杜麗云，胡海菁，徐 剛，鐘思源

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200）

胸痛是急診中常見的癥狀，其臨床危險(xiǎn)性與病因密切相關(guān)。早期明確病因（如急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層），可降低并發(fā)癥及死亡率［1］。本研究旨在探討128層CT胸部血管三合一成像對(duì)突發(fā)胸痛病因的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年1月至2014年1月以突發(fā)胸痛為臨床主要癥狀就診并行64排128層CT胸部血管三合一掃描的患者60例，其中男39例，女21例；年齡21～80歲，平均58.8歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：心電圖檢查或臨床癥狀無(wú)法準(zhǔn)確提示引起突發(fā)胸痛的病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)胸痛病因診斷明確、無(wú)法屏氣、對(duì)比劑過(guò)敏、腎功能不全、心率失常的患者。

檢查前監(jiān)測(cè)心率，心率＜75次/min者可進(jìn)行檢查，心率≥75次/min者口服25～50mgβ受體阻斷劑（倍他樂(lè)克）降低心率。30min后心率穩(wěn)定在75次/min以下可進(jìn)行檢查?；颊呔M(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，囑吸氣后屏氣15 s，每次吸氣的幅度需保持一致。掃描前2 min對(duì)無(wú)低血壓和硝酸甘油禁忌證患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg。檢查前需向患者解釋檢查期間注意事項(xiàng)，取得患者配合，避免過(guò)度緊張或不適、呼吸運(yùn)動(dòng)及心率波動(dòng)影響檢查效果［2］。

1.2 儀器與方法 采用GE Lightspeed VCT XT 128層CT掃描儀。首先行肘前靜脈（首選右肘前靜脈）穿刺18 G留置針建立靜脈通道?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，胸前心電門控，先行胸部正側(cè)位定位掃描并進(jìn)行鈣化分析。掃描范圍為升主動(dòng)脈弓上2 cm至膈面下約2 cm。掃描方向自頭側(cè)向足側(cè)。采用雙筒高壓注射器（Medrad SCT212）經(jīng)右肘前靜脈注射非離子對(duì)比劑（碘帕醇370 mgI/mL）。按照以下順序注射：先以5 mL/s的流率注入60 mL對(duì)比劑，再以3 mL/s的流率注入30 mL對(duì)比劑，然后以5 mL/s的流率注射30 mL生理鹽水，以減輕上腔靜脈對(duì)比劑偽影對(duì)右冠狀動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈顯示的影響［3-4］。采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，ROI置于肺動(dòng)脈干層面升主動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，設(shè)置ROI內(nèi)CT值超過(guò)100HU時(shí)手動(dòng)觸發(fā)啟動(dòng)掃描，在回顧性心電門控下屏氣掃描（掃描時(shí)間約10 s）。掃描參數(shù)：機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.35 s/r，探測(cè)器寬度40 mm，層厚0.625 mm，重建間隔 0.625 mm，螺距0.24，管電壓120 kV，管電流根據(jù)ECG和體質(zhì)量身高比值進(jìn)行智能調(diào)整（210～750 mA），運(yùn)用減噪軟件可使低劑量的CT掃描圖像質(zhì)量得到提高。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW 4.5工作站，調(diào)整窗位、窗寬，分別觀察肺部、縱隔。冠狀動(dòng)脈常規(guī)重建時(shí)相為75%R-R間期，必要時(shí)按照40%～75%R-R間期、間隔5%重建原始數(shù)據(jù)。應(yīng)用圖像預(yù)覽軟件，選定圖像質(zhì)量最好層面的R-R間期行冠狀動(dòng)脈重組，均行VR、CPR、MIP進(jìn)行評(píng)估、分析。

1.4 圖像評(píng)估及分析 由2名醫(yī)師對(duì)后處理圖像和橫斷位圖像進(jìn)行觀察，對(duì)肺動(dòng)脈段以上分支、胸主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈左右主干及主要分支的管腔和管壁進(jìn)行觀察，對(duì)其顯示率、準(zhǔn)確率進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)，協(xié)商決定。

2 結(jié)果

60例CT胸部血管三合一成像一次檢查均可清晰顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及亞段以上的肺動(dòng)脈分支、左右冠狀動(dòng)脈主干、3級(jí)以上分支及胸主動(dòng)脈和其主要分支，同時(shí)可顯示胸部正常的組織結(jié)構(gòu)（圖1）。

CT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄21例（圖2），累及91段冠狀動(dòng)脈，其中狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈41段。主動(dòng)脈夾層 4例（圖 3），DeBakeyⅢ型 2例，Ⅱ型及Ⅰ型各1例。肺動(dòng)脈栓塞15例（圖4），其中1例肺動(dòng)脈栓塞伴左側(cè)冠狀動(dòng)脈旋支狹窄，1例主動(dòng)脈夾層伴左冠狀動(dòng)脈前降支多發(fā)狹窄。非血管源性病變16例，血管病變的陽(yáng)性率為67.67%（40/60）。未見異常4例。誤診2例，其中CT診斷右冠狀動(dòng)脈左室后支重度狹窄而心血管造影診斷為中度狹窄1例，MSCT診斷左冠狀動(dòng)脈前降支中遠(yuǎn)段閉塞而DSA診斷為中度狹窄1例。CT診斷符合率為96.67%（58/60）。

21例CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的患者均行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，39段冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%與冠狀動(dòng)脈血管造影結(jié)果相符（診斷符合率95.12%），2例2段由于鈣化影響CT診斷狹窄程度。主動(dòng)脈夾層4例CTA結(jié)果與DSA所見一致，并接受主動(dòng)脈支架治療。15例肺動(dòng)脈栓塞經(jīng)臨床溶栓治療后MSCT復(fù)查，9例完全吸收，6例血栓明顯縮小后帶藥出院。

3 討論

急性胸痛的原因很多，其臨床危險(xiǎn)性與其密切相關(guān)，可分為心源性和非心源性，心源性胸痛嚴(yán)重時(shí)可危及生命。早期明確胸痛病因、有效篩查突發(fā)胸痛患者、快速作出診斷并適當(dāng)治療，是降低死亡率的關(guān)鍵。本研究以提高胸部血管的同時(shí)顯影率為目標(biāo)，制定個(gè)性化的低輻射劑量掃描參數(shù)，運(yùn)用心電門控技術(shù)行CT一次性心胸聯(lián)合血管成像可迅速明確胸痛病因，為臨床治療方案的選擇提供可靠的影像依據(jù)。

3.1 64排128層CT胸部血管三合一成像的可行性和優(yōu)越性 突發(fā)胸痛患者的臨床表現(xiàn)有時(shí)很不典型，給臨床選擇檢查方法帶來(lái)困難。行MSCTA時(shí)由于對(duì)比劑從肘靜脈到達(dá)肺動(dòng)脈需10～15 s，而到達(dá)胸主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈需 20～25 s［5］，因此 MSCTA 對(duì)肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈三者的檢查需分別進(jìn)行，需重復(fù)注射對(duì)比劑，并行多次CT掃描，費(fèi)用昂貴、輻射劑量大，加重患者的心臟和腎臟負(fù)擔(dān)［6］。

64排128層CT掃描時(shí)采用智能毫安、減噪軟件、根據(jù)受檢者身高體質(zhì)量比值等制定個(gè)性化掃描參數(shù)，最大限度地降低輻射劑量。對(duì)比劑的使用是行胸部血管三合一成像的關(guān)鍵［7-8］。先以5 mL/s的流率注入60 mL對(duì)比劑，目的是完成冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈的檢查；再以3 mL/s的流率注入30 mL對(duì)比劑，是維持肺動(dòng)脈內(nèi)的對(duì)比劑濃度。采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)是考慮到個(gè)體血液循環(huán)時(shí)間的差異，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)靶血管內(nèi)對(duì)比劑濃度確定掃描啟動(dòng)時(shí)間，兼顧冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈，在對(duì)比劑濃度均達(dá)到高峰時(shí)進(jìn)行個(gè)性化低輻射劑量下回顧性心電門控CT掃描［9-10］。注射完對(duì)比劑后用30 mL生理鹽水沖管，能加快對(duì)比劑的循環(huán)，增加胸部血管對(duì)比劑的濃度。因此一次掃描可同時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈，心臟、心包及雙肺組織，圖像經(jīng)后處理后能準(zhǔn)確顯示病變部位、血管病變程度及相關(guān)器官是否受累，多角度直觀地顯示血管的三維空間解剖，不但能對(duì)胸部血管性疾病作出正確診斷，同時(shí)還能準(zhǔn)確診斷非血管性疾?。?1-15］。本組MSCT診斷符合率為96.67%，血管病變的陽(yáng)性率為67.67%。因此，MSCT胸部血管三合一成像在突發(fā)胸痛病因的診斷和鑒別診斷中具有其不可替代的優(yōu)勢(shì)。

3.2 64排128層CT胸部血管三合一成像診斷突發(fā)胸痛的不足 128層CT心胸血管三合一成像掃描范圍較常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影明顯增大，患者接受輻射劑量增加；為保證心胸血管的顯影質(zhì)量，對(duì)比劑用量增加［7］（90～100 mL）；與 DSA 對(duì)比，對(duì) 4 級(jí)及 4 級(jí)以上分支血管的空間分辨力有限，小血管出現(xiàn)失真，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假象［14］；CTA不能反映血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)血液的流速和流向無(wú)法分辨；冠狀動(dòng)脈的鈣化會(huì)影響CT診斷冠脈的狹窄程度，本研究2例2段由于鈣化影響CT診斷狹窄程度，造成誤診，診斷符合率為90.2%。

圖1 主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈三合一VR圖像 圖2 男，63歲，冠狀動(dòng)脈狹窄 圖2a 冠狀動(dòng)脈VR圖像示前降支近段狹窄 圖2b 左冠狀動(dòng)脈前降支CPR圖像示前降支近段低密度斑塊，管腔中度狹窄 圖3 男，75歲，Debakey III型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 圖3a，3b 分別為軸位、冠狀位MPR，顯示撕裂的低密度內(nèi)膜 圖4 男，66歲，肺動(dòng)脈栓塞 圖4a，4b 分別為冠狀位MPR、軸位圖像，左肺動(dòng)脈干顯示低密度充盈缺損

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