陸檢英等

筆者在臨床中應(yīng)用加味四黃湯治療各種難愈性皮膚潰瘍，每有獲效，報(bào)道如下：加味四黃湯組成：生大黃、黃連、黃柏、黃芩、蛇床子、紫草、千里光各50g、花椒15g，久煎濃縮，先熏洗后浸泡或浸透無(wú)菌紗布濕敷。

1 臨床資料

例1：姚某，男性，65歲，患右下肢靜脈曲張30余年，右下肢外側(cè)皮膚潰爛1年余，于2010年就診我院。患者自幼患小兒麻痹癥，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，30年前確診右下肢靜脈曲張，近1年以來(lái)右下肢外踝上約3cm處出現(xiàn)皮膚潰爛，范圍約5×7cm2，呈蜂窩組織炎樣改變，并伴有局部皮膚瘙癢，曾予抗炎及局部換藥均未見明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍面經(jīng)久不愈。就診我院后，予上方煎水外洗泡足，用藥液沒過潰瘍面泡足1次/d，浸泡約30min/次，3d后觀察潰瘍面縮小至3×4cm2，滲液明顯減少，1w后右足潰瘍面基本愈合，表皮膚色由深紫色變?yōu)榈t色。

按：下肢靜脈曲張系指淺靜脈出現(xiàn)的局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴(kuò)張，為下肢慢性靜脈疾病常見的臨床表現(xiàn)之一。患肢的酸脹、沉重等臨床癥狀可降低患者生活質(zhì)量，后期可出現(xiàn)腫脹和足踝部皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化，甚至形成潰瘍，導(dǎo)致不同程度的病殘。中醫(yī)稱下肢靜脈曲張為"筋瘤"，屬于中醫(yī)學(xué)"脈痹"范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病主要因"氣虛"而致"血瘀"，近期臨床研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥療法對(duì)于本病的治療，具有療效好、副作用少等優(yōu)勢(shì)。外洗或熏蒸可使中藥有效成分透過皮膚進(jìn)入血液，營(yíng)養(yǎng)局部皮膚和血管，促進(jìn)血液循環(huán)和回流。三陽(yáng)經(jīng)起于足部，亦終于足部，足浴可通過熱力促使藥物通過足部穴位吸收，以達(dá)內(nèi)調(diào)臟腑機(jī)能，外治經(jīng)脈瘀滯之功。中藥外治法可使藥物直接作用于患處，更具針對(duì)性地改善局部血液循環(huán)，具有迅速起效、副作用小、依從性高等特點(diǎn)[1]。

例2張某，男性，78歲，患糖尿病20余年，左下肢腫脹伴左足中趾壞疽性潰爛6個(gè)月余，于2013年3月就診?；颊哂?0年前確診糖尿病，一直不規(guī)范口服降糖藥，血糖控制不良，6個(gè)月前出現(xiàn)左足中趾潰爛，在外院住院予抗生素治療，未明顯好轉(zhuǎn)。入院時(shí)左下肢腫脹，皮膚紫暗，皮溫較高，左足中趾碳化，潰爛伴大量滲出，惡臭難聞。入院后治療上予降糖、支持及靜滴丹參，局部予上方加苦參50g、土茯苓50g煎水泡足，1w后患者左足腫脹明顯好轉(zhuǎn)，皮色好轉(zhuǎn)，皮溫正常，左中趾潰爛明顯好轉(zhuǎn)，滲出減少，碳化物質(zhì)脫落。再堅(jiān)持泡洗1w潰瘍基本愈合。

按：糖尿病足是糖尿病四大合并癥之一，是由于糖尿病血管、神經(jīng)病變引起下肢異常改變的總稱，中醫(yī)屬于"脫疽"?！鹅`樞-癰疽篇》日："發(fā)于足趾名日脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斬之，不則死矣，"中醫(yī)藥治療糖尿病足歷史悠久，尤其是外治療法十分有效[2]，我們通過上述治療發(fā)現(xiàn)，四黃湯浸泡并外洗患足能加快創(chuàng)面愈合，其優(yōu)勢(shì)在于：①祛除分泌物較徹底，通過蘸洗和浸泡患足能將竇道深處的膿腐消除掉；②溫洗能促進(jìn)末梢微循環(huán)加速，營(yíng)養(yǎng)組織，利于生新；③藥物直達(dá)病所，節(jié)約資源。方中之首大黃，清熱解毒，燥濕通絡(luò)，是中醫(yī)治療瘡瘍之要藥，黃芩、黃連共清熱腐痰濕，外用四黃湯后瘡面清潔干燥，肉芽鮮紅，異味消。有新的藥理研究[3]：大黃可使血清胰島素水平降低，紅細(xì)胞胰島素受體結(jié)合力恢復(fù)正常，黃芩、黃連、黃柏對(duì)超氧自由基有顯著消除作用，并能抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生。所以四黃湯直接外用對(duì)瘡面有如此顯而易見的效果。

例3徐某，男性，48歲，患高位截癱4年余，骶尾部辱瘡3年余，于2012年10月就診我院?；颊哂?年前不慎跳水頸椎骨折致高位截癱，由于長(zhǎng)期臥床，3年前就出現(xiàn)骶尾部褥瘡，經(jīng)各大醫(yī)院診治，骶尾部潰爛不愈合，潰瘍面大小約10×8cm2，滲出液（膿血性）較多，就診我院后除予基本的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理，局部予上方加肉桂10g濃煎藥水外洗，1次/d，徹底清洗并用消毒紗布浸藥水濕敷30min/次，乳香、沒藥、三七粉各20g外敷，15d后潰瘍面明顯縮小，大小約3×2cm2，再堅(jiān)持用藥1w后潰瘍面愈合。

按：褥瘡，是臨床常見的并發(fā)癥，不但給患者增加痛苦，加重病情，甚至可因繼發(fā)感染引起敗血癥，而危及生命，多發(fā)于癱瘓和昏迷患者，好發(fā)于骶尾部、髖部、足跟部、肩胛部，是由于身體受壓過久，血液經(jīng)皮膚及皮下脂肪時(shí)，被毛細(xì)血管壓的持續(xù)壓力所阻斷，不能適當(dāng)供給皮膚及皮下組織所需的營(yíng)養(yǎng)，而導(dǎo)致的組織壞死和壓力性潰瘍。做好褥瘡的預(yù)防及治療，對(duì)長(zhǎng)期臥床患者具有重要的意義。中醫(yī)認(rèn)為褥瘡均為氣血凝滯，熱毒壅盛所致?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云："痛癰原是火青毒，筋絡(luò)阻隔氣血凝"。四黃皆為苦寒之藥，具有清熱瀉火解毒、活血祛瘀、去腐收斂生肌之功效，用之消炎、殺菌、抑菌、促進(jìn)血液循環(huán)及上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，應(yīng)用于各期褥瘡治療，均有良好的治療效果[4]。

2 結(jié)論

四黃湯是在三黃湯基礎(chǔ)上加生黃柏而成，四藥相須為用。三黃湯源于《千金翼方》，內(nèi)服適用于三焦壅熱，煩躁譫語(yǔ)，腹痛脹滿，大便秘結(jié)，胬肉攀睛[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃、黃連、黃柏、黃芩煎劑在體外有較廣的抗菌譜，對(duì)綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等均有抑制作用，對(duì)多種治病性皮膚真菌有抑制作用[6]。根據(jù)藥物經(jīng)皮吸收外用藥物治療的理論基礎(chǔ)及外用藥物的治療原則，加味四黃湯中濃煎而成的溶液中含有抗菌成分，主要用于濕敷，有減輕充血水腫和清除分泌物及痂皮及抗菌、消炎的作用[7]。潰瘍無(wú)論是褥瘡還是血栓性靜脈炎還是糖尿病足，病變均位于下半身者，其主要的病因是由于脾腎陽(yáng)氣不足、寒濕侵襲、凝滯脈絡(luò)所致[8]，故在四黃湯基礎(chǔ)上加溫陽(yáng)的蛇床子、花椒、肉桂，并加重祛濕毒土茯苓、紫草、苦參等。注意事項(xiàng)：應(yīng)用本方在熏蒸、浸泡時(shí)注意藥液溫度，謹(jǐn)防燙傷。

參考文獻(xiàn)：

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[3]劉永玉.實(shí)驗(yàn)性NIDDM 大鼠的胰島素抗性[J].中國(guó)病理生理雜志，1997（4）：422.

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[7]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005，01：380.

[8]顧伯康.中醫(yī)外科學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996，10：382.

編輯/哈濤