□高圓圓

（貴州大學(xué)公共管理學(xué)院，貴州貴陽 550025）

悖論與依賴：高校醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)政策雙向失靈的解讀

□高圓圓

（貴州大學(xué)公共管理學(xué)院，貴州貴陽 550025）

高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生面臨巨大就業(yè)壓力與農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺是我國當(dāng)前亟待解決的社會(huì)問題。政府為解決這一問題出臺(tái)了一系列支醫(yī)政策，并被作為推動(dòng)醫(yī)療體制改革的工具。然而并未改變醫(yī)學(xué)生就業(yè)率和推動(dòng)醫(yī)改，反而拖延了醫(yī)改的步伐。其癥結(jié)在于就業(yè)政策與醫(yī)療體制改革之間的悖論，其源于政策自身、相關(guān)制度、選擇意愿以及互動(dòng)關(guān)系等多維度依賴。當(dāng)前必須建構(gòu)以優(yōu)化醫(yī)療資源配置為前提，就業(yè)指導(dǎo)機(jī)制為核心、人才激勵(lì)機(jī)制為輔的就業(yè)政策體系才能澄清支醫(yī)政策的本真、消除多維度依賴。

高校；醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；基層就業(yè)；多維度依賴；政策失靈；悖論

為解決醫(yī)學(xué)生就業(yè)去向問題，中央到地方紛紛推出醫(yī)學(xué)大學(xué)生的基層就業(yè)政策。從2002年始，衛(wèi)生部、教育部、財(cái)政部、人事部以及農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的意見》鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)、貧困地區(qū)服務(wù)。2003年在《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》中提出引導(dǎo)醫(yī)學(xué)大學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村工作鍛煉的政策。2004年國家出臺(tái)的大學(xué)生就業(yè)政策第一條即鼓勵(lì)高校畢業(yè)生到基層和艱苦的地區(qū)工作。2006年中央八部委為落實(shí)《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于引導(dǎo)和鼓勵(lì)高校畢業(yè)生面向基層就業(yè)的意見》啟動(dòng)了“三支一扶”計(jì)劃，即從2006年開始連續(xù)5年每年招募2萬名高校畢業(yè)生，安排到農(nóng)村基層從事2至3年的支教、支農(nóng)、支醫(yī)和扶貧工作。2009年起，志愿去中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作三年以上的高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生可享受國家代償學(xué)費(fèi)和助學(xué)貸款。2010年衛(wèi)生部又出臺(tái)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)的定向就業(yè)政策，連續(xù)三年在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。這一系列基層就業(yè)政策的不斷出臺(tái)讓人充滿期待，但實(shí)際效果卻讓人大失所望。政策既未根本解決醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)難題，也未緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療人才資源失衡的問題，反而增加了醫(yī)學(xué)人才逆向轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均。筆者基于這一政策雙向失靈問題，從政策的內(nèi)在悖論開始進(jìn)行解讀，試圖指出消解悖論的根本辦法。

1 “醫(yī)療資源配置的逆向性”：悖論的關(guān)鍵

1.1 人才短期波動(dòng)還是長期均衡？

如果支醫(yī)政策是為了我國高等醫(yī)學(xué)人才的短期波動(dòng)，那么，其政策目的已經(jīng)暫時(shí)實(shí)現(xiàn)。但是，這毫無現(xiàn)實(shí)意義，只是一場華麗的“走秀”。如果是追求衛(wèi)生技術(shù)人才格局的長期均衡，那么，其政策目標(biāo)顯然未能達(dá)到。因?yàn)閺慕Y(jié)果上來看這個(gè)支醫(yī)政策群不僅沒有帶來就業(yè)率的長期發(fā)展，而且還可能會(huì)引起大批醫(yī)學(xué)人才向城鎮(zhèn)地區(qū)的逆向流動(dòng)。共青團(tuán)中央學(xué)校部、北大公共政策研究所聯(lián)合發(fā)布的“2006年中國大學(xué)生就業(yè)狀況調(diào)查”中提到，在法學(xué)、管理學(xué)、工學(xué)、教育學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、理學(xué)、歷史學(xué)、農(nóng)學(xué)、文學(xué)、醫(yī)學(xué)和哲學(xué)等學(xué)科門類中，醫(yī)學(xué)專業(yè)就業(yè)率最低，僅為31.01%。［1］從河北聯(lián)合大學(xué)醫(yī)科2010屆本科畢業(yè)生的就業(yè)意愿調(diào)查結(jié)果來看，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作時(shí)間不會(huì)太長。對“是否會(huì)留在農(nóng)村基層工作，愿意工作多長時(shí)間？”68.82%的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生選擇了視工作生活等實(shí)際情況而定，28.23%的學(xué)生無心長時(shí)間在基層工作，認(rèn)為暫時(shí)在基層就業(yè)只是為了增加基層工作履歷，僅有2.96%的學(xué)生愿意長期留在基層工作。［2］由此可知，短期的基層工作只是醫(yī)學(xué)生找工作時(shí)的跳板，或者作為考研復(fù)習(xí)的臨時(shí)避風(fēng)港，最終這些學(xué)生仍然會(huì)遠(yuǎn)離農(nóng)村，到城鎮(zhèn)去發(fā)展。因此，盡管三支一扶引導(dǎo)畢業(yè)生服務(wù)基層的就業(yè)政策暫時(shí)緩解了就業(yè)壓力，但從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的就業(yè)形勢仍然嚴(yán)峻。

1.2 支醫(yī)政策是醫(yī)改的前提還是結(jié)果？

在當(dāng)前醫(yī)改并未成功、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源并不均衡的條件下，衛(wèi)生部門推出醫(yī)學(xué)畢業(yè)生支醫(yī)政策，似乎在解決畢業(yè)生就業(yè)問題，實(shí)際上將它當(dāng)做了推動(dòng)醫(yī)改的工具。然而，醫(yī)學(xué)生就業(yè)政策實(shí)施后，效果并非政府所期待的那樣。只是政府部門并未認(rèn)清政策失靈的根本原因，不斷出臺(tái)新的支醫(yī)政策，內(nèi)容“換湯不換藥”。直至目前，支醫(yī)政策依然失靈，城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生技術(shù)人才資源之間的鴻溝依然存在；農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才結(jié)構(gòu)依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于全國水平。根據(jù)《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2012年我國衛(wèi)生人員中城市執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)達(dá)117萬人，而農(nóng)村的執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)僅有96萬人，與城市相差21萬人；我國城市的注冊護(hù)士有144萬人，而農(nóng)村只有104萬人，相差30萬人。［3］而且，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷構(gòu)成和技術(shù)職務(wù)構(gòu)成仍然與我國城市醫(yī)療水平相差懸殊。2012年全國大專及以上學(xué)歷人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的72.1%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有41.80%；全國衛(wèi)生技術(shù)人員中具有中級及以上聘任專業(yè)職稱的比例為34.7%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有15.3%［4］且與2005年相比，比例浮動(dòng)不大。［5］（P353）這些數(shù)據(jù)說明，醫(yī)學(xué)生的“下鄉(xiāng)”就業(yè)政策根本無法解決農(nóng)村醫(yī)療人才資源匱乏和結(jié)構(gòu)失調(diào)問題。事實(shí)上，此政策極易誘發(fā)高層次衛(wèi)生人才的逆向選擇，導(dǎo)致更多的高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生滯留城市。那樣不但不可能推動(dòng)醫(yī)改，反而會(huì)拖醫(yī)改的后退。之所以如此，筆者認(rèn)為主要是由于政策設(shè)計(jì)之初政府部門并未慎重考慮醫(yī)療體制改革與支醫(yī)政策的內(nèi)在關(guān)系，而急于采取行動(dòng)。實(shí)際上，只要醫(yī)療體制改革的問題未解決，欲通過支醫(yī)政策解決醫(yī)學(xué)畢業(yè)生流向，就必然構(gòu)成悖論。只有醫(yī)療體制改革成功了，基層就業(yè)政策才能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。所以，關(guān)鍵在于支醫(yī)政策不能作為醫(yī)改的工具，而只能作為后續(xù)的政策。

1.3 政府對待醫(yī)學(xué)生資源該注重“消費(fèi)”還是“培育”？

以訂單式農(nóng)村定向培養(yǎng)政策來看，政府部門期望通過此政策解決農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才匱乏問題，本身就是悖論。因?yàn)檫@樣的做法，很難兼顧人才培養(yǎng)的質(zhì)量。醫(yī)學(xué)生的定向培養(yǎng)，就是要在短時(shí)間內(nèi)迅速培養(yǎng)一批為醫(yī)療服務(wù)人員去彌補(bǔ)農(nóng)村的空白。但是由于集中性、政治性意味濃厚，根本不能綜合考慮醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、地區(qū)適應(yīng)性以及人才的素質(zhì)能力等要求。醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)極容易陷入只看培養(yǎng)數(shù)量而不看培養(yǎng)質(zhì)量的誤區(qū)。出現(xiàn)諸如教學(xué)方法只重理論講授、不重實(shí)踐練習(xí)；教學(xué)內(nèi)容只體現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)、不體現(xiàn)醫(yī)學(xué)理念等問題。這樣看來，“定向培養(yǎng)”儼然成了“定向生產(chǎn)”，而培養(yǎng)學(xué)生只是為了“消費(fèi)”學(xué)生們提供的服務(wù)，而不是真正的“培育”人才。最終政府培養(yǎng)的一大批畢業(yè)生下了基層，會(huì)直接促使服務(wù)量增加，但由于服務(wù)力是下降的，服務(wù)總量卻不會(huì)有任何改變。

通過三個(gè)問題的追問，我們可知畢業(yè)生支醫(yī)政策失靈是必然的。它表現(xiàn)在支醫(yī)政策只發(fā)揮了使人才進(jìn)行短期波動(dòng)的作用；醫(yī)學(xué)人才資源被政府看成了滿足衛(wèi)生服務(wù)的“消費(fèi)品”，支醫(yī)政策被看成了促進(jìn)醫(yī)改的一項(xiàng)工具?？偠灾?，現(xiàn)行支醫(yī)政策被政府醫(yī)改化了，“醫(yī)療資源配置的逆向性”使醫(yī)改政策與就業(yè)政策之間形成了難解的悖論。

2 悖論成因分析：政策失靈的“多維度依賴”

2.1 政策自身依賴

美籍加拿大學(xué)者戴維·伊斯頓認(rèn)為，公共政策是政治系統(tǒng)的產(chǎn)出，是對周圍環(huán)境所提出的要求的反應(yīng)。［6］（P35）面對畢業(yè)生就業(yè)壓力問題，政府必須做出積極的政策反應(yīng)，就業(yè)政策的形成反映了政府對就業(yè)利益需求所做出的反應(yīng)。從政策的主體特征來看，該政策的主體是多元化的，包括了衛(wèi)生部門、教育部、人事部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部。而各部門作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生服務(wù)基層就業(yè)政策的政策主體，在決策過程中往往是從政策主體自身的價(jià)值出發(fā)。衛(wèi)生部門在這個(gè)政策中主要關(guān)注的是農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺和衛(wèi)生服務(wù)層次低的問題；教育部主要關(guān)注的是人才培養(yǎng)的應(yīng)用性問題；人事部關(guān)注的是畢業(yè)生的就業(yè)去向、是否充分就業(yè)、是否人盡其用；而農(nóng)業(yè)部則關(guān)注的是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)村服務(wù)體系建設(shè)。

從政策目標(biāo)上看，支醫(yī)政策所設(shè)定的目標(biāo)是不切實(shí)際的。1971年美國學(xué)者尼斯卡蘭（William A.Jr. Niskanen）《官員與代議制政府》一書中提到，官員的目標(biāo)是任期內(nèi)獲得最大化的預(yù)算。［7］由于政府官員任期有限，在政策設(shè)計(jì)時(shí)常追求一目了然的政策效果。而這些政策不能解決實(shí)質(zhì)問題。例如，三支一扶的就業(yè)政策顯然更關(guān)注短期效果，它仍然采取一刀切的做法，在緩解就業(yè)壓力方面具有較快速明顯的成效，但卻沒有考慮醫(yī)學(xué)畢業(yè)生長遠(yuǎn)的職業(yè)規(guī)劃問題。由于讀醫(yī)科大學(xué)比一般學(xué)科在校時(shí)間長而且學(xué)費(fèi)高，因此，大部分醫(yī)科大學(xué)的學(xué)生畢業(yè)后都希望在條件優(yōu)越的大醫(yī)院就業(yè)，以盡快獲得物質(zhì)上的回報(bào)，確立心理方面的優(yōu)勢。即使是采取訂單式定向培養(yǎng)政策，仍然不能解決城市生源學(xué)生想就近就業(yè)的心理預(yù)期問題。

從政策內(nèi)容上看，中央政府與地方政府之間出現(xiàn)待遇不均衡的現(xiàn)象。在中央政府鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生服務(wù)基層的“大政策”之下，地方政府制定的特色“小政策”也影響到整體政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。如湖北省從2006年起連續(xù)4年，每年選招3000名高校畢業(yè)生，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事支教、支農(nóng)、支醫(yī)和扶貧工作。省財(cái)政對“三支一扶”畢業(yè)生年度考核合格者每人每年獎(jiǎng)勵(lì)5000元。廣東省大學(xué)畢業(yè)生下農(nóng)村基層支教、支農(nóng)、支醫(yī)和扶貧，可享受考研、考公務(wù)員加分等11項(xiàng)優(yōu)惠政策。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政治文化等方面的差異，支醫(yī)學(xué)生享受的待遇水平不同。出于對經(jīng)濟(jì)利益和個(gè)人發(fā)展前途的考慮，多數(shù)畢業(yè)生更傾向于選擇富裕地區(qū)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，貧困和偏遠(yuǎn)地區(qū)對畢業(yè)生缺乏吸引力。由于富裕地區(qū)和貧困地區(qū)不能以同等條件來吸引學(xué)生，地方政府之間不可避免會(huì)陷入人才爭奪戰(zhàn)。此外，一些地方政府的支醫(yī)政策還具有排斥性，如2007年北京市啟動(dòng)的大學(xué)生“支醫(yī)”選聘工作，將選聘對象限定為北京地區(qū)高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，顯然將其他地區(qū)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生排斥在外。

2.2 制度環(huán)境依賴

支醫(yī)政策雙向失靈無法脫離政策環(huán)境的影響。其中制度性障礙是最主要因素，包括戶籍制度依賴、人事制度依賴、福利制度依賴。

傳統(tǒng)戶籍制度制約作用依然存在。當(dāng)基層工作的學(xué)生其戶口和檔案將一同被派遣到工作地，再想流動(dòng)就會(huì)碰到制度性障礙，使得那些愿意去農(nóng)村支醫(yī)的畢業(yè)生也為戶籍僵化問題而不敢輕易破竹。如果一旦選擇支醫(yī)，已經(jīng)具備的“城市人”身份將不復(fù)存在且難以逆向選擇。城市生源醫(yī)學(xué)生的社會(huì)資本也會(huì)隨之消失殆盡，不僅是朋友同學(xué)的關(guān)系會(huì)受到破壞，而且難以追隨父母親身邊報(bào)答養(yǎng)育之恩，特別是來自獨(dú)生子女家庭的醫(yī)學(xué)生會(huì)背負(fù)起不孝的罪名。

而傳統(tǒng)人事管理制度的殘留也是醫(yī)學(xué)生不敢于冒然“下鄉(xiāng)”的障礙。支醫(yī)政策中的“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”元素的重現(xiàn)意味著將要出現(xiàn)的人事“棘輪”效應(yīng)，［8］（P158）如果“下鄉(xiāng)”就難返城市，醫(yī)學(xué)生最好為了規(guī)避機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)而做出理性選擇。而雖然新醫(yī)改中對原來的醫(yī)師定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度進(jìn)行了改革，改為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許醫(yī)生到需要的地方行醫(yī)。然而，絕大部分的行醫(yī)路線聚集在“大醫(yī)院”到“社區(qū)醫(yī)院”、“公立醫(yī)院”到“私立醫(yī)院”之間，而“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”到“村衛(wèi)生所”、“大城市醫(yī)院”到“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”層面較少。這也說明這種“棘輪”效應(yīng)的影響根深蒂固。

政策自身在設(shè)計(jì)上缺乏與之配套的人才激勵(lì)措施，從而讓畢業(yè)生形成對原有福利制度的依賴。由于沒有采取具體有效的人才激勵(lì)措施來改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施水平和醫(yī)務(wù)人員的工資待遇及福利水平，致使農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對大學(xué)生缺乏吸引力。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，如果想留住人才，那么它需要給畢業(yè)生提供一個(gè)良好的工作環(huán)境和人文環(huán)境，以利于人才的長期發(fā)展。但目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀顯然在各個(gè)方面都難以滿足畢業(yè)生的要求。調(diào)查結(jié)果顯示，基層人員工作激勵(lì)因素現(xiàn)狀不容樂觀，福利享有率低、培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)較少、工作條件較差，［9］（P865）極大地影響了基層人員的工作努力程度和流動(dòng)性。

2.3 選擇意愿依賴

由于就業(yè)政策，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的國家統(tǒng)一分配工作制度不同，并非強(qiáng)制執(zhí)行，所以無法制約學(xué)生的自由流動(dòng)。［10］（P156）那么，學(xué)生對支醫(yī)政策的對待就受到了意愿依賴的影響。根據(jù)公共選擇理論，畢業(yè)生是“理性人”不是“道德人”，他們希望得到更多回報(bào)。在擇業(yè)時(shí)他們通常會(huì)考慮家庭因素、工作環(huán)境、工作成效、薪資待遇、深造機(jī)會(huì)等多個(gè)方面，尤其會(huì)考慮技術(shù)深造對他們的影響。［11］經(jīng)過理性選擇，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生最終形成三種支醫(yī)政策的態(tài)度類型。第一類是理性拒絕型，這些醫(yī)學(xué)畢業(yè)生十分冷靜，根本不會(huì)受到政策的驅(qū)使。他們的就業(yè)觀念短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)，對中心城市過于留戀，對偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)比較抵觸，地區(qū)流向十分單一。他們要么“擠破頭”也要進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)院；要么放棄專業(yè)在城鎮(zhèn)醫(yī)藥公司、藥店做推銷；要么改行從事非醫(yī)療技術(shù)工作。他們無論如何也不愿去農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。第二類是選擇平衡型。他們雖然會(huì)受到政策的誘導(dǎo)選擇下基層，但是他們最終仍然會(huì)迂回至城市。2004年國家出臺(tái)大學(xué)生就業(yè)政策，規(guī)定在艱苦地區(qū)工作兩年或兩年以上者報(bào)考研究生優(yōu)先予以推薦、錄取。不少畢業(yè)生將政府推出就業(yè)計(jì)劃當(dāng)作一個(gè)過渡工具，利用這段時(shí)間來備考研究生或者尋找下一個(gè)就業(yè)機(jī)會(huì)。因此，許多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在“學(xué)生——醫(yī)生”角色轉(zhuǎn)變結(jié)束前，就想方設(shè)法跳槽到城鎮(zhèn)醫(yī)院工作，幾乎沒有人心甘情愿扎根基層。第三類是隨遇而安型。這類生源往往來自農(nóng)村，性格比較隨和，聽從國家和學(xué)校的安排，同時(shí)也出于就業(yè)壓力的影響，選擇了去農(nóng)村工作。由于他們對工作環(huán)境的適應(yīng)性較強(qiáng)，最終會(huì)留在農(nóng)村。

2.4 互動(dòng)關(guān)系依賴

互動(dòng)關(guān)系依賴，一方面表現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)生之間，另一方面是醫(yī)學(xué)生與農(nóng)民之間。

前者表現(xiàn)缺乏接收單位與學(xué)生之間的互動(dòng)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的需求是不盡相同的，但在各地畢業(yè)生分配過程中不同的需求沒有體現(xiàn)出來。對已經(jīng)習(xí)慣于用行政手段解決問題的政府部門來說，支醫(yī)政策成了傳統(tǒng)就業(yè)模式的延伸，通過“統(tǒng)包統(tǒng)分”的模式把學(xué)生分派到農(nóng)村的醫(yī)院。而學(xué)生沒有自主選擇醫(yī)院的權(quán)利，醫(yī)院也沒有權(quán)利選擇急需的學(xué)生。一些學(xué)生的專業(yè)特長難以發(fā)揮，機(jī)構(gòu)也難以得到適合的人才。加之一些“元老級”人員出于自我保護(hù)心態(tài)，對“高材生”的到來予以排斥，刻意阻礙“新人”融入新環(huán)境，使畢業(yè)生留下的決心被動(dòng)搖。

后者表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)而不得不坐冷板凳。由于農(nóng)村醫(yī)療資源與城市資源的兩極分化，而農(nóng)村居民人均收入在增加、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也在提高，農(nóng)民患者在產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，經(jīng)濟(jì)因素已不再是患者選擇就診機(jī)構(gòu)主要原因。［12］（P6）農(nóng)民涌入城市醫(yī)院儼然成了一項(xiàng)理性選擇。他們有病隨意買藥或者拖延，直到病情嚴(yán)重了才去看醫(yī)生，而一看病就直接去城市大醫(yī)院。［13］（P156）這種越位性的就醫(yī)選擇，反映了農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)治能力喪失信心。而對剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)大學(xué)生來說，從一個(gè)“學(xué)生”的角色轉(zhuǎn)換到“醫(yī)生”的角色需要時(shí)間，而要獲得農(nóng)民的信任恐怕需要的更長的時(shí)間。一旦出現(xiàn)因經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致醫(yī)治不當(dāng)進(jìn)而造成醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)療糾紛，農(nóng)民就會(huì)從“信任度低”發(fā)展成為“完全失去信任”。醫(yī)學(xué)生與農(nóng)民的關(guān)系便陷入僵局。

3 消解悖論：建構(gòu)“去醫(yī)改化”的就業(yè)政策體系

3.1 城鄉(xiāng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置

將醫(yī)改作為支醫(yī)就業(yè)政策的前提條件，而不是政策目標(biāo)。要盡快推動(dòng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，改善城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不均衡、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均衡（指醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)）、城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平不均衡的問題。要在改善職稱結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、醫(yī)護(hù)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，推進(jìn)實(shí)施高校醫(yī)學(xué)生的就業(yè)政策。那么，要制造“競爭中穩(wěn)定”的執(zhí)業(yè)環(huán)境，使醫(yī)學(xué)生對未來的晉升和提高不低于省市級醫(yī)院的預(yù)期。要體現(xiàn)內(nèi)部競爭激發(fā)活力，就要嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員準(zhǔn)入制度；加強(qiáng)基層衛(wèi)生從業(yè)人員的職業(yè)資格管理；加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)的調(diào)整；要體現(xiàn)人才成長的發(fā)展前景，就要提供培訓(xùn)和繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與傳染病防治知識(shí)的全員培訓(xùn)。為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)提供不低于城鎮(zhèn)的硬件條件，就要切實(shí)加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入比重，加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)房屋建設(shè)和環(huán)境改造，及時(shí)補(bǔ)充和更新必要的醫(yī)療設(shè)備。

3.2 人才培養(yǎng)機(jī)制為核心

以人才培養(yǎng)機(jī)制為核心構(gòu)建新的支醫(yī)就業(yè)政策體系，必須改革現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)模式。今天的定向人才培養(yǎng)模式與60年代“廉價(jià)、迅速”的“赤腳醫(yī)生”培訓(xùn)不同。當(dāng)時(shí)，由于新中國剛成立農(nóng)村缺醫(yī)少藥、農(nóng)村居民健康狀況極差，急需在短時(shí)間、大范圍、低費(fèi)用、高效率地培訓(xùn)出數(shù)以百萬計(jì)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員，解決基本醫(yī)療服務(wù)問題。［14］（P71）而改革開放后，我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，農(nóng)村居民收入增加、醫(yī)療服務(wù)需求提高，這要求如今的定向培養(yǎng)要審時(shí)度勢，以滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療服務(wù)為主要目標(biāo)。

為了提高農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療水平，在培養(yǎng)目標(biāo)上，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的定向培養(yǎng)不再是培養(yǎng)“質(zhì)量不高”的赤腳醫(yī)生，而是“高質(zhì)量”的衛(wèi)生技術(shù)人才。在培養(yǎng)內(nèi)容上，要貼近農(nóng)村、突出農(nóng)村基層的特色，制訂具有培養(yǎng)“鄉(xiāng)土型”醫(yī)生的特色教學(xué)計(jì)劃，開設(shè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育，使學(xué)生認(rèn)識(shí)和熱愛農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的功能定位，增設(shè)醫(yī)學(xué)心理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、流行病學(xué)、傳染病學(xué)、衛(wèi)生保健學(xué)和社區(qū)護(hù)理技術(shù)，加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容。在培養(yǎng)理念上，還需要著力嵌入學(xué)生們的工作感情。為此，需要擴(kuò)大投入以建立更完善的基層實(shí)踐基地，增加醫(yī)學(xué)生到基層的醫(yī)學(xué)實(shí)踐機(jī)會(huì)。按照學(xué)生年級安排不同的學(xué)習(xí)實(shí)踐內(nèi)容，開展送醫(yī)下鄉(xiāng)、導(dǎo)醫(yī)等活動(dòng)。通過醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提高學(xué)生與當(dāng)?shù)鼐用竦哪哿Γ寣W(xué)生更快地融入基層。在學(xué)生實(shí)習(xí)期間和畢業(yè)時(shí)進(jìn)行多站式考試，既將學(xué)?？荚嚺c職業(yè)資格考試接軌，又引導(dǎo)學(xué)生重視臨床技能的提高。［15］（P1112）由鄉(xiāng)土教學(xué)、多站考核及情感嵌入所構(gòu)成的組合式人才培養(yǎng)模式的實(shí)施，將有效地提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的質(zhì)量，有效地提高醫(yī)學(xué)生的基層醫(yī)療服務(wù)能力，也避免了“質(zhì)量不高”的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向下流動(dòng)拉大城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)的差距。

3.3 以激勵(lì)為輔的人才引進(jìn)機(jī)制

為高校醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造工作環(huán)境、人文環(huán)境無可厚非，但是要真正的留住人才，還必須進(jìn)行戶籍制度改革、人事制度改革等配套改革，建立一套激勵(lì)機(jī)制。人才激勵(lì)的核心任務(wù)是增強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的吸引力，探索并逐步建立真正有激勵(lì)作用的農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引人才、留住人才的長效機(jī)制。首先，必須加快支醫(yī)學(xué)生戶籍雙向轉(zhuǎn)化的制度環(huán)境，消除恢復(fù)“城市人”身份的體制性障礙。對于欲保留城市戶籍的志愿學(xué)生，要允許其保留其戶口和檔案在原籍，對于流入基層多年、有返城鎮(zhèn)意愿的執(zhí)業(yè)醫(yī)師允許其返回，恢復(fù)其城市戶籍，并安排其適當(dāng)?shù)膷徫还ぷ?，同時(shí)轉(zhuǎn)換其住房、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。其次，提高基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，可以提前定級，定級工資標(biāo)準(zhǔn)高于同類人員1-2檔，保證其工資收入高于城市醫(yī)生，以增加農(nóng)村衛(wèi)生崗位的吸引力；在專業(yè)技術(shù)等級的評定方面給予優(yōu)惠。對志愿到艱苦、邊遠(yuǎn)地區(qū)以及鄉(xiāng)（含鄉(xiāng)）以下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的各類大、中專學(xué)校畢業(yè)生，對長期在農(nóng)村基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱晉升給予優(yōu)先考慮并增加晉升名額；給予額外的人才待遇補(bǔ)貼，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的志愿者，由中央財(cái)政和地方財(cái)政兌現(xiàn)人才待遇，每人每年補(bǔ)助2萬元，連續(xù)3年。對具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的志愿者，由中央財(cái)政和地方財(cái)政兌現(xiàn)人才待遇，每人每年補(bǔ)助3萬元，連續(xù)5年。再次，提高基層醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)保險(xiǎn)待遇水平，保證其享受與城鎮(zhèn)醫(yī)生同樣的養(yǎng)老、醫(yī)療、公積金等待遇標(biāo)準(zhǔn)，以解決畢業(yè)生支醫(yī)的后顧之憂。

4 結(jié)論

2002 年至今，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生基層就業(yè)支醫(yī)政策一直被作為衛(wèi)生部門推動(dòng)醫(yī)療體制改革的一個(gè)工具。事實(shí)證明，這個(gè)工具并非發(fā)揮積極作用，反而由于其逆向選擇而拖延了醫(yī)療體制改革的步伐。支醫(yī)政策要想發(fā)揮作用，只有擺脫“醫(yī)改化”標(biāo)簽，消除背后的多重目標(biāo)，才能找到更明確的目標(biāo)。在下一步就業(yè)政策體系重建中，務(wù)必根據(jù)核心目標(biāo)構(gòu)建一個(gè)新的支醫(yī)政策體系。這不僅是一個(gè)為政策“減負(fù)”的過程、還是明辨事實(shí)、返璞歸真的過程。它必然能夠有效地減少支醫(yī)就業(yè)政策一直存在的政出多頭、多龍治水的失靈問題。重建后，支醫(yī)就業(yè)政策只是一個(gè)純粹的“去醫(yī)改化”的就業(yè)政策，它將提高醫(yī)學(xué)人才資源優(yōu)化配置方面的效率，真正實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。以上所述才是消解悖論的根本途徑。

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責(zé)任編輯 梅瑞祥

10.14180/j.cnki.1004-0544.2015.01.029

C913.2

A

1004-0544（2015）12-0152-05

教育部人文社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目（12YJC630052）；貴州大學(xué)引進(jìn)人才科研項(xiàng)目（（2013037）。

高圓圓（1982-），女，遼寧錦州人，管理學(xué)博士，貴州大學(xué)公共管理學(xué)院副教授，貴州大學(xué)博士后流動(dòng)站研究人員。