng)管堵塞、易位、導(dǎo)管錯(cuò)誤連接等)[88]。采用管飼、緩慢增加輸注量、適當(dāng)加溫、防污染等措施能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。重度營(yíng)養(yǎng)不良者在EN初期應(yīng)特別警惕再灌食綜合征[89]。

2. PN

需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者存在EN禁忌或無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量(<總能量需求的60%)時(shí)，推薦使用PN[90]。

(1)PN的適應(yīng)證：①CD繼發(fā)短腸綜合征早期或伴嚴(yán)重腹瀉[5,46]；②高流量小腸瘺(≥500 mL/d)無(wú)法實(shí)施EN(見(jiàn)六、2)；③低位腸梗阻無(wú)法實(shí)施EN，或高位腸梗阻無(wú)法將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放過(guò)梗阻部位；④高位內(nèi)瘺(胃-結(jié)腸內(nèi)瘺或十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺)無(wú)法實(shí)施EN(見(jiàn)六、3)；⑤腸瘺造成的腹腔感染未得到控制；⑥不耐受EN的其他情形，如重癥UC或其他原因造成的嚴(yán)重腹脹或腹瀉[30]、嚴(yán)重的腸動(dòng)力障礙，或由于其他原因無(wú)法建立EN途徑。

(2)PN途徑的選擇與建立：建議通過(guò)經(jīng)周圍靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管或中心靜脈穿刺置管輸注PN。經(jīng)周圍靜脈向中心靜脈置管并發(fā)癥少，應(yīng)為首選[91]。僅在預(yù)計(jì)使用PN時(shí)間較短(10~14 d)和PN滲透壓≤850 mOsm/L時(shí)方可采用周圍靜脈輸注，并應(yīng)警惕血栓性靜脈炎。

推薦采用單腔靜脈導(dǎo)管輸注PN。導(dǎo)管管腔越多，接口越多，污染的可能性越大。

建議選擇右側(cè)鎖骨下途徑進(jìn)行中心靜脈置管。股靜脈置管極易污染，容易形成靜脈血栓，因而為相對(duì)禁忌。高位頸內(nèi)靜脈置管難以護(hù)理，容易污染，亦不推薦。

推薦在B超引導(dǎo)下放置中心靜脈導(dǎo)管。置管成功后必須行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位合適并排除并發(fā)癥后方可使用[88]。

(3)制定PN配方：IBD患者能量需求詳見(jiàn)“五、(一)”。建議按照非蛋白熱卡∶氮量=(150~100)kcal∶1 g的比例提供氮量?？偰芰繕?gòu)成中，脂肪應(yīng)占非蛋白熱卡的30%~50%。不推薦使用ω-6 PUFA作為惟一的脂肪來(lái)源，可選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑或含有 ω-9 PUFA的脂肪乳劑[92]。尚無(wú)證據(jù)支持在PN中添加谷氨酰胺二肽或魚(yú)油對(duì)IBD患者有益[93-94]。

(4)PN的并發(fā)癥及其防治：實(shí)施PN應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)范[88]。PN并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(穿刺損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管異位、血栓形成、導(dǎo)管堵塞或折斷等)、感染并發(fā)癥(導(dǎo)管相關(guān)感染、營(yíng)養(yǎng)液污染)、代謝并發(fā)癥(高血糖、電解質(zhì)紊亂、微量元素和維生素缺乏、脂代謝異常以及高氨血癥等)、臟器功能損害(PN相關(guān)性肝損害)等。

六、CD并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)支持治療

1. 腸梗阻：腸梗阻并非EN的絕對(duì)禁忌證。CD并發(fā)腸梗阻時(shí)應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，了解梗阻原因(活動(dòng)性炎癥或纖維化)，并了解有無(wú)腸絞窄[95]。

活動(dòng)性炎癥造成的完全性梗阻，建議采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)聯(lián)合藥物(如激素)誘導(dǎo)緩解。如腸道部分恢復(fù)通暢，可管飼EN，管飼達(dá)不到全量時(shí)，缺少的熱卡通過(guò)PN補(bǔ)足，并逐漸過(guò)渡至EEN。對(duì)高位(十二指腸/幽門)梗阻，治療開(kāi)始即可置管至梗阻遠(yuǎn)端行EEN，置管不成功者采用TPN聯(lián)合藥物的治療措施，待梗阻部分緩解后再嘗試置管至梗阻遠(yuǎn)端行EEN。梗阻近端的消化液可收集后經(jīng)導(dǎo)管回輸。低位梗阻時(shí)建議行梗阻近端腸外置造口，造口成功后給予EN和藥物治療。誘導(dǎo)緩解后，可視情況繼續(xù)內(nèi)科治療或行內(nèi)鏡下狹窄擴(kuò)張，有手術(shù)指征者建議在糾正營(yíng)養(yǎng)不良后行確定性手術(shù)[96]。

活動(dòng)期不全性梗阻患者應(yīng)努力嘗試EEN，若不耐受則采用EN+PN，誘導(dǎo)緩解并糾正營(yíng)養(yǎng)不良后行確定性手術(shù)。

纖維化所致梗阻患者若如無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，建議手術(shù)治療；合并營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，無(wú)急診手術(shù)指征者建議糾正營(yíng)養(yǎng)不良后再手術(shù)。

2. 腹腔膿腫和腸外瘺：腹腔膿腫和腸外瘺是CD的嚴(yán)重并發(fā)癥。治療分為即刻、早期和后期處理。即刻處理主要指腹腔膿腫的充分引流，是治療關(guān)鍵[97]。引流方法包括經(jīng)皮穿刺置管引流和手術(shù)引流，首選前者[98]。合并營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療并控制活動(dòng)期炎癥，營(yíng)養(yǎng)狀況改善后實(shí)施確定性手術(shù)[99]。

營(yíng)養(yǎng)支持治療早期可選擇PN，腸功能恢復(fù)并建立EN途徑后，推薦EEN[100]。明確瘺管解剖部位對(duì)制定EN方案至關(guān)重要：低位腸外瘺可利用瘺口以上腸管實(shí)施EN；高位高流量(≥500 mL/24 h)腸外瘺可將收集的消化液輸入瘺口以遠(yuǎn)的小腸，同時(shí)給予EEN[101]。

如膿腫得到充分引流，EN改善營(yíng)養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于PN。但PN能夠減少瘺口腸液流出量，并可提高瘺口愈合率[102]。某些單純性小腸瘺經(jīng)PN或EN治療后有可能自愈[103]。

3. 腸內(nèi)瘺：高位內(nèi)瘺(胃-結(jié)腸內(nèi)瘺或十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺)可置管至瘺口以下空腸，利用被曠置的小腸行EEN；腸-膀胱瘺以及腸-陰道瘺如能夠耐受，也建議使用EEN，但應(yīng)選擇低渣制劑[104]。

糾正營(yíng)養(yǎng)不良并誘導(dǎo)緩解后，少數(shù)患者可獲得自愈，但絕大多數(shù)需手術(shù)治療。

主要撰稿人：朱維銘，胡品津，龔劍峰

參加共識(shí)撰寫與討論的專家(以姓氏筆畫(huà)排序)：于健春(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)；王化虹(北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科)；王新穎(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科)；冉志華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科)；朱峰(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化科)；朱維銘(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科)；吳開(kāi)春(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院消化科)；陳白莉(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)；陳旻湖(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)；陳?ài)辰?天津南開(kāi)醫(yī)院中西醫(yī)胃腸外科)；胡品津(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化科)；賀青(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科)；趙青川(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院胃腸外科)；錢家鳴(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化科)；陶燁璇(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)；龔劍峰(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科)；曹倩(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院消化科)；康維明(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)；彭俊生(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科)；舒慧君(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化科)

志謝黎介壽院士對(duì)本共識(shí)的制定給予了大力支持，并對(duì)全文進(jìn)行了審讀，提出了寶貴的修改意見(jiàn)，在此致以衷心的感謝！

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn) (2012·廣州)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51 (10): 818-831.

2 Oxford center for evidence-based medicine levels of evidence (May 2001) [J]. BJU Int, 2009, 103 (3): 1147.

3 Gassull MA, Cabré E. Nutrition in inflammatory bowel disease[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2001, 4 (6): 561-569.

4 龔劍峰，鈕凌穎，虞文魁，等. 克羅恩病的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2009, 16 (4): 201-204.

5 Massironi S, Rossi RE, Cavalcoli FA, et al. Nutritional deficiencies in inflammatory bowel disease: therapeutic approaches[J]. Clin Nutr, 2013, 32 (6): 904-910.

6 Long MD, Crandall WV, Leibowitz IH, et al. Prevalence and epidemiology of overweight and obesity in children with inflammatory bowel disease[J]. Inflamm Bowel Dis, 2011, 17 (10): 2162-2168.

7 Vagianos K, Bector S, McConnell J, et al. Nutrition assessment of patients with inflammatory bowel disease[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2007, 31 (4): 311-319.

8 Was'ko-Czopnik D, Paradowski L. The influence of deficiencies of essential trace elements and vitamins on the course of Crohn’s disease[J]. Adv Clin Exp Med, 2012, 21 (1): 5-11.

9 Filippi J, Al-Jaouni R, Wiroth JB, et al. Nutritional deficiencies in patients with Crohn’s disease in remission[J]. Inflamm Bowel Dis, 2006, 12 (3): 185-191.

10Yakut M, Ustün Y, Kaba?am G, et al. Serum vitamin B12 and folate status in patients with inflammatory bowel diseases[J]. Eur J Intern Med, 2010, 21 (4): 320-323.

11Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: gastroenterology[J]. Clin Nutr, 2006, 25 (2): 260-274.

12Donnellan CF, Yann LH, Lal S. Nutritional management of Crohn’s disease[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2013, 6 (3): 231-242.

13羅優(yōu)優(yōu)，馬鳴，陳潔. 兒童克羅恩病的營(yíng)養(yǎng)狀況[J]. 臨床兒科雜志, 2010, 28 (10): 935-938.

14Valentini L, Schaper L, Buning C, et al. Malnutrition and impaired muscle strength in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis in remission[J]. Nutrition, 2008, 24 (7-8): 694-702.

15Nguyen GC, Munsell M, Harris ML. Nationwide prevalence and prognostic significance of clinically diagnosable protein-calorie malnutrition in hospitalized inflammatory bowel disease patients[J]. Inflamm Bowel Dis, 2008, 14 (8): 1105-1111.

16McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assessment of nutrition aupport therapy in the adult critically Ⅲ patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33 (3): 277-316.

17Ueno F, Matsui T, Matsumoto T, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for Crohn’s disease, integrated with formal consensus of experts in Japan[J]. J Gastroenterol, 2013, 48 (1): 31-72.

18詹斯·康卓普，雷米·梅耶. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002改善臨床結(jié)局[J]. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2013, 21 (3): 133-139.

19Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22 (3): 321-336.

20曹磊，朱維銘，李毅，等. 克羅恩病住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2013, 20 (2): 78-80.

21高永健，朱峰，錢家鳴，等. 112例炎癥性腸病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[J]. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2009, 17 (6): 324-327.

22Makhija S, Baker J. The Subjective Global Assessment: a review of its use in clinical practice[J]. Nutr Clin Pract, 2008, 23 (4): 405-409.

23Bin CM, Flores C, Alvares-da-Silva MR, et al. Comparison between handgrip strength, subjective global assessment, anthropometry, and biochemical markers in assessing nutritional status of patients with Crohn’s disease in clinical remission[J]. Dig Dis Sci, 2010, 55 (1): 137-144.

24Shenkin A, Cederblad G, Elia M, et al. International Federation of Clinical Chemistry. Laboratory assessment of protein-energy status[J]. Clin Chim Acta, 1996, 253 (1-2): S5-S59.

25Valentini L, Schulzke JD. Mundane, yet challenging: the assessment of malnutrition in inflammatory bowel disease[J]. Eur J Intern Med, 2011, 22 (1): 13-15.

26韋軍民. 老年臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 159-162.

27de Luis DA, Aller R, Izaola O, et al. Experience of 6 years with home enteral nutrition in an area of Spain[J]. Eur J Clin Nutr, 2006, 60 (4): 553-557.

28Borrelli O, Cordischi L, Cirulli M, et al. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn’s disease: a randomized controlled open-label trial[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4 (6): 744-753.

29Kappelman MD, Bousvaros A. Nutritional concerns in pediatric inflammatory bowel disease patients[J]. Mol Nutr Food Res, 2008, 52 (8): 867-874.

30Van Gossum A, Cabre E, Hébuterne X, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: gastroenterology[J]. Clin Nutr, 2009, 28 (4): 415-427.

31左蘆根，李毅，王宏剛，等. 活動(dòng)期與緩解期手術(shù)對(duì)克羅恩病術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的影響[J]. 中華外科雜志, 2012, 50 (8): 695-698.

32Heuschkel R, Salvestrini C, Beattie RM, et al. Guidelines for the management of growth failure in childhood inflammatory bowel disease[J]. Inflamm Bowel Dis, 2008, 14 (6): 839-849.

33Dziechciarz P, Horvath A, Shamir R, et al. Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn’s disease in children[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 26 (6): 795-806.

34Levine A, Wine E. Effects of enteral nutrition on Crohn’s disease: clues to the impact of diet on disease pathogenesis[J]. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19 (6): 1322-1329.

35Grover Z, Muir R, Lewindon P. Exclusive enteral nutrition induces early clinical, mucosal and transmural remission in paediatric Crohn’s diseas[J]. J Gastroenterol, 2014, 49 (4): 638-645.

36Berni Canani R, Terrin G, Borrelli O,et al. Short- and long-term therapeutic efficacy of nutritional therapy and corticosteroids in paediatric Crohn’s disease[J]. Dig Liver Dis, 2006, 38 (6): 381-387.

37Critch J, Day AS, Otley A, et al. Use of enteral nutrition for the control of intestinal inflammation in pediatric Crohn disease[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012, 54 (4): 298-305.

38朱峰，王禮建，錢家鳴，等. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在克羅恩病治療中的作用[J]. 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2005, 13 (6): 356-360.

39Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007 (1): CD000542.

40Sandhu BK, Fell JM, Beattie RM, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in children in the United Kingdom[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010, 50 Suppl 1: S1-S13.

41Dupont B, Dupont C, Justum AM, et al. Enteral nutrition in adult Crohn’s disease: present status and perspectives[J]. Mol Nutr Food Res, 2008, 52 (8): 875-884.

42Ymamoto T, Nakahigashi M, Umegae S, et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease: a systematic review[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2010, 22 (1): 1-8.

43Hanai H, Iida T, Takeuchi K, et al. Nutritional therapy versus 6-mercaptopurine as maintenance therapy in patients with Crohn’s disease[J]. Dig Liver Dis, 2012, 44 (8): 649-654.

44González-Huix F, Fernández-Baares F, Esteve-Comas M, et al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis[J]. Am J Gastroenterol, 1993, 88 (2): 227-232.

45McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis[J]. Gut, 1986, 27 (5): 481-485.

46Alastair F, Emma G, Emma P. Nutrition in inflammatory bowel disease[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011, 35 (5): 571-580.

47Sasaki M, Johtatsu T, Kurihara M, et al. Energy metabolism in Japanese patients with Crohn’s disease[J]. J Clin Biochem Nutr, 2010, 46 (1): 68-72.

48Barot LR, Rombeau JL, Feurer ID, et al. Caloric requirements in patients with inflammatory bowel disease[J]. Ann Surg, 1982, 195 (2): 214-218.

49Dolz C, Raurich JM, Ibáez J, et al. Energy consumption in patients with Crohn’s disease. An evolutionary study during hospitalization[J]. Nutr Hosp, 1995, 10 (2): 81-86.

50Gavin J, Anderson CE, Bremner AR, et al. Energy intakes of children with Crohn’s disease treated with enteral nutrition as primary therapy[J]. J Hum Nutr Diet, 2005, 18 (5): 337-342.

51Moorthy D, Cappellano KL, Rosenberg IH. Nutrition and Crohn’s disease: an update of print and Web-based guidance[J]. Nutr Rev, 2008, 66 (7): 387-397.

52Klein S, Meyers S, O’Sullivan P, et al. The metabolic impact of active ulcerative colitis. Energy expenditure and nitrogen balance[J]. J Clin Gastroenterol, 1988, 10 (1): 34-40.

53Bryant RV, Trott MJ, Bartholomeusz FD, et al. Systematic review: body composition in adults with inflammatory bowel disease[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2013, 38 (3): 213-225.

54Langkamp-Henken B. If the gut works, use it: but what if you can’t?[J]. Nutr Clin Pract, 2003, 18 (6): 449-450.

55Day AS, Whitten KE, Sidler M, et al. Systematic review: nutritional therapy in paediatric Crohn’s disease[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2008, 27 (4): 293-307.

56Johnson T, Macdonald S, Hill SM, et al. Treatment of active Crohn’s disease in children using partial enteral nutrition with liquid formula: a randomized controlled trial[J]. Gut, 2006, 55 (3): 356-361.

57Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, et al. Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey[J]. Clin Nutr, 2003, 22 (3): 261-266.

58Yamamoto T. Nutrition and diet in inflammatory bowel disease[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2013, 29 (2): 216-221.

59Takagi S, Utsunomiya K, Kuriyama S, et al. Effectiveness of an ‘half elemental diet’ as maintenance therapy for Crohn’s disease: a randomized-controlled trial[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2006, 24 (9): 1333-1340.

60Seidman E, Jones A, Issenman R, et al. Relapse prevention/growth enhancement in pediatric Crohn’s disease: multicenter randomized controlled trial of intermittent enteral nutrition versus alternate day prednisone[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1996, 23 (8): 344.

61Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation[J]. Clin Nutr, 2006, 25 (2): 224-244.

62Heberer M, Bodoky A, Iwatschenko P, et al. Indications for needle catheter jejunostomy in elective abdominal surgery[J]. Am J Surg, 1987, 153 (6): 545-552.

63Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2013, 309 (3): 249-256.

64O’Keefe SJ. A guide to enteral access procedures and enteral nutrition[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009, 6 (4): 207-215.

65L?ser C, Aschl G, Hébuterne X, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition--percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) [J]. Clin Nutr, 2005, 24 (5): 848-861.

66Anstee QM, Forbes A. The safe use of percutaneous gastrostomy for enteral nutrition in patients with Crohn’s disease[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000, 12 (10): 1089-1093.

67Nightingale J. Gastrostomy placement in patients with Crohn’s disease[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000, 12 (10): 1073-1075.

68Rubio A, Pigneur B, Garnier-Lengliné H, et al. The efficacy of exclusive nutritional therapy in paediatric Crohn’s disease, comparing fractionated oralvs. continuous enteral feeding[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 33 (11): 1332-1339.

69Brown AC, Rampertab SD, Mullin GE. Existing dietary guidelines for Crohn’s disease and ulcerative colitis[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 5 (3): 411-425.

70Gassull MA, Fernández-Baares F, Cabré E, et al. Fat composition may be a clue to explain the primary therapeutic effect of enteral nutrition in Crohn’s disease: results of a double blind randomised multicentre European trial[J]. Gut, 2002, 51 (2): 164-168.

71Bamba T, Shimoyama T, Sasaki M, et al. Dietary fat attenuates the benefits of an elemental diet in active Crohn’s disease: a randomized, controlled trial[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003, 15 (2): 151-157.

72Leiper K, Woolner J, Mullan MM, et al. A randomised controlled trial of high versus low long chain triglyceride whole protein feed in active Crohn’s disease[J]. Gut, 2001, 49 (6): 790-794.

73Aslan A, Triadafilopoulos G. Fish oil fatty acid supplem-entation in active ulcerative colitis: a double-blind, placebo-controlled, crossover study[J]. Am J Gastroenterol, 1992, 87 (4): 432-437.

74De Ley M, de Vos R, Hommes DW, et al. Fish oil for induction of remission in ulcerative colitis[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007 (4): CD005986.

75Hawthorne AB, Daneshmend TK, Hawkey CJ, et al. Treatment of ulcerative colitis with fish oil supplementation: a prospective 12 month randomised controlled trial[J]. Gut, 1992, 33 (7): 922-928.

76Nielsen AA, J?rgensen LG, Nielsen JN, et al. Omega-3 fatty acids inhibit an increase of proinflammatory cytokines in patients with active Crohn’s disease compared with omega-6 fatty acids[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22 (11-12): 1121-1128.

78Turner D, Shah PS, Steinhart AH, et al. Maintenance of remission in inflammatory bowel disease using omega-3 fatty acids (fish oil): a systematic review and meta-analyses[J]. Inflamm Bowel Dis, 2011, 17 (1): 336-345.

79Benjamin J, Makharia G, Ahuja V, et al. Glutamine and whey protein improve intestinal permeability and morphology in patients with Crohn’s disease: a randomized controlled trial[J]. Dig Dis Sci, 2012, 57 (4): 1000-1012.

80Akobeng AK, Miller V, Stanton J, et al. Double-blind randomized controlled trial of glutamine-enriched polymeric diet in the treatment of active Crohn’s disease[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30 (1): 78-84.

81Veerappan GR, Betteridge J, Young PE. Probiotics for the treatment of inflammatory bowel disease[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2012, 14 (4): 324-333.

82Jonkers D, Penders J, Masclee A, et al. Probiotics in the management of inflammatory bowel disease: a systematic review of intervention studies in adult patients[J]. Drugs, 2012, 72 (6): 803-823.

83Meijer BJ, Dieleman LA. Probiotics in the treatment of human inflammatory bowel diseases: update 2011[J]. J Clin Gastroenterol, 2011, 45 Suppl: S139-S144

84秦環(huán)龍，陳紅旗. 微生態(tài)制劑在炎癥性腸病治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2013, 33 (7): 546-549.

85孫麗娟，薛森海，閆鳳，等. 添加益生菌的低脂高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在炎癥性腸病中的療效觀察[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2012, 19 (5): 260-262.

86Fujimori S, Tatsuguchi A, Gudis K, et al. High dose probiotic and prebiotic cotherapy for remission induction of active Crohn’s disease[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22 (8): 1199-1204.

87Ishikawa H, Matsumoto S, Ohashi Y, et al. Beneficial effects of probiotic bifidobacterium and galacto-oligosaccharide in patients with ulcerative colitis: a randomized controlled study[J]. Digestion, 2011, 84 (2): 128-133.

88中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床技術(shù)操作規(guī)范： 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 2.

89Kirkland LL, Kashiwagi DT, Brantley S, et al. Nutrition in the hospitalized patient[J]. J Hosp Med, 2013, 8 (2): 52-58.

90Issa M, Binion DG. Bowel rest and nutrition therapy in the management of active Crohn’s disease[J]. Nutr Clin Pract, 2008, 23 (3): 299-308.

91Mirtallo J, Canada T, Johnson D, et al. Safe practices for parenteral nutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2004, 28 (6): S39-S70.

92Vanek VW, Seidner DL, Allen P, et al; Novel Nutrient Task Force, Intravenous Fat Emulsions Workgroup; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. position paper: Clinical role for alternative intravenous fat emulsions[J]. Nutr Clin Pract, 2012, 27 (2): 150-192.

93Ockenga J, Borchert K, Stüber E, et al. Glutamine-enriched total parenteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease[J]. Eur J Clin Nutr, 2005, 59 (11): 1302-1309.

94MacLean CH, Mojica WA, Newberry SJ, et al. Systematic review of the effects of n-3 fatty acids in inflammatory bowel disease[J]. Am J Clin Nutr, 2005, 82 (3): 611-619.

95Rieder F, Zimmermann EM, Remzi FH, et al. Crohn’s disease complicated by strictures: a systematic review[J]. Gut, 2013, 62 (7): 1072-1084.

96謝穎，朱維銘，李寧，等. 活動(dòng)期復(fù)雜克羅恩病患者分期手術(shù)與一期確定性手術(shù)效果的比較[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14 (3): 171-175.

97Waibel BH, Rotondo MF. Damage control for intra-abdominal sepsis[J]. Surg Clin North Am, 2012, 92 (2): 243-257.

98Xie Y, Zhu W, Li N, et al. The outcome of initial percutaneous drainage versus surgical drainage for intra-abdominal abscesses in Crohn’s disease[J]. Int J Colorectal Dis, 2012, 27 (2): 199-206.

99Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management[J]. J Crohns Colitis, 2010, 4 (1): 28-62.

100Polk TM, Schwab CW. Metabolic and nutritional support of the enterocutaneous fistula patient: a three-phase approach[J]. World J Surg, 2012, 36 (3): 524-533.

101Teubner A, Morrison K, Ravishankar HR, et al. Fistuloclysis can successfully replace parenteral feeding in the nutritional support of patients with enterocutaneous fistula[J]. Br J Surg, 2004, 91 (9): 625-631.

102Lloyd DA, Gabe SM, Windsor AC. Nutrition and management of enterocutaneous fistulas[J]. Br J Surg, 2006, 93 (9): 1045-1055.

103Majercik S, Kinikini M, White T. Enteroatmospheric fistula: from soup to nuts[J]. Nutr Clin Pract, 2012, 27 (4): 507-512.

104Sonnenberg A, Gavin MW. Timing of surgery for enterovesical fistula in Crohn’s disease: decision analysis using a time-dependent compartment model[J]. Inflamm Bowel Dis, 2000, 6 (4): 280-285.

(2014-12-09收稿)

·短篇論著·

通信作者*本文，朱維銘，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科(210005)，Email：juwiming@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.02.008