雷 雯 林慶中

(福建省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，福州市 350014)

乳腺腫塊、乳房疼痛、乳頭溢液為乳腺疾病的三大癥狀，其中乳頭溢液在乳腺疾病中的發(fā)生率為3% ～8%［1］，是乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的早期臨床表現(xiàn)。既往對乳頭溢液患者的臨床病因診斷多采用彩色超聲、乳腺鉬靶X線攝影、乳腺導(dǎo)管造影等方法，結(jié)果均只獲得間接征象，而且準確性不高。乳腺纖維導(dǎo)管內(nèi)視鏡(fiberopticductoscopy，F(xiàn)DS)能夠直觀地觀察到乳腺導(dǎo)管內(nèi)的病變，而且能夠到達末梢導(dǎo)管，觀察到整個溢液乳管的狀況，可作為一種有效的直視檢查手段以發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)的微小病灶，大大提高乳頭溢液的病因診斷率，提高了包括手術(shù)干預(yù)在內(nèi)的針對乳腺導(dǎo)管內(nèi)極早期微小病變的臨床治療措施的精確性，真正達到“精準醫(yī)療”的目的。因此FDS成為目前乳頭溢液患者首選的微創(chuàng)檢查方法［2］，最大可能地避免了誤診漏診的發(fā)生，對乳頭溢液患者的診斷和治療提供了更好的臨床指導(dǎo)。同時，對部分導(dǎo)致乳頭溢液的乳腺導(dǎo)管滲出性病變患者如乳管擴張癥或乳管炎，可行FDS輔助乳管灌注沖洗治療。本研究對56例乳頭溢液患者進行了FDS檢查，并進一步分析總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013年1月至2015年5月就診的乳頭溢液患者56例，均為女性;年齡32～63歲，平均51歲。單側(cè)乳頭溢液50例(左側(cè)26例，右側(cè)24例)，雙側(cè)乳頭溢液6例;血性乳頭溢液8例，淡黃色乳頭溢液15例，漿液樣乳頭溢液11例，膿性乳頭溢液17例，水樣和乳汁樣乳頭溢液5例。

1．2 方法

1．2．1 操作流程 患者取平臥位，按壓乳暈周圍及乳房，確定溢液乳孔后，常規(guī)消毒鋪巾。提起乳頭，將1/4號平頭針垂直插入，手感為順暢無明顯阻力，患者無痛苦，注入1%利多卡因0．1～0．3mL浸潤局麻，用乳腺導(dǎo)管擴張器(外徑為0．2～1．0mm的數(shù)根探針)逐步擴張乳管開口至適當大小，對血性溢液或膿性溢液的患者，采取經(jīng)平頭針注入生理鹽水，輕壓乳房排液直至排出清亮液體，以利于FDS觀察檢查。本研究使用日本藤倉株式會社(公司)生產(chǎn)的FDS(型號為FT-201型)探查，F(xiàn)DS注水口與注射器緊密連接，注入1%利多卡因及生理鹽水，保持擴張乳管腔內(nèi)的壓力，使乳管保持擴張狀態(tài)。沖盈滿意后可見到乳管腔，循乳管腔緩慢進鏡，調(diào)整FDS與乳腺導(dǎo)管分支開口的角度觀察，可以從主乳管Ⅰ級導(dǎo)管開始經(jīng)乳竇角部進入Ⅱ級導(dǎo)管，見到分叉開口，進入下一級乳管，一直達到Ⅳ級、Ⅴ級導(dǎo)管，最終可以見到乳腺腺泡。觀察所經(jīng)過各級導(dǎo)管的乳腺導(dǎo)管壁是否光滑，有無隆起性病變，有無狹窄和分泌物，發(fā)現(xiàn)腫瘤或異常的隆起性病變時，記錄下其大小、形狀、顏色及數(shù)量，有無充血、壞死、出血，以及腫瘤占整個管腔的比例，同時確定進鏡的方向、深度，并通過透光行體表定位。如果僅為乳腺導(dǎo)管滲出性病變?nèi)缛楣軘U張癥或乳管炎，則行FDS輔助乳管灌注沖洗治療(采用慶大霉素、地塞米松及生理鹽水的混合液)。檢查或治療結(jié)束后，排擠出乳管內(nèi)的生理鹽水和空氣，最后向乳管內(nèi)注入慶大霉素，碘伏消毒乳頭區(qū)域，覆蓋無菌紗布，24h禁浴。

1．2．2 注意事項 根據(jù)乳頭溢液準確選擇病變?nèi)楣?，避免暴力擴張乳管形成假道;按照循腔進鏡的原則，及時調(diào)整進鏡方向，保持進鏡方向與乳管走行方向一致，防止損傷或穿透乳腺導(dǎo)管壁;注入生理鹽水或空氣應(yīng)該適度，防止壓力過高導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管腔破裂;進出FDS的操作手法應(yīng)緩慢輕柔以保護鏡頭和光纖。

2 結(jié)果

2．1 病因診斷情況 通過對56例乳頭溢液患者進行FDS檢查，發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變14例，其中乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌1例，乳腺導(dǎo)管浸潤癌1例;乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺導(dǎo)管炎31例，乳腺囊性增生癥6例，原因不明者5例(均為水樣溢液，考慮為生理性乳頭溢液)。

2．2 生理性乳頭溢液的FDS特征 正常狀態(tài)下乳腺導(dǎo)管管壁光滑呈淡紅色，有光澤，彈性好，毛細血管清晰可見，乳頭內(nèi)乳管有時可見到縱形皺褶，乳管末端為一盲端，呈泡狀結(jié)構(gòu)。本研究中5例水樣乳頭溢液患者均為絕經(jīng)期前后女性，乳腺導(dǎo)管管壁呈正常圖像，除乳管內(nèi)少許水樣分泌物外，未見異常，考慮為內(nèi)分泌變化導(dǎo)致的生理性乳頭溢液。

2．3 乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺導(dǎo)管炎的FDS特征 乳腺導(dǎo)管擴張癥表現(xiàn)為乳管擴張，F(xiàn)DS容易插入，乳管腔平滑，有時呈囊狀或蜂窩煤狀，可以容易看到Ⅳ級、Ⅴ級導(dǎo)管，管壁呈淡黃色，毛細血管清晰可見。乳腺導(dǎo)管炎則表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管黏膜發(fā)紅、粗糙、糜爛，管腔內(nèi)有較多纖維架橋結(jié)構(gòu)。

2．4 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的FDS特征 FDS下表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)表面呈紅色或淡紅色，可見紅、黃、白相間的實質(zhì)性新生物突入管腔，呈桑葚狀或草莓狀，表面光滑或呈小顆粒狀，質(zhì)地較脆，容易出血，而周圍管壁光滑有彈性，新生物可在管腔內(nèi)小范圍前后移動，大部分發(fā)生在總?cè)楣芎廷窦墝?dǎo)管。

2．5 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的FDS特征 FDS下表現(xiàn)為灰白色腫物或者淡紅色不規(guī)則隆起，其周圍管壁增厚變硬，彈性差;腫瘤表面、基底或其周圍管壁有自發(fā)性出血或陳舊性凝血塊;腫瘤有較粗大的基底或蒂與管壁相連，外形呈半球形，有別于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的球形、長圓形或桑葚狀;腫瘤表面有多發(fā)性小結(jié)節(jié)狀物，呈簇乳頭狀或細小淡黃色水泡狀，末梢導(dǎo)管出血。

2．6 乳腺導(dǎo)管浸潤癌的FDS特征 FDS下表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管壁僵硬，癌瘤在乳腺導(dǎo)管內(nèi)壁擴展，破壞乳管壁，導(dǎo)致乳管壁僵硬，彈性差;可見大小不規(guī)則的隆起性病變，瘤體扁平，病變基體部均較寬，無蒂，質(zhì)地較脆，易出血，邊界不清。

3 討論

1991年日本學(xué)者岡崎亮(Okazaki)等與藤倉株式會社(公司)共同研制并成功開發(fā)FDS。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，臨床上FDS已被證明是乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變良好的微創(chuàng)檢查方式。FDS由冷光源、影像監(jiān)視器、影像記錄儀和光導(dǎo)纖維組成，能夠觀察及檢查到的范圍為從乳管開口至遠端5～6cm，能夠插入的最大深度為5～7cm。我國于1997年引進了FDS技術(shù)，解決了乳頭溢液的病因診斷和乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變定位的臨床技術(shù)難題，給乳頭溢液患者帶來了福音。FDS具有以下優(yōu)點:①微創(chuàng)。病人無明顯痛苦，而且能直接觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變，定位準確。②光導(dǎo)纖維成像技術(shù)先進。圖像不但可放大且清晰度高，對乳腺導(dǎo)管內(nèi)微小病變，甚至對極早期T0期乳腺癌亦能夠早期診斷，達到早期干預(yù)治療的目的。③部分乳腺導(dǎo)管內(nèi)良性病變可經(jīng)FDS做介入治療。本組31例乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺導(dǎo)管炎患者在FDS下予慶大霉素、地塞米松及生理鹽水的混合液灌注沖洗治療后痊愈。

乳頭溢液可分為生理性乳頭溢液和病理性乳頭溢液，臨床上乳頭溢液一般是指病理性乳頭溢液。根據(jù)性狀特點，乳頭溢液具體可分為:①水樣和乳汁樣乳頭溢液，多為生理性乳頭溢液。②膿性乳頭溢液，多為乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺導(dǎo)管炎。③血性乳頭溢液，可呈鮮紅色、褐色或咖啡色等，由于其中50% ～75%為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，15%為乳腺癌，因此應(yīng)高度警惕。而如果是絕經(jīng)后女性出現(xiàn)血性溢液，則乳腺癌的可能性可高達75%。④淡黃色乳頭溢液，多見于乳腺囊性增生，也可見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或者乳腺癌等各種乳腺疾病。本研究的結(jié)果與文獻［3］報道一致。由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)病灶較小，臨床各種檢查包括彩色超聲和鉬靶X線拍片很難發(fā)現(xiàn)病變，而FDS可以深入乳腺導(dǎo)管內(nèi)直接觀察，發(fā)現(xiàn)微小病灶，極大地提高了乳頭溢液患者病因診斷的準確性，彌補了彩色超聲和鉬靶X線拍片檢查的不足。因此我們認為FDS是乳頭溢液患者檢查的首選和最佳手段。

對于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的早期占位性病變，F(xiàn)DS具有其他檢查所無法比擬的獨特優(yōu)勢。約75%的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)生在大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體呈小球狀或乳頭狀隆起，帶蒂并有絨毛，且有很多壁薄的血管，極易出血，病變以下導(dǎo)管常被阻塞。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌多位于較粗的主乳管和Ⅰ級導(dǎo)管，表現(xiàn)為沿導(dǎo)管腔內(nèi)壁縱向伸展的淡紅色或灰白色不規(guī)則淺表隆起，瘤體扁平，呈半球狀或密集小結(jié)節(jié)狀，直徑大于2mm，腫瘤有較粗大的基底或蒂與管壁相連，表面糜爛或呈粉刺樣，有散在片狀出血或點狀出血，管壁僵硬，彈性差。

單側(cè)乳頭血性溢液提示乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性病變。本組8例單側(cè)乳頭血性溢液中6例為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，1例為導(dǎo)管浸潤癌;而乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性病變常以單側(cè)乳頭血性溢液為首發(fā)癥狀，本組14例乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性病變中有8例出現(xiàn)單側(cè)乳頭血性溢液。故對于臨床上出現(xiàn)以單側(cè)乳頭血性溢液為首發(fā)癥狀的患者應(yīng)高度警惕，予以FDS介入檢查［4，5］，并且需持續(xù)追蹤，以利于早期診斷及治療。

針對困擾臨床醫(yī)生的乳頭溢液癥狀，F(xiàn)DS的臨床應(yīng)用解決了診斷及治療上的三大問題:第一，解決了乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變原先只能獲得影像學(xué)診斷的間接證據(jù)而無法直接觀察并獲得直接證據(jù)的難題，為乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的定性開辟了一種全新的診斷手段和途徑;第二，解決了乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的定位難題，為臨床外科醫(yī)生決定手術(shù)的位置及范圍提供了直接依據(jù)，真正達到“精準醫(yī)學(xué)”、“精準手術(shù)”的目的;第三，解決了針對部分乳腺導(dǎo)管良性病變進行微創(chuàng)治療而避免手術(shù)的難題，對導(dǎo)致乳頭溢液的乳腺導(dǎo)管滲出性病變患者如乳腺導(dǎo)管擴張癥或乳管炎，可行FDS輔助乳管灌注沖洗治療，達到微創(chuàng)治療的目的。

綜上，F(xiàn)DS的臨床應(yīng)用具有微創(chuàng)的特點，可以反復(fù) 多次操作和檢查，創(chuàng)傷小，是一種具有廣闊發(fā)展前景的 微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)。隨著當代科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)DS技術(shù) 將得到進一步發(fā)展和更為廣泛的應(yīng)用。

［1］ TangSS，TwelvesDJ，IsackeCM，etal．Mammaryductoscopyinthecurrentmanagementofbreastdisease［J］．Surg Endosc，2011，25(6):1712 －1722．

［2］ 池華茂，彭金娟，楊 卉，等．纖維乳管鏡在乳腺導(dǎo)管炎性疾病中的應(yīng)用［J］．中華乳腺病雜志(電子版)，2013，7(3):14－19．

［3］ 邵志敏，沈鎮(zhèn)宙，徐兵河．乳腺治療學(xué)［M］．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2013:195．

［4］ FisherCS，MargenthalerJA．Alookintotheductoscope:its roleinpathologicnippledischarge［J］．AnnSurgOncol，2011，18(11):3187 －3191．

［5］ YamamotoD，TsubotaY，YoshidaH，etal．Endoscopicappearanceandclinicopathologicalcharacterofbreastcancer［J］．AnticancerRes，2011，31(10):3517 －3520．