梁月蘭 符生苗 (海南省人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，?？?570311)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染是危害世界人民健康的 全球性問題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，母嬰垂直傳播為HBV 感染的主要途徑，約占所有HBV 感染的30%～50%［1，2］。根據(jù)傳染時(shí)機(jī)，HBV的母嬰傳播可分為三種途徑:孕前感染、宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染，以宮內(nèi)感染最為常見。我國(guó)為乙肝高發(fā)國(guó)，HBV 攜帶者比例超出世界平均水平近1 倍，其中，宮內(nèi)感染發(fā)生率達(dá)37%。近年研究表明，以乙肝免疫球蛋白(Hepatitis B immune globulin，HBIG)注射為代表的被動(dòng)免疫可阻斷HBV 宮內(nèi)感染，為預(yù)防新生兒HBV 感染的有效手段。HBIG 為高效價(jià)抗HBV 免疫球蛋白，取自HBV 表面抗體(HBV surface antibody，HBsAb)陽性患者的血清，能夠特異性中和游離HBV，同時(shí)激活機(jī)體的補(bǔ)體系統(tǒng)和體液免疫，協(xié)同將其清除于體外。研究結(jié)果顯示［3］，HBV的主要繁殖場(chǎng)所為肝細(xì)胞，而HBIG 不能進(jìn)入肝臟，因此，在病毒入侵肝細(xì)胞之前進(jìn)行干預(yù)是其發(fā)揮被動(dòng)免疫效能的關(guān)鍵。目前，HBIG 的主要干預(yù)時(shí)機(jī)為新生兒出生后6 h 之內(nèi)，本研究重點(diǎn)探討分娩前母體HBIG 的效果及機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 一般材料 研究對(duì)象為本院2011 年7 月～2012 年7 月收治并行自然分娩的94 例慢性乙型病毒性肝炎孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象;年齡24～34 歲，平均(26.1 ±4.13)歲;病理類型:大三陽55 例，小三陽39 例。診斷標(biāo)準(zhǔn):中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》。排除標(biāo)準(zhǔn):3 個(gè)月內(nèi)有免疫治療史;6 個(gè)月內(nèi)有抗病毒治療史;其他病毒交叉感染;人工分娩。采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，根據(jù)分組結(jié)果提前告知給藥方案并征得孕婦及其家屬同意。獲得對(duì)照組31例，嬰兒干預(yù)組(BBI 組)31 例，母嬰共干預(yù)組(IMI組)32 例，三組患者在年齡、孕齡、病程、病理類型等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 所有患者均給予保肝治療，在此基礎(chǔ)上，IMI 組分別在母體孕28、32、36 周肌肉注射HBIG(200 U)，并于嬰兒出生6 h 之內(nèi)肌肉注射HBIG(100 U);BBI 組僅在嬰兒出生6 h 之內(nèi)給予HBIG 肌肉注射(100 U);對(duì)照組孕婦及嬰兒均不給予HBIG 干預(yù)。三組新生兒均按常規(guī)0、1、6 方案接種乙肝疫苗10 μg。乙肝免疫球蛋白為廣東衛(wèi)倫生物制藥有限公司生產(chǎn)，乙肝疫苗為石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的酵母重組乙肝疫苗。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有新生兒均于6 月齡給予末次乙肝疫苗接種后取清晨空腹外周血，進(jìn)行檢測(cè)和分析。⑴血清HBeAg、HBsAg、HBsAb 及HBeAb 的定量分析采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀及其配套試劑(AULIA 200，北京大成);⑵血清HBV-DNA 的定量分析采用全自動(dòng)熒光定量核酸檢測(cè)儀(TL998A，西安天隆)，試劑由寶生物公司提供;⑶血清免疫球蛋白和補(bǔ)體定量分析采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(ADVIA Centaur@XP，Siemens)，試劑盒由上海逸峰生物科技有限公司提供;⑷全血T 細(xì)胞亞群的計(jì)數(shù)分析采用流式細(xì)胞儀(EPICS-reg ALTRA，Beckman)，CD3+T、CD4+T 及CD8+T 淋巴細(xì)胞的熒光標(biāo)記抗體由美國(guó)BectonDickinson 提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 進(jìn)行分析;計(jì)量資料以±s 表示，行t 檢驗(yàn)或F 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，行α 檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn):P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)記物陽性率 各組患者標(biāo)記物陽性率比較結(jié)果:三組新生兒HBeAg、HBsAg、HBV-DNA 陽性率有顯著性差異(P＜0.05)，以對(duì)照組為最高，母嬰共干預(yù)組最低;HBeAb 陽性率亦有顯著性差異(P＜0.05)，以對(duì)照組為最低，母嬰共干預(yù)組最高，見表1。

2.2 免疫球蛋白水平 各組新生兒6 月齡外周血免疫球蛋白水平比較結(jié)果:嬰兒干預(yù)組和母嬰共干預(yù)組的IgG、IgM 顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，IgA 無明顯組間差異(P＜0.05)，見圖1。

2.3 補(bǔ)體水平 各組新生兒6 月齡外周血補(bǔ)體水平比較結(jié)果:三組新生兒的C3、C4 差異顯著(P＜0.05)，以對(duì)照組為最低，母嬰共干預(yù)組最高，見圖2。

2.4 T 細(xì)胞亞型計(jì)數(shù) 各組新生兒6 月齡外周血T細(xì)胞亞型計(jì)數(shù)、CD4+T/CD8+T 比較結(jié)果:三組新生兒的CD3+T、CD4+T、CD8+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均有顯著性差異(P＜0.05)，以對(duì)照組為最低，母嬰共干預(yù)組最高;CD4+T/CD8+T 比值無明顯組間差異(P＜0.05)，見圖3、圖4。

表1 各組患者標(biāo)記物陽性率比較［n(%)］Tab.1 Positive rate comparison of markers in each group patients［n(%)］

圖1 各組新生兒6 月齡外周血免疫球蛋白水平比較Fig.1 Comparation of peripheral immune globulin between groups

圖2 各組新生兒6 月齡外周血補(bǔ)體水平對(duì)比Fig.2 Comparation of peripheral complement levels between groups

圖3 各組新生兒6 月齡外周血細(xì)胞亞型計(jì)數(shù)Fig.3 Comparation of T cell subtype counts between groups

圖4 各組新生兒6 月齡外周血CD4 +/CD8 +水平對(duì)比Fig.4 Comparation of CD4 +/CD8 + level between groups

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全球約5%的孕產(chǎn)婦為HBV 攜帶人群，而70%左右的圍生期母嬰傳播患兒可發(fā)展為慢性乙肝，因此，HBV 垂直感染具有發(fā)病率高、治療效果差的雙重特點(diǎn)。有關(guān)母嬰垂直傳播的具體機(jī)制目前尚未完全明了，概括如下［4，5］:(1)孕期子宮內(nèi)壁機(jī)械性或炎性損傷使得胎盤屏障受損，HBV 通過母血進(jìn)入胎兒循環(huán)系統(tǒng);(2)胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞為胎盤屏障的首層防護(hù)膜，妊娠過程中胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞變薄，尤以孕中晚期最為明顯，此為HBV 通過胎盤屏障發(fā)生幼兒感染的主要機(jī)制;(3)免疫細(xì)胞為HBV 繁殖的場(chǎng)所之一，可作為母體HBV 導(dǎo)入胎兒體內(nèi)的重要載體;(4)此外，生殖細(xì)胞攜帶HBV 亦為新生兒發(fā)生HBV 感染的重要機(jī)制之一。

近年，被動(dòng)免疫在HBV 的預(yù)防研究中受到關(guān)注，其典型代表HBIG 日已廣泛應(yīng)用于臨床。研究表明［6-8］，HBIG 聯(lián)合乙肝疫苗肌注可發(fā)揮主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫的協(xié)同優(yōu)勢(shì)從而阻斷HBV 母嬰傳播。但是，目前的研究主要集中在HBIG 對(duì)乙肝病毒母嬰傳播的臨床效果確證，或是不同給藥方案對(duì)療效的影響，而對(duì)給予HBIG 后嬰兒免疫系統(tǒng)的相關(guān)變化研究則相對(duì)較少。因此，本研究著重比較給藥后嬰兒體內(nèi)免疫球蛋白及淋巴細(xì)胞的差異，探討HBIG發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用的相關(guān)機(jī)制。

HBV 經(jīng)胎盤感染胎兒的時(shí)間主要發(fā)生在孕晚期，妊娠20 周后胎盤可將免疫球蛋白IgG 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒，使胎兒獲得被動(dòng)免疫保護(hù)［9］。大量研究表明［10，11］，自28 周起每月給予孕婦乙肝免疫球蛋白是一種經(jīng)濟(jì)和、有效的方法。本研究重點(diǎn)探討分娩前母體肌注HBIG 的效果及被動(dòng)免疫機(jī)制，因而分別選取妊娠第28、32 及36 周為HBIG 干預(yù)點(diǎn)。HBIG 是將乙肝疫苗免疫健康人后采集的高效免疫球蛋白抗體，其有效成分主要是高滴度的HBsAb。我們的結(jié)果顯示，母嬰共干預(yù)組新生兒可獲得最低的HBeAg、HBsAg、HBV-DNA 陽性率及最高的HBe-Ab 陽性率，提示分娩前母體連同嬰兒干預(yù)相較單純嬰兒干預(yù)可提高HBIG 的被動(dòng)免疫效果，HBV 復(fù)制得到較好的控制。但是，無論通過何種方式進(jìn)行HBIG 干預(yù)，嬰兒6 個(gè)月時(shí)HBsAb 均無顯著差異，說明HBIG 主要是通過對(duì)其下游免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮作用。

HBIG 作為一種高效能的免疫球蛋白抗體，其中的HBsAb 與體內(nèi)HBsAg 結(jié)合后，激活補(bǔ)體系統(tǒng)并增強(qiáng)體液免疫。我們通過免疫學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，三組新生兒的C3、C4 補(bǔ)體水平以母嬰共干預(yù)組為最高，對(duì)照組最低;在免疫球蛋白方面，母嬰共干預(yù)組的IgG 與IgM 相對(duì)嬰兒干預(yù)組亦占有一定優(yōu)勢(shì)。提示分娩前母體干預(yù)能有效提高其母體體液免疫功能，效果優(yōu)于直接對(duì)嬰兒的HBIG 干預(yù)。

HBV 的清除主要依賴于特異性T 淋巴細(xì)胞的免疫激活。T 細(xì)胞按功能可分為不同的亞型，CD4+輔助性T 細(xì)胞和CD8+殺傷性T 細(xì)胞是兩種重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，兩種細(xì)胞及其比例對(duì)于機(jī)體免疫狀態(tài)的判斷具有重要意義。研究表明［12］，在慢性HBV 感染過程中，病毒特異性T 細(xì)胞有耗竭性征象，對(duì)抗原的應(yīng)答能力薄弱，是HBV 長(zhǎng)期定植的免疫學(xué)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，母嬰共干預(yù)組的CD3+T、CD4+T 及CD8+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均處于優(yōu)勢(shì)地位，同時(shí)，CD4+T/CD8+T 比值水平與其他各組無顯著差異。提示HBIG 可提升細(xì)胞免疫的整體水平，從而代償病毒特異性T 細(xì)胞的耗損過程。

綜上所述，母體HBIG 注射能促進(jìn)母體的體液免疫和細(xì)胞免疫，降低母體中病毒含量。此外，可能使新生兒產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)，緩解HBV 病毒所誘發(fā)的T 淋巴細(xì)胞耗損，最終發(fā)揮其對(duì)HBV 母嬰垂直傳播的阻斷作用。

［1］Kumaresan Y，F(xiàn)ung SK.Chronic hepatitis B in pregnancy:unique challenges and opportunities［J］.Korean J Hepatol，2011，17(1):1-8.

［2］劉 琳，羅秋蘭，譚烈明，等.孕婦及新生兒注射免疫球蛋白阻斷乙肝母嬰傳播的效果研究［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2014，36(1):85-87.

［3］Huaibin Z，Yu C，Zhongping D，et al.Protective Effect of Hepatitis B Vaccine Combined with Two-Dose Hepatitis B Immunoglobulin on Infants Born to HBsAg-Positive Mothers［J］.PLoS One，2011，6(10):e26748.

［4］丁 洋，竇曉光.乙型肝炎病毒母嬰傳播的機(jī)制及阻斷策略的研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(13):3362-3366.

［5］高 爭(zhēng)，譚樂靜，王曉紅.妊娠晚期注射乙肝免疫球蛋白阻斷乙肝病毒母嬰傳播的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27(11):1411-1413.

［6］何衛(wèi)華，郭 芳，金曉舟，等.乙肝免疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果研究［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(01):71-73.

［7］李衛(wèi)國(guó)，張金良，王合群.不同乙肝病毒感染狀態(tài)的孕婦經(jīng)被動(dòng)免疫后所生嬰兒乙肝病毒感染情況調(diào)查［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(04):633-634 +636.

［8］Yousef Y，Mohammad K，Hamid-Reza M，et al.Active-passive Immunization Effectiveness Against Hepatitis B Virus in Children Born to HBsAg Positive Mothers in Amol，North of Iran［J］.Oman Med J，2011，26(6):399-403.

［9］黃 英，童 惠.乙肝免疫球蛋白阻斷乙肝病毒母嬰傳播的臨床研究［J］.臨床兒科雜志，2011，29(05):458-460.

［10］石紫云，王亞琴.不同方案乙肝免疫球蛋白阻斷血清乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒陽性孕婦宮內(nèi)傳播的研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(7):255-257.

［11］陳志英，王麗芳，張永茂，等.乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白阻斷HBV 母嬰傳播的效果觀察［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(9):1326-1327.

［12］豐 琳.乙肝疫苗聯(lián)合免疫球蛋白在阻斷乙肝母嬰傳播中的臨床療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12 (16):77-78.