郭令飛　葛華

摘要：目的 探討腸梗阻的手術(shù)時機(jī)，降低腸梗阻的病死率，提高外科治療腸梗阻的質(zhì)量和水平，提高外科醫(yī)師對腸梗阻的認(rèn)識及認(rèn)知。方法 選取分析我院2006年7月～2014年10月入院治療的100例急性腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 3例因手術(shù)后多器官功能衰竭死亡，19例好轉(zhuǎn)出院，其余的78例均治愈出院。結(jié)論 鑒于目前醫(yī)患矛盾及其緊張，而胃腸外科中尤以腸梗阻病情最為風(fēng)險及難以把握，所以嚴(yán)格把握及適當(dāng)放寬手術(shù)指征，早期積極手術(shù)干預(yù)應(yīng)該是目前最有效的治療手段，選擇合適的手術(shù)時機(jī)是降低腸梗阻死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腸梗阻；手術(shù)時機(jī)

腸梗阻是外科常見的急腹癥，該病病情復(fù)雜多變，變幻莫測，來勢兇猛，尤其目前是老齡化社會，老年人及伴隨基礎(chǔ)疾病較多，或隱匿性心肺腦疾患不易術(shù)前查出的情況下，診治不當(dāng)或延誤診治，將給患者帶來不良后果，甚至死亡。腸梗阻手術(shù)時機(jī)的選擇及把握、以及術(shù)后再梗阻、再加重粘連及或再手術(shù)一直是困擾普外科醫(yī)師的一個難題，而目前各項(xiàng)檢查如血檢報(bào)告及器械檢查等，敏感性和特異性均不高，而且急診患者在有時不允許搬動的情況下，術(shù)前檢查不能及時有效反映腸梗阻病情變化，導(dǎo)致延誤手術(shù)，導(dǎo)致誤診率和病死率偏高?，F(xiàn)選取我院2006年7月～2014年10月入院治療的100例腸梗阻患者及其中手術(shù)治療的80例的情況分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 100例患者中男性60例，女性40例，年齡18～86歲，其中有腹部手術(shù)史者55例。

1.2腸梗阻病因分析 25例腫瘤性腸梗阻中直腸腫瘤15例，右半結(jié)腸腫瘤占8例，回場尾部腫瘤2例；25例嵌頓疝性梗阻中5例為腹內(nèi)疝，10例為股疝嵌頓，8例為腹股溝斜疝，2例閉孔疝；10例腸扭轉(zhuǎn)患者中小腸系膜扭轉(zhuǎn)8例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例，腸穿孔后腹膜炎1例；粘連性腸梗阻均有腹部手術(shù)史，保守治療治愈20例，手術(shù)醫(yī)治20例。

1.3方法 60例持續(xù)腹痛且陣發(fā)性加重并伴有腹膜炎體征，或癥狀與體征極不相符，腹部可捫及異常包塊，均采用急診手術(shù)治療。20例保守醫(yī)治無緩解，實(shí)施開腹手術(shù)，保守治療時間12～72h。手術(shù)方式：腹外疝松解及修補(bǔ)術(shù)、腸切除及吻合術(shù)、腸粘連松解術(shù)、回場末端腫瘤切除及造瘺術(shù)、結(jié)腸和直腸癌根治術(shù)及造瘺術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)等。關(guān)腹前均用大量溫鹽水沖洗腹盆腔，術(shù)后放入術(shù)爾泰等防治腸粘連，并放置引流管1～2根腹盆腔引流。

2 結(jié)果

100例患者中痊愈出院78例，19例好轉(zhuǎn)出院，3例因術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

3討論

3.1病情分析 腸梗阻是一種病情危重、變化莫測，難以及時把握手術(shù)指征的常見急腹癥，尤其在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，思想尚未完全解放、文化有差異的本地區(qū)，患者及家屬對病情的不認(rèn)識及理解有誤，以及醫(yī)護(hù)人員以往對腸梗阻采取手術(shù)與非手術(shù)治療手段有一些爭論，手術(shù)治療時機(jī)的及時有效掌握還未完全達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，而且腹部手術(shù)后沒有一種有效的防止粘連的方法，術(shù)后還會發(fā)生新的或更加嚴(yán)重的腸粘連，因此在將要及發(fā)生絞窄性腸梗阻時，應(yīng)盡早確定手術(shù)治療方案，排除再手術(shù)、再粘連、再梗阻的觀念。

隨著近年來腹部CT在胃腸外科當(dāng)中的飛速發(fā)展及進(jìn)步，我們對100例患者全部行腹部CT檢查，均顯示腸管擴(kuò)張積液、管壁增厚等腸梗阻征象，并且對腸梗阻點(diǎn)的指示及梗阻原因、腸管有無絞窄等給我們提供及時有效信息，并結(jié)合臨床指導(dǎo)患者是否需要手術(shù)干預(yù)治療。我們認(rèn)為出現(xiàn)下列情況后髙度凸顯絞窄性腸梗阻的可能：①腹痛持續(xù)存在并進(jìn)行性加重及無明顯緩解，部分患者出現(xiàn)腰背部疼痛；②嘔吐頻繁，嘔吐物及排泄物可為血性或糞便樣，或腹穿液為血性，注意穿刺適應(yīng)癥；③體溫升高，脈搏增快，血象白細(xì)胞增高，特別是中性粒細(xì)胞增高更據(jù)臨床價值；④早期出現(xiàn)全腹壓痛、肌緊張，反跳痛、腹式呼吸減弱、腸鳴音消失等腹膜炎體征；⑤腹部體征及癥狀不一致，腹部出現(xiàn)異常腫塊；⑥病程進(jìn)展快，早期可出現(xiàn)休克癥狀，經(jīng)搶救休克醫(yī)治效果不佳；⑦腸梗阻經(jīng)胃腸解壓，禁飲食等保守治療12～72h后無好轉(zhuǎn)，病情迅速惡化， 即可果斷制定個性化手術(shù)治療方案，以免延誤手術(shù)時機(jī)，造成嚴(yán)重后果。在體弱及髙齡患者、并且具有高血壓及或糖尿病、肺部疾患、腦梗塞等基礎(chǔ)疾病較多的患者，雖然有部分即使已經(jīng)發(fā)生腸絞窄，臨床表現(xiàn)可不典型，體溫可不升，血象可不增高，腹痛也可不十分明顯，應(yīng)特別引起重視，臨床觀察必須仔細(xì)，不可盲目認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)及平穩(wěn)的跡象。

3.2手術(shù)時機(jī)分析 在腸梗阻的診斷和治療中要重視病情的演變過程，分析腹痛的部位、程度和性質(zhì)，明確梗阻發(fā)生時有無腸缺血或壞死，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)，及時掌握好手術(shù)時機(jī)，解除梗阻并防止腸絞窄發(fā)生，單純性發(fā)展為絞窄性腸梗阻后更為兇險，單純性腸梗阻如在早期（病情發(fā)生后24h內(nèi)）手術(shù)（開腹或腹腔鏡），死亡率則明顯減低，甚至預(yù)后較好；如發(fā)展為絞窄性腸梗阻，死亡率增高至10%～30%左右。所以絞窄性腸梗阻應(yīng)及時行手術(shù)醫(yī)治。在積極醫(yī)治的基礎(chǔ)上，應(yīng)認(rèn)真觀察是否有腸絞窄的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，手術(shù)爭分奪秒，不應(yīng)考慮其他原因，除不能承受手術(shù)例外，均應(yīng)手術(shù)盡快解除梗阻病因。

3.3結(jié)論 綜上所述，應(yīng)密切動態(tài)觀察腸梗阻病情的演變，一旦有腸絞窄的早期征兆或不能排除絞窄可能者，均應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，避免導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其是反復(fù)發(fā)作的腸梗阻，應(yīng)該在早期或緩解期行手術(shù)治療（開腹或腹腔鏡探查），排除再手術(shù)、再粘連、再梗阻的觀念。鑒于目前醫(yī)患矛盾及其緊張，而胃腸外科中尤以腸梗阻病情最為風(fēng)險及難以把握，所以嚴(yán)格把握及適當(dāng)放寬手術(shù)指征，早期積極手術(shù)干預(yù)，尤其是腹腔鏡在胃腸外科中的廣泛應(yīng)用，應(yīng)該是目前最有效的治療手段。

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編輯/哈濤