舒 文 王棟棟 陳耀輝

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，柳州市 545006)

鎖骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的 5．98%［1］，其中約 82% 為鎖骨中段骨折［2，3］。傳統(tǒng)的鎖骨骨折治療都采用非手術(shù)治療［4，5］，但大量文獻(xiàn)報(bào)道非手術(shù)治療易出現(xiàn)短縮、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥［3，6］。目前經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板、彈性髓內(nèi)針固定治療是熱點(diǎn)，解剖鋼板臨床上使用最為普遍［7］。常規(guī)鋼板螺釘固定效果確切、牢固，但創(chuàng)傷大，骨膜剝離范圍廣，局部血液循環(huán)受破壞，增加了骨折延遲愈合或不愈合的可能性，并可能發(fā)生內(nèi)置物斷裂及取出鋼板后鎖骨再骨折等并發(fā)癥。采用彈性髓內(nèi)針閉合復(fù)位治療鎖骨骨折雖取得較好療效，但仍需在X線(xiàn)透視下進(jìn)行，同時(shí)有穿破肺尖、血管及神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且螺紋釘直徑較細(xì)(1．5～2．5mm)，固定不牢靠，存在骨折再次移位、畸形愈合、斷釘、皮下滑囊炎、壓瘡等并發(fā)癥［8］。鑒于此，根據(jù)目前鎖骨骨折治療的發(fā)展趨勢(shì)，既要求美觀、創(chuàng)傷小，又要保證手術(shù)方式的安全、固定牢靠及二次取出內(nèi)固定的方法簡(jiǎn)單，閉合復(fù)位螺紋空心螺釘后路髓內(nèi)治療鎖骨中段骨折是較為理想的選擇，現(xiàn)綜述如下。

1 手術(shù)方法

有近80%的鎖骨骨折發(fā)生在中段或者中外段［9］。研究者選擇鎖骨中段新鮮閉合骨折患者，平均年齡20～60歲，按 Robinson分型方法［10］，Ⅱ型鎖骨中1/3骨折。由于鎖骨呈“S”形，且不與軀干冠狀面平行，單用正位X線(xiàn)片測(cè)量髓腔內(nèi)、外直徑會(huì)產(chǎn)生較大差異，故術(shù)前采用CT掃描多平面重組技術(shù)重建鎖骨形態(tài)，并在CT工作站選取橫斷位骨腔最窄的一張，術(shù)前在其上測(cè)量髓腔內(nèi)、外直徑，一般內(nèi)徑在 8．0mm以上即可選用6．5mm或7．3mm的空心螺釘［11］。術(shù)中臂叢麻醉后，患者取仰臥位、患側(cè)肩胛骨下方墊枕抬高與床邊成30°夾角，使患肩呈外展位以便利用體位糾正鎖骨短縮;患側(cè)上肢固定于身旁，患肩略突出手術(shù)床邊以方便穿針。常規(guī)消毒、鋪巾，含碘手術(shù)貼膜覆蓋術(shù)區(qū)，在錐狀結(jié)節(jié)至肩鎖關(guān)節(jié)處約3．2cm的范圍內(nèi)，由后往前置入1．5mm或2．0mm克氏針。由于鎖骨中段骨折后，近端受胸鎖乳突肌牽拉向上后移位，遠(yuǎn)端因肢體重量及胸大肌牽拉向前、下、內(nèi)側(cè)移位，故C臂X線(xiàn)透視克氏針進(jìn)入髓腔通過(guò)骨折斷端處，可通過(guò)克氏針撬拔將骨折遠(yuǎn)端抬起，在點(diǎn)狀復(fù)位鉗的幫助下將骨折遠(yuǎn)近端閉合復(fù)位，C臂機(jī)下確認(rèn)骨折復(fù)位良好，導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，再繼續(xù)將克氏針穿入近骨折端2～3cm?？招你@開(kāi)槽，攻絲，根據(jù)髓腔大小選用6．5mm或7．3mm直徑且長(zhǎng)度合適的空心螺紋釘，擰入螺釘［12］。置釘時(shí)可用點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折近端和遠(yuǎn)端，保證骨折位置滿(mǎn)意及對(duì)抗旋轉(zhuǎn)。因采取的是BO生物學(xué)固定原則，未損傷骨膜，最大程度地保留骨折端的血運(yùn)，故鎖骨長(zhǎng)度恢復(fù)后，一般碎骨塊無(wú)需切開(kāi)處理。部分復(fù)位不佳或無(wú)法復(fù)位病人可在骨折部位取1cm小切口輔助。注意避免釘尾過(guò)長(zhǎng)激惹皮膚。根據(jù)術(shù)中鎖骨固定的牢固程度，術(shù)后輔以鎖骨帶固定或上肢吊臂帶懸吊1～2周，術(shù)后3周開(kāi)始加強(qiáng)功能鍛煉，6～12月后根據(jù)骨折愈合程度，適時(shí)取出內(nèi)固定。

2 閉合復(fù)位置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)

閉合復(fù)位鎖骨骨折可很好地貫徹BO原則即生物學(xué)固定原則，不切開(kāi)軟組織及骨膜，骨折端血運(yùn)不破壞，最大程度保護(hù)軟組織及骨膜血運(yùn)［13］。目前研究認(rèn)為促進(jìn)骨折愈合的兩大類(lèi)因素主要分為生物學(xué)因素和生物力學(xué)因素［14］。生物學(xué)因素主要是指保持骨折端充分的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，骨折形成的血腫中含有大量的生長(zhǎng)因子，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子具有內(nèi)在血管作用，刺激并誘導(dǎo)新生血管骨折附近的骨膜、髓腔及周?chē)M織向骨折端血腫的方向生長(zhǎng)［15］。閉合復(fù)位置釘不破壞骨折斷端，避免手術(shù)帶來(lái)的二次損傷，保留了血腫，有效保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，大大提高了骨折愈合率，同時(shí)降低了感染率。閉合復(fù)位置釘切口遠(yuǎn)離骨折處，對(duì)于骨折創(chuàng)面有皮膚挫傷或淺表軟組織感染的病例進(jìn)行髓內(nèi)固定，更方便創(chuàng)面的處理和護(hù)理。同時(shí)，手術(shù)時(shí)擴(kuò)髓增加了空心釘與髓腔的接觸面積，產(chǎn)生的骨屑與骨折端能夠誘導(dǎo)新骨生成［16］。Michael等［17］用 Meta 分析方法系統(tǒng)回顧性分析1145例鎖骨中段骨折，髓內(nèi)針固定術(shù)后的總體不愈合率(1．6%)低于鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合率(4．8%)?？招尼斔鑳?nèi)固定屬中心固定系統(tǒng)，通過(guò)縱向加壓，使骨折端均勻承受軸向壓力，彎曲應(yīng)力為零，避免剪扭等應(yīng)力，可將偏心固定產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋降到最

低［18］。

3 進(jìn)針點(diǎn)的選擇及優(yōu)勢(shì)

目前常見(jiàn)的經(jīng)皮穿針入點(diǎn)為經(jīng)骨折端、經(jīng)鎖骨前突最大處或肩峰周?chē)?，三種進(jìn)針?lè)绞骄讚p傷臂叢神經(jīng)、胸膜、肺或鎖骨下動(dòng)靜脈等結(jié)構(gòu)?？招尼敼潭ㄖ委熸i骨骨折的關(guān)鍵在于提供了穩(wěn)定性，固定物通過(guò)骨折線(xiàn)且能夠在鎖骨內(nèi)穿行一定距離，進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)必須與骨折端保持一定的有效距離，即至少1．5～3cm。因此，根據(jù)鎖骨的“∽”形態(tài)特點(diǎn)，選擇合適的穿針入點(diǎn)就非常重要。適宜的進(jìn)針點(diǎn)既要保證固定物通過(guò)骨折線(xiàn)又能保證固定的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，同時(shí)應(yīng)能提供安全簡(jiǎn)便的手術(shù)操作。本研究為鎖骨后路進(jìn)針，在錐狀結(jié)節(jié)至肩鎖關(guān)節(jié)處約3．2cm的范圍內(nèi)為進(jìn)針的安全區(qū)域，無(wú)重要神經(jīng)、血管等重要組織，通過(guò)該部位穿針可貫穿鎖骨中部(通過(guò)鎖骨前弧最凸點(diǎn))，克氏針在鎖骨內(nèi)穿行長(zhǎng)度約為鎖骨全長(zhǎng)的2/3 以上［19］。

鎖骨肩峰端骨面向外后下傾斜，后部較前部堅(jiān)硬厚實(shí)，進(jìn)針點(diǎn)選在錐狀結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)部分，增強(qiáng)了骨折外端的固定力。錐狀結(jié)節(jié)進(jìn)針具有以下優(yōu)點(diǎn):①該部位置高于肩胛岡且骨質(zhì)平整，與肩胛岡形成向內(nèi)側(cè)開(kāi)放的角度，利于定位及進(jìn)針操作。②該部位無(wú)重要的神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)，穿針操作安全。因鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)是由內(nèi)上方斜向外下方，錐狀結(jié)節(jié)進(jìn)針?lè)较蚴怯晒钦圻h(yuǎn)側(cè)的后上方朝骨折對(duì)側(cè)的前下方穿行，損傷血管神經(jīng)的可能性很小，更不會(huì)剌穿胸膜、肺臟造成氣胸、血胸。③鎖骨肩峰端通過(guò)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶固定于肩鎖關(guān)節(jié)，使該部位穩(wěn)定，為手術(shù)開(kāi)孔和穿針提供了基礎(chǔ)。④該進(jìn)釘路徑可通過(guò)鎖骨中段骨折等常發(fā)的部位［20］。

4 空心螺釘治療的可行性分析

鎖骨全長(zhǎng)為13．02 ～16．12cm，平均(14．8 ±0．26)cm，鎖骨 中 段 即 弓 段 長(zhǎng) 10．08～12．76cm，平 均(11．66±0．48)cm，故有足夠的長(zhǎng)度可以滿(mǎn)足髓內(nèi)固定方式。鎖骨窄處直徑為(9．40±1．92)mm，這為選用直徑6．5mm或7．3mm、長(zhǎng)度80～100mm的空心螺釘提供了解剖基礎(chǔ)［21］。此外，大直徑螺釘螺紋緊密切入鎖骨皮質(zhì)，抗旋轉(zhuǎn)及抗拔出力較針類(lèi)固定物更強(qiáng);圓鈍的螺釘尾部位于肩背部的豐富肌肉組織下，對(duì)皮膚無(wú)刺激;二次取出內(nèi)置物可以在門(mén)診局麻下進(jìn)行，無(wú)需住院［22］。直徑6．5mm或7．3mm的空心螺釘抗折力大大提高，減少了斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。由于沒(méi)有應(yīng)力遮擋，術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)基本消除［23］。

5 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施

該手術(shù)的主要并發(fā)癥有周?chē)窠?jīng)、血管損傷，內(nèi)植入物的松脫、斷裂，以及擴(kuò)髓和置入空心釘時(shí)出現(xiàn)鎖骨劈裂，骨折延遲愈合及骨不連，皮膚激惹需取出內(nèi)植入物［24，25］。

5．1 預(yù)防措施 若術(shù)前CT檢測(cè)內(nèi)徑小于8．0mm，則不能采用直徑6．5mm或7．3mm空心螺釘，另外如果鎖骨骨折線(xiàn)過(guò)于偏向內(nèi)側(cè)1/3處近端，則可完整固定髓腔長(zhǎng)度小于1cm，即不能完全包含空心螺釘頭部螺紋，穩(wěn)定性下降則必須放棄髓內(nèi)螺釘固定。對(duì)于簡(jiǎn)單移位的鎖骨中段骨折推薦髓內(nèi)固定，而多節(jié)段骨折及粉碎性骨折應(yīng)選擇切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定［26～28］。術(shù)中操作時(shí)應(yīng)避免反復(fù)擴(kuò)髓，防止空心螺紋釘松動(dòng)，對(duì)于Robinson分型IIB1型或IIB2的患者，根據(jù)術(shù)中具體情況，術(shù)后需使用吊臂帶制動(dòng)1～2周。

5．2 術(shù)中操作注意事項(xiàng) 手術(shù)操作的精細(xì)和預(yù)判是減少并發(fā)癥、提高療效的關(guān)鍵，故操作時(shí)應(yīng)注意:進(jìn)針點(diǎn)選在錐狀結(jié)節(jié);術(shù)中可通過(guò)克氏針撬拔復(fù)位，如復(fù)位困難，可在骨折部位取1cm小切口輔助;操作中應(yīng)避免反復(fù)穿針，防止螺釘松動(dòng);鉆入導(dǎo)針時(shí)需緩慢，防止導(dǎo)針彎曲變形甚至導(dǎo)針斷裂;將空心釘穿入近折端2～3cm，以保證足夠的穩(wěn)定性;注意避免釘尾過(guò)長(zhǎng)激惹皮膚;對(duì)不穩(wěn)定骨折，術(shù)后早期仍需適當(dāng)?shù)幕贾苿?dòng)。

手術(shù)治療鎖骨骨折分髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方法，空心釘治療屬于髓內(nèi)固定，既符合材料力學(xué)原理，也符合生物力學(xué)原理［29］。既能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果，也能有效分散應(yīng)力，同時(shí)由于不破壞骨折斷端骨膜，解決了傳統(tǒng)鋼板螺釘開(kāi)放手術(shù)對(duì)局部血供嚴(yán)重破壞的問(wèn)題，更有利于骨折的愈合。對(duì)于粉碎骨折患者，術(shù)后可予吊臂帶輔助固定。此方法是一種微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、快速的治療方法，且有皮膚創(chuàng)口小、組織損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院周期短、拔除方便等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療鎖骨中段骨折較理想的方法。

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