祝志梅，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

質(zhì)量指標(biāo)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保健服務(wù)，但在護(hù)理領(lǐng)域尤其是專科護(hù)理敏感性指標(biāo)研究進(jìn)展緩慢［1］。護(hù)理敏感性指標(biāo)是體現(xiàn)護(hù)理行為對(duì)患者結(jié)果影響度的一組質(zhì)量模型，通過對(duì)指標(biāo)的監(jiān)測、評(píng)價(jià)和干預(yù)，達(dá)到護(hù)理最佳實(shí)踐的目的［2］。20 世紀(jì)末，世界衛(wèi)生組織（WHO）及一些學(xué)者對(duì)與分娩的過程和結(jié)果質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行了研究［3－8］，本文就國外產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究與應(yīng)用綜述如下。

1 研究背景

1996年《WHO 正常分娩實(shí)踐指南》［9］提出正常分娩與復(fù)雜分娩的區(qū)別，避免把一個(gè)正常的生理事件變成一個(gè)醫(yī)療程序，導(dǎo)致不必要的干預(yù)。一些學(xué)者依據(jù)這一理論進(jìn)行了產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和正常分娩過程質(zhì)量評(píng)價(jià)研究［10－14］；也有研究者提出，對(duì)圍產(chǎn)期背景低、中風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦均應(yīng)以最小的干預(yù)取得最佳的結(jié)果［15－17］。雖然在發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦及新生兒死亡發(fā)生率極低，然而據(jù)WHO 報(bào)道全球每年還有35萬左右孕產(chǎn)婦死亡及幾百萬新生兒死亡，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量仍不容樂觀［18］。為 此，Spector等［18－19］研 究 設(shè) 計(jì) 了 分娩安全查檢表對(duì)產(chǎn)科質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)督促醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)操作規(guī)范，避免責(zé)任性不良事件發(fā)生。近年來，產(chǎn)科高額的醫(yī)療費(fèi)用和訴訟賠償引起了許多國家對(duì)產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)測的重視。丹麥國家指標(biāo)研究組將產(chǎn)科作為繼糖尿病、精神分裂癥等之后的第九個(gè)單病種質(zhì)量管理項(xiàng)目［5］，研究團(tuán)隊(duì)由國家健康委員會(huì)任命的產(chǎn)科專家、助產(chǎn)士、兒科醫(yī)生、麻醉師、流行病學(xué)者、檔案文獻(xiàn)學(xué)者組成，研究成果在全國推廣應(yīng)用。同樣圍生期指標(biāo)也納入歐盟相關(guān)組織的研究議程［4，20］，研究人員對(duì)英國、德國等國家現(xiàn)有的78項(xiàng)產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧及分析，制定出10項(xiàng)圍生期核心指標(biāo)，11項(xiàng)推薦指標(biāo)，12項(xiàng)建議進(jìn)一步研究指標(biāo)。產(chǎn)科內(nèi)部的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)也是指標(biāo)研究的重要?jiǎng)右颍?］，研究者提出一種具體的質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)控的方法累積和管制圖，能使醫(yī)護(hù)人員提升對(duì)指標(biāo)監(jiān)控趨勢(shì)的敏感度，及時(shí)對(duì)不良情況進(jìn)行分析及有效改進(jìn)。

2 研究方法

最近的一項(xiàng)研究顯示［21］，目前文獻(xiàn)中可供應(yīng)用的產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)達(dá)176種之多，但大多數(shù)并不完全適合臨床應(yīng)用，因此更科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)是眾多學(xué)者的探究方向。丹麥國家指標(biāo)研究組應(yīng)用直接基于證據(jù)的系統(tǒng)方法，對(duì)近四十年來的產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)論文章和參考文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧、證據(jù)評(píng)級(jí)，從高質(zhì)量證據(jù)的文獻(xiàn)中生成指標(biāo)，指標(biāo)再次予整體 證 據(jù) 等 級(jí) 評(píng) 定。Boulkedid 等［6］和Zeitlin等［20］研究指出采用循證和專家共識(shí)結(jié)合的方法可以彌補(bǔ)部分文獻(xiàn)中證據(jù)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱的缺陷。專家共識(shí)方法包括德爾菲技術(shù)、迭代共識(shí)評(píng)級(jí)程序、名義群體技術(shù)等［22］。目前在產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)研究中應(yīng)用較多的是改良版德爾菲技術(shù)，Boulkedid等［6］在研究中經(jīng)過兩輪函詢及一次專家面對(duì)面的會(huì)議，每項(xiàng)候選指標(biāo)有效性和可行性均以1～9分賦分，第一輪指標(biāo)的有效性為優(yōu)先級(jí)考量，得分需大于中位數(shù)，專家的共識(shí)率至少＞65%，第二輪有效性和可行性均需要大于中位數(shù)，專家共識(shí)率至少＞75%，未達(dá)共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)或爭議較大的指標(biāo)在專家會(huì)議上闡明各自理由，再進(jìn)行篩選。Zeitlin等［20］將第一輪候選指標(biāo)以重要性為優(yōu)先級(jí)0～3 分賦分，40%專家認(rèn)為至關(guān)重要的指標(biāo)保留進(jìn)入第二輪，專家共識(shí)率達(dá)80%的指標(biāo)入選核心指標(biāo)集；研究組考慮到大多數(shù)國家助產(chǎn)士是低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦分娩服務(wù)的主要承擔(dān)者，另增加兩輪11個(gè)成員國15名助產(chǎn)士的函詢過程，使進(jìn)一步的實(shí)施增加可能性。專家團(tuán)隊(duì)覆蓋地域、專業(yè)的廣泛性和專業(yè)程度以及嚴(yán)格的共識(shí)率要求是德爾菲技術(shù)的關(guān)鍵［6］。相似的研究方法和手段在其他更多的研究中均得到了有效驗(yàn)證［7，23－24］。

3 國外產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)的研究應(yīng)用

3.1 Bologna評(píng)分 Bologna評(píng)分的主要適用范圍是對(duì)正常分娩過程質(zhì)量的評(píng)價(jià)，主要指標(biāo)包括陪伴分娩、產(chǎn)程圖應(yīng)用、不加快產(chǎn)程進(jìn)展（腹部加壓、緊急剖宮產(chǎn)）、自由體位、母嬰早接觸5項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～5 分［10－13］。Sandin－Boj? 等［12－13］在 瑞典、柬埔寨進(jìn)行了前瞻性橫斷面研究，在瑞典全國性調(diào)查中指出，雖然有80%產(chǎn)婦被助產(chǎn)士認(rèn)為符合正常分娩范圍，但Bologna評(píng)分5 分產(chǎn)婦僅為22.7%；助產(chǎn)士對(duì)陪伴分娩、產(chǎn)程圖應(yīng)用、母嬰早接觸的支持率分別為98.7%、92.6%和92.3%，而對(duì)自由體位、不加快產(chǎn)程進(jìn)展兩項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)同度僅為34.7%和55.2%；實(shí)際操作中44.8%正常分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程受到增加催產(chǎn)素、腹部加壓等加快干預(yù)，65.3%產(chǎn)婦被指導(dǎo)采取仰臥位分娩。WHO 指南［9］中指出分娩過程中常規(guī)采用仰臥位的做法應(yīng)該被淘汰，腹部加壓對(duì)產(chǎn)程干預(yù)缺少證據(jù)。盡管如此，幾乎所有被調(diào)查助產(chǎn)士仍然認(rèn)為Bologna評(píng)分操作簡單，數(shù)據(jù)易采集，并且對(duì)需改進(jìn)領(lǐng)域指向性明確，對(duì)正常分娩護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)價(jià)具有有效性和可行性。有學(xué)者提出［15－17］，Bologna評(píng)分主要針對(duì)分娩過程，對(duì)評(píng)估更廣泛的產(chǎn)科護(hù)理實(shí)踐能力有限，認(rèn)為最佳分娩指數(shù)評(píng)分能改進(jìn)這一缺點(diǎn)。

3.2 最佳分娩指數(shù)評(píng)分 最新美國版本的最佳分娩指數(shù)評(píng)分（OI－US）［15］包括14項(xiàng)圍生期背景指標(biāo)（PBI）和40項(xiàng)圍生期結(jié)果指標(biāo)（OI），每項(xiàng)最佳1 分，非最佳0 分。PBI得分高表示產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)低，OI得分高說明干預(yù)少。Cragin等［16］在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，產(chǎn)婦PBI為67%～73%，應(yīng)用最佳分娩指數(shù)評(píng)分方法的助產(chǎn)士組OI得分79%（SD＝0.10），對(duì)照組70% （SD＝0.12），順產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組（79.6%／63%）。Low 等［25］通過對(duì)3 425例低、中風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦臨床資料二次分析進(jìn)行驗(yàn)證研究，資料顯示其中71.2%產(chǎn)婦分娩由助產(chǎn)士獨(dú)立完成，28.8%由醫(yī)師共同參與，兩者產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后及新生兒OI 得分均有明顯差異（P＜0.001），尤其是分娩過程中醫(yī)生共同參與時(shí)干預(yù)程度明顯增加。研究者認(rèn)為盡管產(chǎn)婦分娩前自身存在一定風(fēng)險(xiǎn)因素，助產(chǎn)士應(yīng)用最佳分娩指數(shù)評(píng)分方法，仍然能以較小的干預(yù)取得最佳的分娩結(jié)果。最近的一些研究表明［26－28］，該評(píng)分方法已被助產(chǎn)士作為低、中風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦分娩質(zhì)量評(píng)價(jià)的工具廣為應(yīng)用。

3.3 分娩安全檢查表（SCC） SCC 主要針對(duì)入院、第二產(chǎn)程開始、產(chǎn)后1h、出院前4 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，隱含醫(yī)院感染、產(chǎn)后出血、先兆子癇、新生兒安全等多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì)資源欠發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的主要原因［18－19］設(shè)置。Spector等［18］在南印度對(duì)1 000 例產(chǎn)婦的試行性研究顯示，醫(yī)護(hù)人員洗手、催產(chǎn)素管理等得到有效加強(qiáng)。在印度卡納塔克邦進(jìn)行的為期6個(gè)月的前瞻性對(duì)照研究［19］，對(duì)應(yīng)用SCC 前499例及應(yīng)用后795例陰道分娩進(jìn)行觀察，醫(yī)護(hù)人員基本操作規(guī)范符合率提高150%，順產(chǎn)率從10／29（95%CI 9.4，10.1）提升至25／29（95%CI24.6，25.3）；P＜0.001。

3.4 產(chǎn)科綜合質(zhì)量指標(biāo)集 產(chǎn)科綜合質(zhì)量指標(biāo)集是近年來研究的另一熱點(diǎn)。Zeitlin等［20］整合歐盟各國現(xiàn)有的97個(gè)指標(biāo)，經(jīng)過德爾菲法生成了胎兒死亡率、新生兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、孕婦年齡、出生體重分布、孕齡分布、多胞胎出生率、分娩方式等10項(xiàng)圍產(chǎn)期核心指標(biāo)，應(yīng)用該指標(biāo)集對(duì)英國、德國等25個(gè)成員國的產(chǎn)科質(zhì)量進(jìn)行審計(jì)。丹麥將產(chǎn)科列入單病種管理，目標(biāo)設(shè)定在入院至產(chǎn)后2h階段，按結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果分類，硬膜外鎮(zhèn)痛／無痛分娩率、導(dǎo)樂分娩率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)傷／嚴(yán)重會(huì)陰撕裂傷發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、早期母嬰接觸率、嚴(yán)重的胎兒低氧發(fā)生率、健康嬰兒出生率8項(xiàng)指標(biāo)在全國推行［5］；Boulkedid等［6］將監(jiān)測對(duì)象按所有孕產(chǎn)婦、低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦、新生兒分類，將產(chǎn)前篩查率及初產(chǎn)婦會(huì)陰完好率、出院時(shí)母乳喂養(yǎng)率等納入指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，指出孕期前3個(gè)月的篩查是產(chǎn)科質(zhì)量的基礎(chǔ)，會(huì)陰完好率可以衡量分娩時(shí)產(chǎn)婦最佳的舒適和最小的疼痛，同時(shí)減少日后瘢痕引起的不適；Sibanda等［7］增設(shè)了分娩量、早產(chǎn)數(shù)、多胞胎出生數(shù)等指標(biāo)，認(rèn)為工作量指標(biāo)在不同部門質(zhì)量評(píng)價(jià)中是必須考量的因素，同時(shí)可以作為其他相應(yīng)指標(biāo)的分母組成。對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的目標(biāo)值設(shè)定研究者也有不同的思考，Schioler等［5］對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)均設(shè)定了具體明確的標(biāo)準(zhǔn)，在6個(gè)地區(qū)試行結(jié)果及聽證會(huì)意見均表明具有可行性；Boulkedid等［6］和Sibanda等［7］例 舉 文 獻(xiàn) 中 對(duì)產(chǎn)后出血的量和觀察時(shí)間至少存在12種不同的定義和標(biāo)準(zhǔn)，因此認(rèn)為對(duì)指標(biāo)設(shè)定一個(gè)普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)是件困難的事情，建議參考地區(qū)性基準(zhǔn)，監(jiān)測改進(jìn)或不良趨勢(shì)；Bonfill等［23］對(duì)目標(biāo)值用“≈100或≈0”表示，以此表明指標(biāo)對(duì)應(yīng)的臨床干預(yù)措施在證據(jù)上是支持或反對(duì)。產(chǎn)科綜合質(zhì)量指標(biāo)集研究中也有一些被否認(rèn)或爭議較大的指標(biāo)。Schioler等［5］指出三類指標(biāo)應(yīng)該排除：指標(biāo)的重要方面缺乏證據(jù)；不可能定義標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)；已經(jīng)在所有產(chǎn)科普遍實(shí)施，監(jiān)測失去真正質(zhì)量改進(jìn)預(yù)期的指標(biāo)。Boulkedid等［6］認(rèn)為孕產(chǎn)婦死亡等小概率嚴(yán)重不良事件對(duì)日常產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測或評(píng)價(jià)而言缺乏敏感性，而警訊事件發(fā)生率是更有意義的指標(biāo)。另外一些研究中［7，23］則強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)不可測量以及實(shí)際操作性差的指標(biāo)應(yīng)該摒棄。

4 結(jié) 語

本文對(duì)國外產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究概況進(jìn)行了綜述，眾多研究顯示，WHO《正常分娩護(hù)理實(shí)踐指南》在臨床產(chǎn)科護(hù)理中并未普遍實(shí)施，產(chǎn)科護(hù)理有待進(jìn)一步規(guī)范和提升。Bologna評(píng)分、最佳分娩指數(shù)、SCC 等是在該指南基礎(chǔ)上研究設(shè)計(jì)的產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，監(jiān)測的主要目標(biāo)人群是陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒，因此指標(biāo)與護(hù)理的敏感性毋庸置疑，并且實(shí)際應(yīng)用簡單、成本低，干預(yù)措施證據(jù)充分，質(zhì)量改進(jìn)效果明顯。產(chǎn)科綜合質(zhì)量指標(biāo)集覆蓋產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后，每個(gè)指標(biāo)有獨(dú)立的定義、計(jì)算公式和標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用效果較好。不過文獻(xiàn)中均未就指標(biāo)與護(hù)理的相關(guān)性進(jìn)行論述，有待在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。我國在產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)領(lǐng)域的研究尚在起步階段，國內(nèi)學(xué)者可以學(xué)習(xí)和借鑒國外的成熟經(jīng)驗(yàn)，在國家或地區(qū)護(hù)理行政管理層面推動(dòng)相關(guān)研究，真正建立科學(xué)、系統(tǒng)的產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

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