葉玉寶

1臨床資料

患者，50例，常規(guī)超聲及超聲造影檢查，術(shù)后經(jīng)病理診斷為子宮肌瘤的患者5例，年齡26～58歲。常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查，記錄子宮肌瘤的位置、大小、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲、血流情況、頻譜形態(tài)、動脈阻力指數(shù)與周圍組織關(guān)系。50例均經(jīng)手術(shù)病理診斷證實(shí)為子宮肌瘤（單發(fā)26例，多發(fā)24例）。其中肌壁間子宮肌瘤30例，粘膜下肌瘤3例，漿膜下肌瘤11例（闊韌帶肌瘤2例、帶蒂漿膜下肌瘤7例、宮頸肌瘤2例）。50例中有9例子宮肌瘤變性（肉瘤樣變4例，玻璃樣變3例，囊性變2例）。常規(guī)超聲診斷41例，誤診15例。超聲造影診斷50例，誤診3例。

2誤診分析

50例不同類型子宮肌瘤常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)與誤診原因如下。

2.1子宮肌瘤誤診為子宮腺肌瘤 在32例子宮肌壁間肌瘤中，有3例肌壁間肌瘤因常規(guī)超聲未見明顯邊界，CDFI未探及環(huán)狀、半環(huán)狀血流信號誤診為子宮腺肌瘤，而超聲造影2例可見明顯的周邊環(huán)狀血流，診斷為子宮肌瘤，后經(jīng)病理證實(shí)超聲造影診斷正確。變性漏診2例：此2例為肌壁間肌瘤玻璃樣變性；超聲造影顯示此2例子宮肌瘤內(nèi)部無增強(qiáng)區(qū)而診斷為子宮肌瘤變性。

2.2肌壁間肌瘤肉瘤樣變誤診2例患者絕經(jīng)期陰道流血，常規(guī)超聲顯示子宮后壁不均質(zhì)低回聲，與宮腔分界欠清，內(nèi)膜顯示不清，CDFI可見豐富的低阻血流信號而誤診為子宮內(nèi)膜癌；超聲造影顯示此2例病灶內(nèi)可見多條來源于肌層的滋養(yǎng)血管同時(shí)灌注，稍早于肌層，呈高增強(qiáng)，瘤體內(nèi)部增強(qiáng)明顯不均勻，并見大片無增強(qiáng)區(qū)，消退期早于肌層，呈低增強(qiáng)，包膜不明顯，病灶區(qū)與肌層分界不清，但內(nèi)膜與肌層分界尚清，因此診斷為子宮肌瘤肉瘤樣變；

2.3漿膜下肌瘤囊性變1例，因常規(guī)超聲未顯示同側(cè)卵巢，CDFI未探及蒂部血流，囊壁較厚，內(nèi)可見不規(guī)則實(shí)性突起而誤診為卵巢囊性癌；超聲造影顯示來源于子宮的蒂部血流，實(shí)性突起物增強(qiáng)而診斷為漿膜下肌瘤囊性變。

2.4漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤各1例，常規(guī)超聲未探及同側(cè)卵巢，CDFI未探及蒂部血流，且瘤體內(nèi)未探及豐富的血流信號，誤診為卵巢實(shí)性腫瘤；超聲造影顯示1例漿膜下肌瘤來源于子宮的蒂部血流，且瘤體灌注與子宮肌層同步而確診，1例闊韌帶肌瘤由于未見明顯蒂部血流，且瘤體較大，超聲造影時(shí)無法同時(shí)顯示瘤體及肌層的血流灌注，無法判斷瘤體血供而誤診為卵巢實(shí)性腫瘤。

2.5漿膜下宮頸肌瘤2例，因瘤體位于宮頸左后方，常規(guī)超聲誤診為卵巢實(shí)性腫瘤1例誤診為闊韌帶肌瘤1例；超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線顯示瘤體與子宮肌層呈同步灌注，診斷為子宮頸肌瘤。

2.6粘膜下肌瘤2例，常規(guī)超聲顯示肌瘤凸出宮腔內(nèi)，回聲較高，CDFI在瘤內(nèi)探及點(diǎn)狀血流信號，未見環(huán)狀血流誤診為內(nèi)膜息肉；超聲造影可見明顯的周邊環(huán)狀血流基蒂部血流而診斷為子宮粘膜下肌瘤。

2.7粘膜下肌瘤肉瘤樣變性1例，常規(guī)超聲顯示腫瘤呈菜花狀突出宮腔內(nèi)，表面不光滑，CDFI可探及豐富的低阻血流信號誤診為子宮內(nèi)膜癌；超聲造影可見病變區(qū)多條滋養(yǎng)血管同時(shí)灌注，早于肌層，呈高增強(qiáng)，未見環(huán)狀增強(qiáng)，瘤體內(nèi)部造影劑分布明顯不均勻，并見大片無增強(qiáng)區(qū)，病灶區(qū)與肌層分界不清，超聲造影也誤診為子宮內(nèi)膜癌。

3結(jié)論

超聲檢查是子宮肌瘤首選的檢查方法，其彩色多普勒超聲可不同程度顯示肌瘤的血供狀態(tài)，因此明顯提高了子宮肌瘤診斷的準(zhǔn)確性。但在臨床實(shí)踐中，對肌瘤變性、位置特殊的不典型肌瘤（漿膜下、黏膜下、宮頸及后壁肌瘤）常規(guī)超聲任存在一定的誤診，而超聲造影能連續(xù)實(shí)時(shí)觀測腫瘤微循環(huán)灌注動態(tài)變化，大大提高了超聲發(fā)現(xiàn)病變及定性診斷的能力，減少了常規(guī)超聲的誤診。常規(guī)超聲診斷子宮肌瘤主要依據(jù)子宮肌壁間見類圓形及橢圓形低回聲團(tuán)，邊界清楚，內(nèi)部回聲呈漩渦狀或伴柵欄樣衰減，CDFI可探及環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，腫塊向內(nèi)或向外突出，可探及肌瘤蒂部血流及同側(cè)卵巢等典型表現(xiàn)而作出診斷，當(dāng)圖像不典型時(shí)則易誤診。肌壁間子宮肌瘤和子宮腺肌瘤在臨床表現(xiàn)和超聲表現(xiàn)上有許多相似之處，子宮腺肌瘤誤診為子宮肌瘤多達(dá)51.1%；但子宮腺肌瘤超聲造影表現(xiàn)與子宮肌瘤明顯不同，主要表現(xiàn)在前者動脈期呈不均勻增強(qiáng)，無周邊環(huán)狀增強(qiáng)，與我們的前期研究結(jié)果相近。超聲造影可對兩者鑒別診斷提供更豐富的信息。漿膜下、粘膜下、闊韌帶肌瘤及較大的宮頸肌瘤又來源于這個(gè)動脈的分支供血，與卵巢腫瘤供血動脈來源于卵巢的固有動脈明顯不同。常規(guī)超聲難以顯示此類子宮肌瘤與子宮間的血供關(guān)系。當(dāng)?shù)俨垦茌^細(xì)小，血流流速低或位置較深時(shí)，CDFI往往因無法顯示蒂部血流導(dǎo)致診斷信息不足而難以作出正確判斷；超聲造影可觀察到瘤體與肌層的血流關(guān)注狀態(tài)及其關(guān)系，瘤體供血動脈的顯示及正確水平可為鑒別診斷提供更多有用信息。本組有5例漿膜下肌瘤（宮頸肌瘤2例）常規(guī)超聲誤診為卵巢肌瘤3例，而超聲造影正確診斷4例，常規(guī)造影與常規(guī)超聲聯(lián)合檢查可減少超聲檢查誤診率。這個(gè)黏膜下肌瘤常需與子宮內(nèi)膜息肉鑒別。當(dāng)息肉回聲較低時(shí)，子宮內(nèi)膜基底層顯示欠清，蒂部血流顯示不清時(shí)，常規(guī)超聲常易誤診。超聲造影除可顯示蒂部血流外，還可顯示典型子宮肌瘤灌注及消退特點(diǎn)，有利于與子宮內(nèi)膜息肉相鑒別。較低的肌瘤常發(fā)生各種變性，如玻璃樣變性、脂肪變性、囊性變及鈣化，肌瘤變性多從中心開始，向周圍彌漫性播散，內(nèi)部常有出血及壞死，部分可發(fā)生惡性變（子宮平滑肌肉瘤）。子宮平滑肌肉瘤可原發(fā)于子宮平滑肌或子宮平滑肌瘤惡變。目前常規(guī)超聲對肌瘤變性及肉瘤樣變的診斷任較困難，因其生長部位和病變特征與子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌極為相似，聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜，常規(guī)超聲往往難以判斷，術(shù)前正確診斷率較低。超聲造影可動態(tài)顯示瘤體內(nèi)部的血流灌注情況，當(dāng)肌瘤變性時(shí)（玻璃樣變性、脂肪變性），可見片狀造影劑充盈缺損區(qū)，顯示為無增強(qiáng)；而在平滑肌瘤肉樣瘤變性時(shí)，超聲造影則顯示病灶區(qū)不均勻高增強(qiáng)，消退時(shí)亦無明顯包膜感，與肌層界限不清。超聲造影誤診的15例主要為不典型肌瘤（漿膜下、粘膜下、宮頸肌瘤）及變性，誤診原因主要為肌瘤表現(xiàn)不典型，未見明顯邊界。CDFI未探及環(huán)狀、半環(huán)狀血流信號或未探及蒂部血流及同側(cè)卵巢。而超聲造影可動態(tài)顯示子宮肌瘤的供血動脈及內(nèi)部微循環(huán)變化，因此明顯提高了不典型子宮肌瘤的診斷準(zhǔn)確性，減少了誤診。典型肌瘤常規(guī)超聲檢查可明確診斷，但當(dāng)常規(guī)超聲對變性及位置特殊的不典型肌瘤診斷有困難，或漿膜下肌瘤與其他盆腔腫瘤進(jìn)行鑒別時(shí)，超聲造影可提供更多信息，有助于不典型肌瘤的鑒別診斷。該組病例中因超聲造影表現(xiàn)不典型誤診3例，1例后壁子宮肌瘤由于超聲造影表現(xiàn)為與周圍子宮肌層同步增強(qiáng)及消退，未見明顯環(huán)狀高增強(qiáng)而誤診為腺肌瘤。而1例闊韌帶肌瘤由于瘤體較大，超聲造影時(shí)無法同時(shí)顯示瘤體及肌層的血流灌溉，無法判斷瘤體血供而誤診為卵巢實(shí)體腫瘤。1例黏膜下肌瘤肉瘤樣變性超聲造影未見環(huán)狀增強(qiáng)，瘤體內(nèi)部造影劑分布明顯不均勻，并見大片無增強(qiáng)區(qū)，病灶區(qū)與肌層分界不清，誤診為子宮內(nèi)膜癌。因此超聲造影也有局限性，患者胖瘦、病灶大小、位置、腸氣及膀胱充盈程度，增強(qiáng)模式等，均可能影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)：

[1]李志安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

編輯/張燕