孫敏

自從我省《關(guān)于家里家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》出臺以來，全省各地都紛紛開展家庭醫(yī)生制度的工作，開展簽約、健康建檔服務(wù)，重點人群的健康管理與免費健康體檢，編寫家庭醫(yī)生手記，分享工作中的酸甜苦辣，交流工作經(jīng)驗。我中心在這方面也作了一些有益的實踐與探索。

1實施背景

我中心前身是一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，近年隨著醫(yī)改的不斷深入，2010年8月變身為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本中心強化制度化，規(guī)范化的服務(wù)，中心的公信力不斷提升，居民的滿意度及信任度也隨之提升。全科團隊下社區(qū)進家庭工作的有序開展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民知曉率的增高，門診人次不斷攀升，中心臨床人員全部通過規(guī)范化全科醫(yī)生培訓(xùn)，每個團隊都配備2～3名全科醫(yī)生，居民的健康管理得到有效的保障。

2主要做法

我中心自成立家庭醫(yī)生團隊以來，首先明確各家庭醫(yī)生服務(wù)人群和重點人群，其次積極評估工作中可能遇到的難點，尋找到解決問題的切入點，各村明確1名健康信息聯(lián)絡(luò)員，依托村聯(lián)絡(luò)員和服務(wù)站鄉(xiāng)村醫(yī)生，廣泛宣傳家庭醫(yī)生制度，尋求社會支持，把社區(qū)中熱心人士納入到宣傳隊伍中來。每月對社區(qū)居民和慢病患者開展健康教育講座，通過口口相傳，由他們幫助宣傳服務(wù)內(nèi)容和健康管理的重要性。工作中規(guī)范服務(wù)行為，優(yōu)化服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量，適時改變服務(wù)模式。

2.1團隊的組成 我鎮(zhèn)總?cè)丝?8748人，中心全體職工81人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員76人。組建了9個家庭醫(yī)生團隊，為每一村都配備一個服務(wù)團隊。團隊以全科醫(yī)生為核心，全科團隊為支撐，鄉(xiāng)村醫(yī)生為依托，家庭醫(yī)生團隊由全科醫(yī)生2名，公衛(wèi)醫(yī)生1名，護理人員2名，鄉(xiāng)村醫(yī)生2名組建成。

2.2進社區(qū)工作的評估 團隊成員兼顧著中心的醫(yī)療工作，下基層時間的不確定性，社區(qū)居民組成比較復(fù)雜，文化層次不同，工作和生活習(xí)慣不同，人員素質(zhì)不同，對團隊工作需求不同，對健康認(rèn)識不同，是團隊工作的難題和困惑，但是我們堅信隨著生活水平的不斷改善，居民對自己和自己家庭成員的健康重視程度不斷提高，加上我們的不懈努力，真誠付出，團隊工作將不再是難題。

2.3廣泛宣傳 針對社區(qū)團隊工作的特殊性，利用健康信息聯(lián)絡(luò)員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，把社區(qū)中熱心人士納入宣傳隊伍來，積極爭取鎮(zhèn)政府，村委的大力支持，在社區(qū)設(shè)置宣傳海報，公示家庭醫(yī)生團隊工作人員人員的姓名、服務(wù)項目、服務(wù)時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容，再通過挨家上門簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，讓每個居民知曉自己的家庭健康醫(yī)生。召集村民和慢性患者開展健康講座，形成一個強大的宣傳平臺，讓更多的居民了解健康管理的重要性。讓家庭醫(yī)生能方便有效地為居民提供所需的服務(wù)，同時讓居民能信任和接受家庭醫(yī)生的服務(wù)，家庭責(zé)任醫(yī)生和社區(qū)居民之間多了一些信任少了一份猜疑，為下一步團隊工作的開展打下堅實的基礎(chǔ)。

2.4明確服務(wù)人群 羊尖鎮(zhèn)共12112戶居民，總?cè)丝?8748人，>65歲老年人7413人，高血壓4698例，糖尿病1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401例。按照全方位覆蓋的原則，每責(zé)任醫(yī)生分管160多戶居民，明確了各責(zé)任醫(yī)生服務(wù)片區(qū)，落實服務(wù)內(nèi)容與責(zé)任，首先是把社區(qū)的老年人、慢性病、精神病患者為工作重點管理對象，優(yōu)先覆蓋、重點管理、全部簽約、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最終實現(xiàn)全面覆蓋，為廣大居民建立個人健康檔案盒家庭健康檔案。

2.5規(guī)范服務(wù)內(nèi)容 按照2011版國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，為居民提供健康服務(wù)，家庭責(zé)任醫(yī)生在開展上門服務(wù)時，以重點人群優(yōu)先，服務(wù)協(xié)議遵循自愿簽約的原則，定期為重點人群進行免費管理，對>65歲老年人每年進行一次免費健康體檢，對高血壓、糖尿患者進行隨訪管理，指導(dǎo)服藥和生活行為方式的干預(yù)，免費測量血糖4次/年。家庭醫(yī)生和所服務(wù)的居民建立朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。家庭責(zé)任醫(yī)生在開展上門服務(wù)時，掛家庭醫(yī)生服務(wù)卡，拎家庭醫(yī)生團服務(wù)包，使用文明用語，提倡微笑服務(wù)，耐心服務(wù)，細(xì)心解答同時注意保護居民隱私。為居民提供服務(wù)并及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式不斷改進和提高，最終贏得社區(qū)居民的認(rèn)可和贊同。

2.6優(yōu)化服務(wù)方式 每團隊每周下社區(qū)服務(wù)半天，由于白天居民多數(shù)不在家，于是選擇下午16∶00～19∶30的時間段，在各自服務(wù)區(qū)挨家挨戶服務(wù)，為居民建立健康檔案，測量血壓，健康宣教及生活行為方式的指導(dǎo)，健康問題的解答等。馬路邊、鍋灶旁、病榻前、樹蔭下都是我們的工作場所，團隊工作得到順利開展。

2.7辛酸與困惑 對于我們團隊的家庭醫(yī)生來說，白天在服務(wù)中心忙碌著基本醫(yī)療工作，傍晚，踏著夕陽走進鄉(xiāng)村，開始為居民提供各類健康服務(wù)：從常規(guī)體檢（測量血壓、心率、脈搏），到詢問生活方式、家屬史等一樣不落。為村民精心制定健康教育計劃，實施健康指導(dǎo)，提供普通疾病的診療咨詢和藥物使用指導(dǎo)，及時聯(lián)系各種醫(yī)療服務(wù)；為老弱病殘、行動不便的居民提供上門訪視、上門醫(yī)療。當(dāng)遇到有的居民不在家，他們還會2次、3次…直到服務(wù)到為止。每一次下鄉(xiāng)都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饑腸轆轆。兩年來，東家老伯血壓高需要服藥了，西家老太患糖尿病需要監(jiān)測了…都了如指掌，因為他們心中時刻裝著一本百姓的"健康賬"。他們也曾遇到不理解的冷言冷語，甚至遇到精神患者的謾罵和撕扯；他們也曾一度感到無奈和迷茫，疲憊和失落。但隨著工作理念的轉(zhuǎn)變，服務(wù)意識的增強，他們卻把健康服務(wù)工作做得更加深入，工作成效也就日益明顯。居民們體會到了家庭健康醫(yī)生給他們帶來的"幸福"，態(tài)度終于由陌生變成了熟悉甚至走向了親切比并且主動接受服務(wù)。

3取得的成效

3.1通過宣傳和兩年來的上門服務(wù)，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭責(zé)任醫(yī)生的知曉率大大提升，團隊工作亦慢慢走上正軌，居民對家庭醫(yī)生的信任度逐漸提高，也提高了我中心在社區(qū)居民中的公信力。

3.2通過不斷優(yōu)化服務(wù)方式，使簽約和健康管理更為順利，居民對家庭責(zé)任醫(yī)生的滿意度進一步提升。

3.3團隊工作得到有效落實，到目前為止，我鎮(zhèn)共簽約10295戶，簽約率85%。建檔人口44215人，建檔率75%，>65歲老年人建檔7043人，建檔率95%，高血壓管理4698例，糖尿病管理1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401人均得到有效管理。

4工作體會

醫(yī)改的不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵也越來越豐富，社區(qū)居民對我們家庭責(zé)任醫(yī)生的要求也越來越高，走出去，進社區(qū)，主動上門服務(wù)是必然趨勢。在后期的工作中，我們會更加努力，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)技能，完善服務(wù)方式，把家庭醫(yī)生服務(wù)落到實處，做好我鎮(zhèn)社區(qū)居民的健康守門人。

編輯/張燕