許家君 陳勝家 聶運祥 陳世雄

(江西省九江市第一人民醫(yī)院胸心外科，九江市 332000)

重癥肌無力(myastheniagravis，MG)是由神經(jīng)－肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，若累及呼吸肌可危及生命。MG的病因及發(fā)病機制尚未明確，但與胸腺緊密相關(guān)，有15% ～30%的MG患者伴發(fā)胸腺瘤，且發(fā)病率有隨年齡而增高的趨勢，40～59歲達發(fā)病高峰［1］。外科手術(shù)切除胸腺和胸腺瘤是治療MG的有效方法之一［2］。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(videoassisted thoracoscopicsurgery，VATS)由 Kirby 等［3］于 20 世 紀90年代初最先開展，由于其具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復快、切口美觀等特點，在臨床上應用十分廣泛。傳統(tǒng)的VATS胸腺瘤切除手術(shù)一般為3個切口。近年來，兩孔法VATS胸腺瘤切除手術(shù)也逐漸運用于臨床。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院自2013年7月到2014年7月，采用兩孔法全胸腔鏡手術(shù)胸腺瘤切除治療重癥肌無力9例，其中男5例，女4例;年齡38～67歲。術(shù)前均行胸部增強CT，提示有前縱隔占位，且未侵犯周圍大血管及心包等重要臟器，所有患者均伴有重癥肌無力。按照改良Osserman分型:Ⅰ型5例，Ⅱa型2例，Ⅱb型2例。臨床表現(xiàn)有眼瞼下垂、復視、雙側(cè)肢體肌無力及吞咽或呼吸困難，術(shù)前均口服溴吡斯的明60～240mg。

1．2 手術(shù)方法 胸腔鏡胸腺擴大切除［4］:雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，左側(cè)通氣。所有患者均采用右胸入路，行左側(cè)30～45度臥位。手術(shù)經(jīng)兩個胸壁孔洞完成。取右側(cè)腋中線第5或第6肋間1．5～2cm作切口為觀察孔兼輔助操作孔，右側(cè)腋前線第3或4肋間作2～4cm切口為主操作孔，主操作孔置入切口保護圈。行胸腺擴大切除。沿膈神經(jīng)前方自上而下縱行切口入縱隔胸膜，充分游離，暴露瘤體上下極與正常胸腺。上提腫物，處理瘤體與心包折返處后向?qū)?cè)鈍性分離至縱隔胸膜。充分游離血管前間隙及胸骨后間隙，超聲刀及鈦夾處理胸腺靜脈，切除瘤體。最后清除前縱隔及心膈角周圍脂肪組織。切除瘤體轉(zhuǎn)入標本袋中經(jīng)主操作孔取出。術(shù)畢經(jīng)觀察孔放置胸腔閉式引流管。所有手術(shù)操作完全通過顯示屏在胸腔鏡下操作。術(shù)后仍按術(shù)前劑量口服溴吡斯的明，根據(jù)癥狀調(diào)整藥物劑量。

2 結(jié)果

9例患者均在胸腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開胸，未出現(xiàn)重癥肌無力危象及其他嚴重手術(shù)并發(fā)癥，無死亡。9例手術(shù)時間 90～180min，平均 110min。術(shù)中出血30～250mL，平均150mL。術(shù)后住院時間7～10d，平均8．3d。術(shù)后病理根據(jù)WHO胸腺腫瘤的組織學分型:A型2例，AB型4例，B1型2例，B2型1例。術(shù)后根據(jù)Masaoka分期:Ⅰ期6例，Ⅱa期2例，Ⅱb期1例。術(shù)后隨訪7例，隨訪時間5～14個月，平均10個月，均無復發(fā)、轉(zhuǎn)移，重癥肌無力癥狀無明顯加重。

3 討論

微創(chuàng)理念和技術(shù)已成為21世紀外科發(fā)展的重要趨勢，電視胸腔鏡技術(shù)(VATS)是實現(xiàn)微創(chuàng)胸外的重要途徑。與常規(guī)開胸手術(shù)相比，VATS具有創(chuàng)傷小、住院時間短，術(shù)后恢復快、切口美觀等特點［5］。尤其是其不破壞胸壁的完整性，特別適用于不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)且心肺功能較差的患者［6］。

傳統(tǒng)的胸腺瘤切除方式主要有經(jīng)頸部切口，胸骨部分劈開或全胸骨劈開術(shù)。其中經(jīng)頸部切口路徑已基本不用，因其對前縱隔顯露較差。而經(jīng)胸骨正中切口進胸，術(shù)野暴露清楚，操作便利，清除胸腺組織及前縱隔脂肪徹底，但是其缺點是創(chuàng)傷較大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡行胸腺瘤切除已逐漸成為一種新的手術(shù)方式。VATS的切口選擇是非常重要的。常規(guī)VATS胸腺瘤切除一般取3個切口［7］。①胸腔鏡孔，右側(cè)腋中線第5或第6肋間長1～2cm切口;②主操作孔，右側(cè)腋前線第3或第4肋間長約1～2cm，主要用于胸腺解剖和標本取出;③副操作孔，右側(cè)腋前線與鎖骨中線中點第4肋間1～2cm，用于輔助操作。增加一個胸部切口則有增加術(shù)后切口疼痛及愈合不良的可能，減少一個胸部切口能增加切口美觀性，尤其對于年輕女性患者［8］。

因此，我們嘗試取消副操作孔，將胸腔鏡孔置入胸腔鏡的同時必要時亦可成為副操作孔，將三孔變?yōu)閮煽祝嗫煞浅ｍ樌赝瓿尚叵俳馄始扒翱v膈脂肪組織切除。從2013年7月到2014年7月，采用兩孔法全胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤伴重癥肌無力9例，無中轉(zhuǎn)開胸，未出現(xiàn)重癥肌無力危象及其他嚴重手術(shù)并發(fā)癥，無死亡。術(shù)后4例患者口服溴吡斯的明減半，其余5例患者繼續(xù)按原劑量服用?；颊咝g(shù)后切口疼痛和感覺運動異常的發(fā)生率明顯降低。我們認為，Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤，只要瘤體最大徑＜5cm且與周圍血管、心包有一定的脂肪間隙，均可在胸腔鏡下完成手術(shù)。如操作困難可適當延長右側(cè)腋前線第3或第4肋間切口至4cm左右。若瘤體較大，影響對側(cè)胸腺的解剖時，可首先完整切除腫瘤及患側(cè)胸腺，再進行對側(cè)胸腺及縱隔脂肪組織的清掃。無論采用何種方式，其原則是保留腫瘤包膜的完整，避免腫瘤的種植和擴散，同時注意保護膈神經(jīng)。當瘤體最大徑＞5cm，或與周圍血管脂肪間隙消失，或侵犯心包及胸膜，我們認為應采用開放手術(shù)或中轉(zhuǎn)開胸直視下手術(shù)更為安全。我們的體會是，兩孔法全胸腔鏡切除胸腺瘤，手術(shù)視野及操作角度與常規(guī)三孔法相當，同時對重癥肌無力的治療效果亦與三孔法無明顯差異。因此，兩孔法胸腔鏡手術(shù)切除胸腺瘤，是治療合并胸腺瘤重癥肌無力的較好術(shù)式。

［1］ 劉廣智，許賢豪．胸腺瘤與重癥肌無力［J］．中華神經(jīng)免疫學與神經(jīng)病學雜志，1999，6(2):145－147．

［2］ JaretzkiA．Video-assistedthoracoscopicextendedthymectomyandextendedtranssternalthymectomyinnon-thymomatousmyastheniagravispatients［J］．JNeurolSci，2004，217(2):233－234．

［3］ KirbyTJ，MackMJ，LandreneauRJ，etal．Initialexperience withvideo-assistedthoracoscopiclobectomy［J］．AmThorac Surg，1993，56(3):1248 －1255．

［4］ 于 磊，王天佑，馬 山，等．胸腔鏡與胸骨劈開胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力的中遠期療效比較［J］．中華醫(yī)學雜志，2007，87(6):3171 －3173．

［5］ 劉倫旭，車衛(wèi)國，王 允，等．電視胸腔鏡手術(shù)治療肺良性疾病128例［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15(5):29－31．

［6］ 王 ?。娨曅厍荤R在肺部疾病治療中的應用現(xiàn)狀［J］．臨床外科雜志，2005，13(6):384 －385．

［7］ 于 磊，王天佑，馬 山，等．胸腔鏡聯(lián)合縱隔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力［J］．中華外科雜志，2010，48(9):474－475．

［8］ 王禹冰，王武軍，蔡瑞君．完全腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)的療效［J］．廣東醫(yī)學，2012，33(14):2159 －2160．