韋國溫 趙建立

(廣西百色市人民醫(yī)院麻醉科，百色市 533000)

近年來，隨著超聲影像技術的發(fā)展，在發(fā)達國家中，經(jīng)食道超聲心動圖在麻醉監(jiān)測中的應用已經(jīng)得到普及。在我國，經(jīng)食道超聲心動圖在臨床麻醉監(jiān)測中的應用起步較晚，因缺乏規(guī)范化培訓，熟練掌握經(jīng)食道超聲心動圖技術的麻醉醫(yī)師很少。由于經(jīng)濟技術與認識觀念的原因，在麻醉監(jiān)測中應用經(jīng)食道超聲心動圖的醫(yī)院雖為數(shù)不多，但其應用價值已經(jīng)逐漸得到認識，在臨床麻醉監(jiān)測中的應用日益增多。

1 心臟手術中的應用

經(jīng)食道超聲心動圖是當今圍手術期醫(yī)學實踐中最強有力的心血管診斷技術。大量研究證實，其在血流動力學測定、心肌缺血的檢測、心血管病理的評估、心臟手術方案和效果評價方面具有重要作用。通過經(jīng)食道超聲心動圖提供的信息，麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師和重癥監(jiān)護醫(yī)師能及時改變治療方案，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，增加手術患者的存活率，其他的診斷技術都無法對麻醉和重癥監(jiān)護實踐有如此多的影響［1］。經(jīng)食道超聲心動圖在心臟手術和重癥監(jiān)護領域已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學實踐的基本組成部分，經(jīng)食道超聲心動圖通過更好的聲學視窗可以獲得更高分辨率的影像，通過評估心室的充盈情況估測心排血量、心室收縮功能、心室舒張功能進行血流動力學的評估。在先天性心臟病患者矯正手術中，麻醉誘導后，手術開始前或體外循環(huán)前進行經(jīng)食道超聲心動圖檢測可有助于發(fā)現(xiàn)術前漏診的病變。在先天性心臟病矯形手術行體外循環(huán)后經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)殘余異常，手術醫(yī)師可根據(jù)監(jiān)測結(jié)果立即作出處理決定，這樣可大大增加手術的準確性和完整性，避免不必要的再次手術，從而降低了手術后的死亡率［2］。在冠狀動脈旁路移植吻合期間導致的血流動力學變化，經(jīng)食道超聲心動圖可及時準確地提供可靠的信息，如術中壓迫心臟、心肌缺血、瓣膜關閉不全、嚴重的心肌收縮無力，右心室擴張等。在主動脈夾層手術中，不管在術后真假腔殘余漏的發(fā)現(xiàn)還是破口的定位或判斷假腔封閉情況，經(jīng)食道超聲心動圖的敏感性和快捷性都明顯高于血管造影。瓣膜置換或修復術中，通過經(jīng)食道超聲心動圖可以觀察分辨膜的厚度、活動度以及有無脫垂、鈣化及贅生物和腱索有無斷裂，及時評價瓣膜置換或修復后血流動學的改善情況。經(jīng)食道超聲心動圖在圍術期心臟手術患者處理中的作用已經(jīng)得到充分肯定［3］。前瞻性的研究已經(jīng)確立了經(jīng)食道超聲心動圖的應用價值，有時稱為“援救經(jīng)食道超聲心動圖”［4～8］。例如，連續(xù)60例心臟手術后出現(xiàn)嚴重持續(xù)性低血壓的患者中，經(jīng)食道超聲心動圖糾正了幾乎一半原先推測的診斷［5］。其中2例患者，按照經(jīng)食道超聲心動圖進行了急診手術，另外經(jīng)食道超聲心動圖阻止了5例不必要的再次手術。在另一研究中，心臟手術后情況不穩(wěn)定的患者，在手術室(n=57)或ICU(n=83)進行了急診經(jīng)食道超聲心動圖檢查。單獨依據(jù)經(jīng)食道超聲心動圖的發(fā)現(xiàn)，22例患者進行了緊急手術干預［6］。平均診斷時間11min。

2 心臟病非心臟手術中的應用

在日常麻醉中，心臟病行非心臟手術患者并不少見，大約有28%的接受外科手術的患者并存冠心病或其他多種心臟高風險因素［9］。經(jīng)食道超聲心動圖在心臟病非心臟手術中的應用價值在于鑒別呼吸困難、肺水腫、胸痛、心肌梗死并發(fā)癥、包漿性心內(nèi)膜炎、血栓來源、診斷收縮與舒張功能不全、測定血流動力學及時發(fā)現(xiàn)節(jié)段室壁運動異常。冠狀動脈疾病及其并發(fā)癥是圍術期患者致死率和致殘率主要原因之一。開腹手術患者體液不顯性揮發(fā)的量比較大，個體差異也很大，對合并心臟病的患者輸液很慬慎，經(jīng)食道超聲心動圖可指導麻醉醫(yī)師合理補液，維持循環(huán)穩(wěn)定，conway等［10］人對57例開腹手術患者進行經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組所需的液體量高于對照組，分別為28ml/kg和19．4ml/kg(P=0．02);實驗組的心輸出量也明顯高于對照組，如果沒有經(jīng)食道超聲心動圖這種特殊監(jiān)測，術中輸液往往是趨向于保守，造成患者血容量不足，血壓偏低，病情加重。

3 骨科手術中的應用

目前在全髖關節(jié)置換術中常規(guī)的基本監(jiān)測是無法發(fā)現(xiàn)少量栓塞，但經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測可極早發(fā)現(xiàn)少量的栓塞。Takashina等［11］在觀察髖臼假體植入時，150例患者中僅有9例沒有發(fā)現(xiàn)心內(nèi)栓子，其余141例都發(fā)現(xiàn)有栓子。經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)栓子可出現(xiàn)于髓腔擴張、骨水泥注入和假體植入階段，也可以出現(xiàn)于關節(jié)復位的時候。骨水泥植入綜合征是由骨髓脂肪、空氣和(或)栓子由股靜脈通路遷移所致，可引起肺血管阻力增加和右心衰竭;嚴重的心血管功能紊亂，包括致命性肺栓塞和手術期間的心臟停搏，發(fā)生率可高達0．6%～10%。栓塞物質(zhì)的數(shù)量和顆粒決定了血流動力學的改變結(jié)果，經(jīng)食道超聲心動圖可對栓子進行定量和分級。Pitto等［12］使用經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測全髖關節(jié)置換術患者中發(fā)現(xiàn):心內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子的4例中出現(xiàn)急性肺動脈高壓、右房向左房分流，其中1例術后死亡，其余3例均有一過性的神經(jīng)癥狀，如意識障礙、煩躁。Propst等［13］使用經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測14例全髖關節(jié)置換手術患者，發(fā)現(xiàn)8例存在心室壁運動異常，主要表現(xiàn)為室壁運動減弱，尤其以植入骨水泥型股骨假體植入組最為明顯，而且發(fā)現(xiàn)心室壁運動異常的患者多見于心內(nèi)栓子較嚴重者。雖然經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測不可避免圍術期肺栓塞的發(fā)生，但經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測可通過肺動脈高壓、心室壁運動異常、心功能減退等監(jiān)測結(jié)果來提示麻醉醫(yī)師栓塞的嚴重程度，及時發(fā)現(xiàn)反常栓子和區(qū)分栓子的性質(zhì)，以便選擇治療方案［14］。

4 腹腔鏡手術中的應用

隨著外科微創(chuàng)手術的發(fā)展，腹腔鏡手術的范圍及其復雜性和持續(xù)時間都在不斷地增加，麻醉中的監(jiān)測越來越復雜。Donat等［15］在腹腔手術中應用經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測血流動力學時發(fā)現(xiàn) CO2氣腹后 SVR、HR、MAP、CVP都比氣腹前明顯上升。Schmandra等［16］在腹腔鏡肝葉切除的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有動物都出現(xiàn)右心房氣栓 ，同時伴有心律不齊。Ried等［17］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術患者在氣腹中和氣腹后或者患者體位改變時都可以出現(xiàn)心率加快、CO2增加，氣腹或氣腹同時體位改變對生理功能的影響也是極為復雜的，有時會危及患者生命，麻醉醫(yī)師應高度重視。經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測不僅可以及時發(fā)現(xiàn)氣栓，還可以觀察到氣腹引起血流動力學的變化。所以腹腔鏡手術進行經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測是非常必要的。

5 神經(jīng)外科手術中的應用

神經(jīng)外科手術患者術中的體位對腦血流動力學的影響是很大的，頭部過低，可能有利于腦組織的灌注，但不利于腦血液的回流，容易導致腦組織水腫;相反，頭部過高可能有利于腦血液的回流，但不利于腦組織的灌注，易引起腦組織缺氧。當然對正常患者來說，腦灌注壓的神經(jīng)自控調(diào)節(jié)是有很寬的調(diào)節(jié)閾值，以保證腦組織的穩(wěn)定灌注。但在麻醉狀態(tài)，顱腦開放的情況下這種自控調(diào)節(jié)就變得更為復雜了，維持穩(wěn)定的血流動力學是保證腦組織正常灌注的重要條件之一。經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測可以幫助麻醉醫(yī)師實時了解血流動力學的變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時作出相應處理，更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定。為了便于手術操作，神經(jīng)外科醫(yī)師偶有讓患者采用坐位體位。采用坐位的體位手術，空氣栓塞是很常見的，而且這種并發(fā)癥一旦發(fā)生可危及患者生命。Schmitt等［18］應用經(jīng)食道超聲心動圖對坐位手術患者進行監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)，不論患者是否采用呼氣末正壓通氣模式還是由坐位改為仰臥位時都可以發(fā)生空氣栓塞。目前只有經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)空氣栓塞的發(fā)生。

6 心肺復蘇中的應用

自1984年日本學者Uenishi等在《Anesthesiology》雜志報道經(jīng)食道超聲心動圖在心肺復蘇中的應用以來，其應用價值已經(jīng)得到廣泛認可。經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測搶救心臟停搏患者中不影響心臟按壓，不中止血液循環(huán)的建立，實時顯示心臟結(jié)構(gòu)、心臟泵血功能和血流動力學的變化，及時調(diào)整按壓部位和幅度，增強按壓效果。高燕等［19］為了探討有效心肺復蘇實施時胸外按壓血流動力學機制，應用經(jīng)食道超聲心動圖對6例心跳驟?；颊咝赝獍磯簳r進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者在胸外按壓階段，二尖瓣關閉，主動脈瓣開放。在放松階段，二尖瓣開放，主動脈瓣關閉。在實施心肺復蘇胸外按壓的過程中，經(jīng)食道超聲心動圖可清楚地顯示二尖瓣關閉、主動脈瓣開放，左室容積減小，產(chǎn)生前向血流，支持心泵機制［20］。在心肺復蘇后危重病患者治療中，維持肝腎的正常血流灌注是心肺復蘇后治療的關鍵環(huán)節(jié)，實時地監(jiān)測內(nèi)臟的血流量及判斷內(nèi)臟的功能狀態(tài)對指導和治療危重患者是非常關鍵的［21］?？砷g接了解內(nèi)臟血流灌注的方法有多種，但直接監(jiān)測肝臟血流動力學的方法不多，經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測肝臟靜脈是一種新的方法［22］。經(jīng)食道超聲心動圖在腎動脈血流測量中的應用已經(jīng)取得成功，在測量肝臟總供血中的應用目前還處于實驗階段。Garwood等［23］應用經(jīng)食道超聲心動圖測量了9例CABG術患者的術中腎臟血流，證明經(jīng)食道超聲心動圖能夠測量動脈血流速度，并追蹤藥物對其血流動力學的影響。這是未來微創(chuàng)監(jiān)測發(fā)展的趨勢。

7 左心室輔助裝置植入術中的應用

隨著暫時性或永久性的左心室輔助裝置在終末期心臟衰竭病人中的使用率增加，對麻醉醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)。在左心室輔助裝置植入前及植入后使用經(jīng)食道超聲心動圖評估房間隔以確定房間隔缺損或動脈導管未閉，因為在左心室被左心室輔助裝置壓縮之后，任何分流將會直接由右向左，引起低氧血癥，當然主動脈瓣評估也是很重要的，以排除影響適當?shù)淖笮氖逸o助裝置功能的主要的瓣膜反流，術后也要評估插管的放置和排氣，以及左心室的排空也需要經(jīng)食道超聲心動圖的評估。經(jīng)食道超聲心動圖不僅可以監(jiān)測血流動力學的波動和了解左心室輔助裝置的功能狀態(tài)，而且還可以及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。Nakayama等［24］應用經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測左心室輔助裝置植入患者中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食道超聲心動圖更能及時觀察到血流動力學的穩(wěn)定性，在左室輔助裝置開始工作后，可以早期發(fā)現(xiàn)因負壓而導致的氣栓。Jarvik2000是一個體內(nèi)心臟支持裝置，為由電力發(fā)動的最新的左心室輔助設備，可產(chǎn)生非搏動性軸流。這種輔助裝置的輔助流量與心臟的前后負荷和輔助泵的轉(zhuǎn)速密切相關，經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測可有助于調(diào)整前后負荷，指導血管活性藥物的使用和補充血容量，調(diào)節(jié)輔助泵的參數(shù)，使輔助裝置達到最佳的左心室輔助功能。Nussmeier等［25］通過經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)Jarvik2000左心室輔助裝置可提供高至8l/min的心輸出量，有效地達到了左心室輔助功能。

8 血流動力學不穩(wěn)定患者術中的應用

在日常手術中常常會遇到急性血流動力學不穩(wěn)定的患者，心室功能及其決定因素不清或初始治療無效的患者無論處于何種手術中，經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測均為適用。血壓取決于心率、每搏輸出量和血管阻力，麻醉及手術應激對所有問題都有不可預知的影響。在臨床中，特別是在與患者溝通受限的情況下，如麻醉中鑒別低血容量和血管擴張有一定的困難，此時可以應用經(jīng)食道超聲心動圖評估心肌收縮力和心臟充盈狀況。而且，經(jīng)食道超聲心動圖還可以檢測出與嚴重血流動力學紊亂相關的一些狀況，如心包填塞、心臟挫傷或主動脈損傷。決定進行液體治療還是應用正性肌力藥物或血管加壓藥物，可以依據(jù)經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測提供的證據(jù)，而無需通過試驗治療和錯誤判斷。Suriani等［26］研究顯示，經(jīng)食道超聲心動圖評估至少15%的血流動力學不穩(wěn)定患者的處理有重要作用。麻醉中低血壓患者極為常見，低血壓只有心排血量不足和或體血管阻力極度低下兩種原因。經(jīng)食道超聲心動圖非常適合這一不同診斷。嚴重低血壓期間，經(jīng)食道超聲心動圖可用于估計心室充盈和功能，指導輸液、強心藥和升壓藥的使用。有經(jīng)驗的觀察者能區(qū)分嚴重心室功能不全和其他危及生命的低血壓原因。嚴重左心衰竭的心室充盈增加，射血降低，而體血管阻力低下的心室充盈通常是正常或輕度降低，射血顯著增加。當心室充盈顯著降低和射血顯著增加時容易識別低血容量。

9 經(jīng)食道超聲心動圖并發(fā)癥

經(jīng)食道超聲心動圖屬于侵入性檢查。美國梅奧研究中心發(fā)現(xiàn)，6年內(nèi)7134例患者術中應用經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測出現(xiàn)經(jīng)食道超聲心動圖相關并發(fā)癥的發(fā)生率為2．8%。當然大多數(shù)以一過性的高血壓或低血壓、一過性的心律失常出現(xiàn)，但也有食管穿孔、破裂甚至死亡的報道［27］。這與食道和食道周圍的解剖異常有一定的關系。術前對食道及周圍組織進行檢查是必要的，掌握好經(jīng)食道超聲心動圖的適應證和熟練食道超聲操作可大大減少其并發(fā)癥。Pong 等［28］、Lecharny 等［29］分別報道過術后發(fā)生食道穿孔和食道氣管瘺各1例，術后這2例經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)食道周圍有病變。不過手術時間長也是術后嚴重并發(fā)癥的高危因素，因為探頭的長時間壓迫食道可引起食道壁缺血而致術后破裂穿孔。

實時了解血流動力學的變化是臨床麻醉監(jiān)測中的重要組成部分，經(jīng)食道超聲心動圖是目前術中實時了解血流動力學變化和及時發(fā)現(xiàn)栓塞的最佳監(jiān)測手段。雖然目前尚存不足之處，但隨著電子科技的發(fā)展、臨床麻醉技術的深入研究和麻醉醫(yī)師超聲技術水平的提高，相信不久的將來也許就象心電圖一樣可能成為術中監(jiān)測的常規(guī)手段。

［1］ 鄧小明，曾因明，黃宇光，等．米勒麻醉學［M］．北京:北京大學醫(yī)學出版社，2011:1339．

［2］ 杭燕南，王祥瑞，薛張綱，等．當代麻醉學［M］．上海:上?？茖W技術出版社，2013:477．

［3］ 馬浩南，李恒林．麻醉超聲診斷與介入技術［M］．北京:北京大學醫(yī)學出版社，2012:91．

［4］ ReichertDL，VisserCA，KooleJJ，etal．Transesophageal echocardiographyinhypotensivepatientsaftercardiacoperations．Comparisonwithhemodynamicparameters［J］．J ThorcCardiovascSurg，1992，104(2):321 －326．

［5］ CicekS，DemirilicU，KuralayE，etal．Transesophagealechocardiographyincardiacsurgicalemergencies［J］．JCard Surg，1995，10(3):236 －244．

［6］ CookCH，PrabaAC，BeeryPR，etal．Transthoracicechocardiographyisnotcost-effectiveincriticallyillsurgicalpatients［J］．JTrauma，2002，52(2):280 －284．

［7］ CostachescuT，DenaultA，GuimondJG，etal．Thehemodynamicallyunstabalepatientintheintensivecareunit:hemodynamicvs．transesophagealechocardiographicmonitoring［J］．CritCareMed，2002，30(6):1214 －1223．

［8］ ColreavyFB，DonovanK，LeeKy，etal．Transesophageal echocardiographyincriticallyillpatients［J］．CirtCare Med，2002，30(5):989 －996．

［9］ ManganoDT．Perioperativecardiacmorbidity［J］．Anesthesiology，1990，72(1):153 －184．

［10］ ConwayDH，MayallR，Abdul-LatifMS，etal．Randomised controlledtrialinvestigatingtheinfluenceofintravenousfluidtitrationusingoesophagealDopplermonitoringduring bowelsurgery［J］．Anaesthesia，2002，57(9):845 －849．

［11］ TakashinaM，UeyamaH，SuganoN，etal．Incidenceofemboliceventsduringacetabularprosthesisinsertionintotal hiparthroplasty，andeffectofintramedullarydecompression inpreventingembolism:higherriskofembolismwithonepiecetypeproshesis［J］．JAnesth，2007，21(4):459 －466．

［12］ PittoRP，BlunkJ，KosslerM．Transesophagealechocardiographyandclinicalfeaturesoffatembolismduringcementedtotalhiparthroplasty．Arandomizedstudyinpationtswith afemoralneckfracture［J］．ArchOrthopTraunmaSurg，2000，120(1 －2):53 －58．

［13］ PropstJW，SiegelLC，SchnittgerI，etal．Segmentalwallmotionabnormalitiesinpatientsundergoingtotalhipreplacement:correlationswithintraoperativeevents［J］．Anesth Analg，1993，77(4):743 －749．

［14］曹 俊，王愛忠．經(jīng)食道超聲心動圖在全髖關節(jié)置換術中的應用［J］．臨床麻醉學雜志，2009，25(6):551 －552．

［15］ DonatiA，MunchC，MariniB，etal．Transesophageal Dopplerultrasonographyevaluationofhemodynamicchangesduringvideolaparoscopiccholecystectomy［J］．Minerva Anestesiol，2002，68(6):549 －554．

［16］ ShchmandrTC，MierdlsS，BauerH，etal．Transoesophageal echoardiographyshowshighriskofgasembolismduringlaparoscopichepaticresectionundercarbondioxidepneumoperitoneum［J］．BrJSurg，2002，89(7):870 －876．

［17］ RietM，HemmerlingTM，RauhR，etal．Influenceofpneumoperitoneumandpatientpositioningonpreloadandspanchnicbloodvolumeinlaparoscopicsurgeryofthelowerabdomen［J］．JClinAnesth，2001，13(4):244 －249．

［18］ SchmittHJ，HemmerlingTM．Venousairembolioccurduringreleaseofpositiveend-expiratorypressureandrepositioningaftersittingpositionsurgery［J］．AnesthAnalg，2002，94(2):400 －403．

［19］高 燕，傅向陽，呂俊豪，等．經(jīng)食道超聲觀察心肺復蘇時胸外按壓的血流動力學變化［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2002，11(16):628 －629．

［20］ LiuP，GaoY，F(xiàn)uX，etal．Pumpmodelsassessedbytransophagealechocardiographyduringcardiopulmonaryresuscitation［J］．ChinMedJ(Engl)，2002，115(3):359 －363．

［21］ MemisD，InalM，SutN．Theeffectsoflevosimendanvs dobutamineaddedtodopamineonliverfunctionsassessed withnoninvasiveliverfunctionmonitoringinpatientswith septicshock［J］．JCritCare，2012，27(3):318．e1 －6．

［22］嚴金燕，史宏偉，胡小菊，等．經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測心肺轉(zhuǎn)流對心臟手術患者肝靜脈血流的可行性［J］．臨床麻醉學雜，2013，29(7):637 －639．

［23］ GarwoodS，DavisE，HarrisSN．Intraoperativetransesophagealultrasonographycanmeasurerealbloodflow［J］．JCardiothoracVasAnesh，2001，15(1):65 －71．

［24］ NakayamaS，InomataS，F(xiàn)urukawaH，etal．Anestheticmanagementforleftventricularassistdeviceimplantationinpatientswaitingforhearttransplantation［J］．Masui，2001，50(2):150－153．

［25］ NussmeierNA，ProbertCB，HirschD，etal．AnesthetimanagementforimplantationoftheJarvik2000leftventricular assistsystem［J］．AnesthAnalg，2003，97(4):964 －971．

［26］ SurianiRJ，NeusteeinS，Shore-LessersonL，etal．Intraoperativetransesophagealechocardiographyduringnoncardiac surgery［Z］．JcardiothorVascAnesth，1988，12:274 －280．

［27］鄧小明，姚尚龍，于布為，等．現(xiàn)代麻醉學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:820．

［28］ PongMW，LinSM，KaoSC，etal．Unusualcauseofesophagealperforationduringintraoperativetransesophagealechocardiographymonitoringforcardiacsurgery-acasereport［J］．ActaAnaesthesiolSin，2003，41(3):155．

［29］ LecharnyJB，PhilipI，DepoixJP．Oesophagotrachealperforationafterintraoperativetransoesphagealechocardiography incardiacsurgery［J］．BrJAnaesth，2002，88(4):592 －594．