趙阿莉，曹 諒，姜曉南

（解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310004）

道路交通傷亡是一個(gè)公認(rèn)的全球性的重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，全世界每年因車禍死亡126萬人，受傷者多達(dá)5 000萬人［1］。顱腦損傷是交通傷中最嚴(yán)重的損傷類型之一，重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)66.7%［2］。對(duì)于重型顱腦損傷昏迷患者，建立人工氣道并機(jī)械通氣是支持生命的重要措施，然而機(jī)械通氣患者因禁食、插管或帶呼吸機(jī)等原因可發(fā)生口腔衛(wèi)生問題，如口臭、霉菌感染、潰瘍、皰疹等口腔并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［3－5］。因此，重型顱腦損傷患者的口腔護(hù)理應(yīng)引起臨床護(hù)理人員的重視。2011年1月至2014年6月，本院ICU 收治19例重型顱腦損傷患者，現(xiàn)將這類患者的口腔衛(wèi)生特點(diǎn)及口腔護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例，均為重型顱腦交通傷經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者，其中男14 例、女5例；年齡34～63歲，平均（47.8±9.1）歲；3例患有Ⅱ型糖尿病，6例伴有上下頜骨骨折，無肺部原發(fā)疾病，3例患者口腔衛(wèi)生條件差、牙石Ⅲ度?；颊呷朐汉螅谀X損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)時(shí)，均進(jìn)行對(duì)癥治療，配合抗生素、止血?jiǎng)?、脫水劑，行抗炎、止血、脫水的治療，并?yán)格控制輸液速度，避免肺水腫和腦水腫的發(fā)生。

1.2 結(jié)果 經(jīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理后，12例患者口腔衛(wèi)生狀況良好，口腔內(nèi)無分泌物沉積、無殘?jiān)?，口腔無異味，氣管插管管壁及牙墊無污染，口內(nèi)黏膜正常無炎癥；未發(fā)生霉菌感染和皰疹。2例患者仍有口臭，1例患者出現(xiàn)口腔潰瘍，4 例患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2 重型顱腦損傷患者的口腔衛(wèi)生特點(diǎn)

重型顱腦損傷患者咳嗽及吞咽反射減弱，口腔內(nèi)分泌物潴留及積存血痂等為細(xì)菌創(chuàng)造了適宜的繁殖條件；大量抗生素、脫水劑、激素的應(yīng)用可導(dǎo)致患者口腔菌群失調(diào)。另外，進(jìn)行機(jī)械通氣的重型顱腦損傷患者由于禁食、插管或帶呼吸機(jī)等原因?qū)е禄颊咄僖悍置谏?，缺乏舌頭和食物在摩擦牙齒時(shí)的自潔作用，細(xì)菌極易在口內(nèi)定植、繁殖，整個(gè)口腔衛(wèi)生非常差。

3 口腔護(hù)理

3.1 評(píng)估患者的嘔吐反射 嘔吐反射是人重要的防御性非條件反射，當(dāng)液體在快要嗆入氣管時(shí)，正常人可以通過咳嗽反射和嘔吐反射來阻止液體進(jìn)入氣管，而重型顱腦損傷的患者嘔吐反射有可能降低甚至完全喪失，液體就有通過氣管進(jìn)入肺的危險(xiǎn)。所以，在進(jìn)行口腔護(hù)理前，先對(duì)患者進(jìn)行嘔吐反射的測(cè)試，以評(píng)估口腔護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)度。將壓舌板放在患者的舌根部，觀察患者是否有嘔吐反應(yīng)，如果有嘔吐反應(yīng)，說明嘔吐反射是完整的；如果沒有嘔吐反應(yīng)，則說明嘔吐反射不完整，口腔護(hù)理時(shí)需要調(diào)整患者的體位或者安放氣管氣囊來阻止液體進(jìn)入氣管。本組13例患者具有完整的嘔吐反射，6例患者無完整的嘔吐反射。

3.2 選擇適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液 選擇適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液，對(duì)于保持口腔濕潤，減少口腔定植菌數(shù)量至關(guān)重要。常用的口腔護(hù)理液種類包括氯已定、聚維酮碘含漱液、西吡氯銨含漱液等。重癥昏迷患者抵抗力低下，此類患者選擇滅菌效果好又不改變口腔正常菌群環(huán)境的口腔護(hù)理液。西吡氯銨含漱液具有廣譜的滅菌抑菌效果，可殺滅口咽部常見需氧、厭氧致病菌及真菌等，同時(shí)不改變口腔正常的菌群環(huán)境［6］。本組患者均選用西吡氯銨含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理。

3.3 口腔沖洗 經(jīng)口氣管插管患者口腔分泌物多，口腔沖洗不僅能將口腔各部位各種明顯污垢清除，還能使細(xì)菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力下降，并隨著不斷沖洗吸引而排出［7－8］。對(duì)13例具有完整嘔吐反射的患者，口腔沖洗時(shí)抬高床頭30°，并將患者頭偏向一側(cè)；用注射器抽取沖洗液，去掉注射器針頭自患者上側(cè)口角向口腔內(nèi)緩慢注人，并用吸唾器從患者下側(cè)口角將分泌物及灌洗液及時(shí)吸出，邊沖洗邊抽吸，吸引時(shí)變換吸痰管頭部方向，以利于灌洗液徹底吸出，反復(fù)灌洗至灌洗液澄清為止；使用相同的方法進(jìn)行對(duì)側(cè)口腔灌洗。對(duì)于6例無完整嘔吐反射的患者，使用氣管管套氣囊，封閉氣管壁，防止誤吸入氣管，患者體位及沖洗方法同上，沖洗完畢后將氣囊放氣為患者安置舒適體位。19 例患者經(jīng)過口腔沖洗后，口內(nèi)分泌物明顯減少，但各個(gè)牙面存留有軟垢，以及黏膜附有血痂。

3.4 口腔擦拭 單純的口腔沖洗不能去除口腔內(nèi)的軟垢、血痂、牙菌斑等，對(duì)于這些頑固性污漬需要通過口腔擦拭來清潔患者口腔。將口腔沖洗與擦拭相結(jié)合比單純沖洗法清潔口腔效果更好，而且能降低患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)［9］。在口腔沖洗的基礎(chǔ)上，應(yīng)用止血鉗夾取浸泡過口腔護(hù)理液的濕潤棉球，按照口腔黏膜、口唇、兩頰的順序擦拭口腔。本組患者首先利用沖洗液的流動(dòng)和沖擊將吸附于口腔黏膜中不牢固的殘?jiān)置谖锖投ㄖ簿S沖洗液吸出，再使用擦拭法，將口腔黏膜表面牢固的分泌物等進(jìn)行刮除，通過口腔擦拭后口腔內(nèi)無可見異物，口腔異味明顯下降，口腔衛(wèi)生狀況明顯改善。

3.5 掌握口腔護(hù)理的頻率及時(shí)間 對(duì)于重型顱腦損傷患者口腔護(hù)理的頻率，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于機(jī)械通氣患者，每天應(yīng)給予2～3次口腔護(hù)理以減少細(xì)菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［3］。因口咽部的分泌物含有大量的細(xì)菌，通過氣囊會(huì)流入下呼吸道而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，所以在進(jìn)行吸痰時(shí)應(yīng)注意口鼻腔及氣囊上方分泌物的清除［10］。本組患者口腔護(hù)理為每日4次，每次3～4min。

4 小 結(jié)

口腔清潔護(hù)理是重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)的護(hù)理措施，但是由于經(jīng)口氣管插管患者通常病情危重且發(fā)展變化極快，機(jī)體免疫力低，口咽部分泌物多，加之氣管導(dǎo)管與牙墊的阻擋，這一系列因素增大了口腔護(hù)理的難度。對(duì)于重型顱腦損傷經(jīng)口氣管插管的患者，口腔護(hù)理前先評(píng)估其嘔吐反射是否完整，選擇滅菌效果好又不改變口腔正常菌群環(huán)境的口腔護(hù)理液，先進(jìn)行口腔沖洗，再予口腔擦拭，嘔吐反射不完整的患者口腔沖洗時(shí)使用氣管管套氣囊，封閉氣管壁，防止誤吸入氣管，同時(shí)規(guī)范口腔護(hù)理的時(shí)間和頻率。

［1］袁強(qiáng)，劉華，姚海軍，等.華東地區(qū)顱腦交通傷臨床及流行病學(xué)特點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（3）：208－213.

［2］周紅波，王艷芳.聲門下吸引結(jié)合口腔沖洗預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（9）：769－770.

［3］蒲丹，張衛(wèi)東，譚成，等.ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎141例調(diào)查分析［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2012，4（6）：18－20.

［4］毛彥華，劉錦銘.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2438－2440.

［5］譚景予，陳錦秀.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案的制訂與管理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：731－733.

［6］李吉海，李春暉.西吡氯銨與聚維酮碘含漱液對(duì)口腔真菌性感染的臨床效果比較［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（9）：143.

［7］陳進(jìn)文，杜正隆，寧成誠，等.口腔沖洗加涂擦法在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，22（23）：2145－2146.

［8］唐慧婷，盧惠娟，楊曉莉，等.口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護(hù)理效果的meta分析［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：965－970.

［9］孫丹豐，鐘旭江，傅月珍.碳酸氫鈉口腔護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（6）：565－566.

［10］陸徽徽.口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，27（23）：2124－2126.