伏春華 朱少廷 米 琨 俸志斌 王 斌

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，南寧市 530023)

隨著汽車等交通工具的日益普及，交通事故等意外頻發(fā)，脛骨平臺(tái)骨折臨床上較為多見。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療脛骨平臺(tái)骨折以其創(chuàng)傷性小、復(fù)位直觀、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)已被越來越多的骨科醫(yī)生所應(yīng)用。2011年1月至2013年8月，我院采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療脛骨平臺(tái)劈裂塌陷骨折，效果良好，現(xiàn)將方法和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組傷者20例，其中男性14例，女性6例，年齡為18～62歲，平均34．6歲。交通損傷15例，高處墜落損傷4例，運(yùn)動(dòng)損傷1例。手術(shù)時(shí)間為傷后2h 至7d，平 均 3．4d。根 據(jù) Schatzkerfen 分 型［1］，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。其中合并半月板損傷12例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷7例，外側(cè)副韌帶損傷2例。術(shù)前MRI檢查提示均排除前后交叉韌帶損傷。

1．2 治療方法

1．2．1 手術(shù)器械 外徑4mm的30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，內(nèi)窺鏡光源錄像系統(tǒng)，動(dòng)力刨削系統(tǒng)，探針，籃鉗(以上器械均為Stryker公司制造)。

1．2．2 手術(shù)方法 所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，近端置充氣式止血帶?；颊哐雠P位。標(biāo)記重要體表標(biāo)識(shí)。建立膝前外、前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，偏后側(cè)塌陷需建立后外、后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路。進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)后，關(guān)節(jié)鏡下反復(fù)沖洗血凝塊及骨碎片，常規(guī)探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、兩室結(jié)構(gòu)，全組均排除前后交叉韌帶損傷，對(duì)合并的半月板損傷，行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除或縫合處理，探查關(guān)節(jié)面塌陷移位情況，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下應(yīng)用前叉韌帶重建脛骨端定位器定位塌陷位置，位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旁鉆入1枚2．5mm克氏針做為導(dǎo)針，鉆入深度不應(yīng)通過關(guān)節(jié)面，鉆孔，鉆入深度約3cm，只過一側(cè)皮質(zhì)，通過隧道，將塌陷骨塊用頂棒慢慢頂起復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，撬撥復(fù)位劈裂骨折塊，滿意后固定克氏針，“C”臂X-Ray透視，遂道內(nèi)植入冷凍干燥骨骨條以支撐骨塊，空心鉆鉆孔，擰入拉力空心螺釘。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷均選擇保守治療。

1．2．3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，傷口加壓包扎，使用抗生素2d，甘露醇3d，24h后，拔出傷口引流管，開始踝泵、股四頭肌舒縮功能鍛煉，72h后開始CPM功能鍛煉，肢體腫脹消退明顯后，按照“早期活動(dòng)、晚期負(fù)重”的原則，下地扶拐行走，嚴(yán)禁負(fù)重。合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者膝固定器固定3周后方可行屈伸活動(dòng)鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪11～14個(gè)月，平均12．6個(gè)月。療效評(píng)定根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(HSS評(píng)分):優(yōu)(85～100分)，15例;良(70～84分)，3例;一般(60～69分)，2例:差(60分以下)，0例。優(yōu)良率為90．0%。術(shù)后無感染、深靜脈血栓、切口愈合不良、骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折的原因多為暴力直接作用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)以及軸向的壓縮力量，且很多為高能量的粉碎骨折。脛骨平臺(tái)骨折常常合并有半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)的損傷，如果關(guān)節(jié)面塌陷大于5mm，重要的的軟組織及軟骨就會(huì)受到損傷［2］。Abdel-Hamid等［3］對(duì)98例脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)71．0%患者合并其他結(jié)構(gòu)損傷，其中半月板及交叉韌帶損傷發(fā)生率分別為57．0%、30．0%。

脛骨平臺(tái)骨折有多種治療方法，分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療適用于無移位骨折，石膏一般固定4～6周，固定時(shí)間太長(zhǎng)可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，多數(shù)觀點(diǎn)更傾向手術(shù)治療，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖位置，牢固固定，以求早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療方式有傳統(tǒng)的切開手術(shù)，切開手術(shù)往往需大切口，周圍組織廣泛剝離，需切開關(guān)節(jié)囊甚至半月板才能充分顯露，術(shù)后發(fā)生傷口感染、滲液的風(fēng)險(xiǎn)增加;術(shù)中對(duì)于半月板等結(jié)構(gòu)的損傷，難以顯露處理，術(shù)后增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于術(shù)后切口疼痛，患者鍛煉時(shí)間延遲，后期由于疤痕攣縮，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。對(duì)于醫(yī)療條件好的醫(yī)院，尤其是東部地區(qū)，目前已開展了多種關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)除用于半月板修補(bǔ)、前后交叉韌帶重建等手術(shù)外，越來越多地應(yīng)用到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。翟云雷等［4］認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的同時(shí)，可以直接、精確地對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)做細(xì)致、全面的探查，和傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)術(shù)中可以直觀地觀察骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定固定情況、半月板等結(jié)構(gòu)損傷情況并可以合并處理。馮立科等［5］認(rèn)為通過術(shù)中沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血及軟骨碎屑，可以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng);小切口對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞小，感染機(jī)會(huì)小，疤痕小而不影響美觀。

通過對(duì)該治療組的觀察和分析，我們體會(huì)如下:①并非所有分型的脛骨平臺(tái)骨折都適合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折。由于關(guān)節(jié)面劈裂塌陷嚴(yán)重，術(shù)中失去骨折復(fù)位的參考標(biāo)志，單純依靠頂撐、撬撥等方法不能復(fù)位塌陷骨折。由于塌陷嚴(yán)重，術(shù)中需大量植骨，脛骨隧道太小不能填充足夠的骨量。盧啟貴等［6］認(rèn)為SchatzkerⅡ、Ⅲ型是關(guān)節(jié)鏡下?lián)繇攺?fù)位的最佳適應(yīng)證，但對(duì)SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折則應(yīng)慎重使用，因復(fù)位較困難、骨缺損較多、術(shù)中視野有限、植骨不充分等原因，可造成手術(shù)失敗。②手術(shù)時(shí)間不能太長(zhǎng)，本組病例全部在一個(gè)止血帶的時(shí)間內(nèi)完成，因術(shù)中需鹽水持續(xù)灌注，液體會(huì)沿縫隙滲入周圍組織，導(dǎo)致術(shù)后肢體腫脹，嚴(yán)重的可能發(fā)生骨筋膜間室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，我們習(xí)慣再未放止血帶前，用驅(qū)血帶由遠(yuǎn)端向近加壓纏繞，可以減輕術(shù)后肢體腫脹，術(shù)后患肢應(yīng)高于心臟水平。趙朝清等［7］則采用術(shù)前將小腿用繃帶適當(dāng)加壓包扎降壓的方法減輕肢體腫脹。③定位針不應(yīng)通過關(guān)節(jié)表面，脛骨隧道只鉆通一側(cè)皮質(zhì)，否則可能形成“攪切力”，導(dǎo)致塌陷骨折塊粉碎，失去復(fù)位的機(jī)會(huì)。④復(fù)位順序，應(yīng)先將塌陷骨折復(fù)位后，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，完成劈裂骨折塊的撬撥復(fù)位。⑤本組病例全部采用同種異體骨植骨，減少了患者髂骨取骨的痛苦，多數(shù)患者選擇這種植骨方式。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的治療，具有多種優(yōu)勢(shì)，但還不能完全替代傳統(tǒng)的切開手術(shù)，術(shù)前應(yīng)制定良好的手術(shù)規(guī)劃，盡可能一次性解決半月板等結(jié)構(gòu)的合并損傷。

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