吳筱蓮，應靈妹，葉寶東

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）因其使用安全、可靠、便捷，在化療中可以明顯減低化療藥物對血管的刺激作用等優(yōu)點而被臨床廣泛應用［1］。但PICC留置時間較長會給患者生活帶來不便，如護理不當會增加患者的痛苦，導致并發(fā)癥發(fā)生。如何增加帶管患者的舒適性是帶管者關(guān)注的重點，也是醫(yī)護人員開展優(yōu)質(zhì)護理不斷探索的方向。舒適護理理論在1995年由Kolcaba［2］提出，其將舒適護理與整體護理相聯(lián)系，以滿足患者的基本需求和舒適度為前提，以降低不愉快的程度，注重創(chuàng)造性、個性化及整體的護理為依據(jù)，使患者社會、生理、心理達到最愉快的狀態(tài)，進而提高臨床護理的效果。舒適護理的最終目的是讓患者心身處于最佳狀態(tài)，更好地配合治療，減少并發(fā)癥，促進患者早日康復［3］。2013年1月至2014年5月，本院血液科對98 例PICC 患者實行舒適護理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組98例，男52例，女46例；年齡10～85歲，中位年齡44.5歲；白血病39例，淋巴瘤23例，再生障礙性貧血16例，骨髓增生異常綜合征18例，多發(fā)性骨髓瘤2例；文化程度：本科11例，大專24例，高中16 例，初中40例，小學及文盲7例。選用三腔瓣膜式PICC 導管83例，單腔抗高壓注射型PICC導管9例，雙腔抗高壓導管注射型PICC導管6例。

1.2 結(jié)果 經(jīng)治療及舒適護理，98例患者中發(fā)生非計劃性拔管6例，患者對導管護理質(zhì)量的滿意度96%以上，與實施舒適護理之前相比，非計劃性拔管率降低，患者滿意度提高。

2 護 理

2.1 置管位置及材料的選擇

2.1.1 置管位置的選擇 研究證實［4］，PICC 選擇肘上穿刺點比肘下穿刺點患者舒適度（如對日常生活及帶管心理等）要高。肘上導管適合暴露前臂，不影響美觀，方便日常活動；導管不易打折，不影響輸液；在B超引導下肘上PICC置管成功率高，機械性靜脈炎發(fā)生率低，患者舒適度高［5］。因此，本組98例患者均選擇肘上穿刺PICC導管。

2.1.2 敷貼的選擇 透氣性強的敷貼有利于局部皮膚的呼吸和散熱，不會或較少形成水珠聚集于敷貼下方。敷貼粘性好，可避免出現(xiàn)貼膜松動卷邊致導管意外滑脫。血液病使用雄激素治療的患者均多毛，敷貼粘性過強，則會導致撕敷貼困難，粘貼體毛拔出疼痛異常。選擇粘貼后殘膠少的貼膜，如3M 高透氣鉆石型敷料，即保持恰好的粘性，又不至于難以撕除。臨床案例中有對透明敷貼、膠布、乙醇等不同程度過敏的敏感皮膚，在固定上盡量少用膠布粘貼皮膚，嚴重過敏時碘伏消毒后紗布覆蓋每日換藥，待過敏癥狀緩解，可選擇能促進破損皮膚愈合及具有較好透氣性仿皮膚材質(zhì)的水膠體敷料康惠爾透明貼。但該類貼膜費用較一般貼膜貴，所以不作為普通患者的常規(guī)選擇。一般患者選用IV3000敷貼，敷貼的面積大小合適，能起到較好的固定作用和便于觀察。

2.1.3 消毒藥液的選擇 常用消毒液為乙醇、5%聚維酮碘溶液、葡萄糖氯己定皮膚消毒液等。特殊情況如血液科骨髓移植后排異的皮膚，皮膚硬化和破損，避免使用乙醇和含洗必泰成分的消毒液；消毒液反復擦拭皮膚，會造成患者皮膚破損加重，周邊的膠布殘跡可以選擇用等滲鹽水棉球先浸濕后慢慢清洗，再使用5%聚維酮碘溶液消毒，待干后粘貼敷貼，充分待干是保證消毒的有效性和預防濕疹的必要條件［6］。本組患者排異皮膚，經(jīng)過每周碘伏消毒，合適的敷貼固定，患者帶管后穿刺點無感染，無局部皮膚異樣，保障了導管的正常使用。

2.2 敷貼的更換及導管固定

2.2.1 撕敷貼的方法 撕敷貼總的原則以零角度向心方向撕開，避免張力性損傷及撕敷貼造成的疼痛。對于皮膚干燥者貼膜會與患者皮膚粘貼過緊，或由于手臂上汗毛較多，在撕開透明貼膜時會出現(xiàn)疼痛及不適感。在更換貼膜時，為了減輕撕膜給患者帶來的痛苦，用無菌棉簽蘸無菌等滲鹽水沾濕貼膜的四周后，順著汗毛的方向撕開，同時注意固定導管，避免導管滑脫。本組年齡小的患者有因為恐懼撕敷貼而拒絕更換敷貼，向患者解釋，取得患者配合，先予按摩局部皮膚，再以該患者能接受的速度撕除敷貼，下次選用粘性適宜的敷貼，避免再次疼痛；對體毛過長的患兒，剔除粘貼部位體毛，使粘貼更牢固，并減少撕敷貼的疼痛感。

2.2.2 粘貼敷貼的方法 選擇10cm×12cm 大小的敷貼，粘貼敷貼以穿刺點為中心。無張力性輕放敷貼，先從尾端到頭端粘貼導管，再從中間到兩邊用手撫平，或先粘貼敷貼的一半，再粘另一半。將一條刻度粘紙張貼在敷貼與導管接口處，避免導管移動導致敷貼松動。本組患者中穿刺位置位于手臂居中的較平整，易于粘貼，而穿刺位置靠近肘部的，囑患者手臂完全伸直的情況下粘貼，避免出現(xiàn)粘貼在褶皺影響患者活動。

2.2.3 導管的擺放位置 肘關(guān)節(jié)以上導管可U型放置，避免直接壓迫血管上方。敷貼外透明段導管，依穿刺點位置可U 型回旋固定，如靠近腋下則可直接上臂內(nèi)側(cè)固定，至腋下穿出，利于輸液。臨床上有患者因為導管部分滑脫，在修剪導管后導管外露部分短，無法U 型固定，可以直接向下擺放。在粘貼敷貼之前，護理人員手部固定導管頭端，讓患者嘗試手臂活動，如出現(xiàn)扭曲導管或影響活動予及時調(diào)整方向或位置后再粘貼，能取得滿意的粘貼效果。本組患者中選用高壓注射型PICC導管的因材質(zhì)較三項瓣膜式PICC 導管硬，不行彎曲導管固定，直接使用思樂扣向下擺放，患者舒適度高，同時避免導管折管破損。

2.2.4 導管固定器的使用 臨床上普遍應用的PICC導管固定器是思樂扣。思樂扣具有強力粘合作用，在起到固定導管的同時，使用1周后也較易過敏和損傷粘貼處皮膚。選擇使用思樂扣前先評估患者的皮膚，敏感及水腫的皮膚盡量避免使用。使用思樂扣前用隨包裝的皮膚保護油涂抹局部皮膚后再粘貼。思樂扣粘貼的位置也是影響導管舒適的重要因素，距穿刺點過遠會造成牽拉，患者有緊繃感，距穿刺點太近，導管易打折，選擇距離穿刺點3～5cm 粘貼為宜。思樂扣使用時先卡緊卡扣，固定外露的PICC 導管，使卡扣與上肢垂直或平行，再粘貼固定。思樂扣一般每周常規(guī)更換1次，發(fā)現(xiàn)松動時隨時更換。不是所有血液病患者均常規(guī)使用固定扣，而對于躁動、或熱退后大汗等高危意外脫管的患者，使用思樂扣固定就顯得尤為重要。臨床中觀察到出汗多的患者敷貼已經(jīng)完全松動，思樂扣起到了很好的防護作用，有效避免了意外拔管。

2.2.5 PICC導管連接器及正壓肝素帽的固定方法 PICC導管連接器及正壓肝素帽不能隨意用膠布直接固定于患者手臂上，避免導管末端的三角棱形連接器及正壓肝素帽的牙槽壓傷患者皮膚，輕者出現(xiàn)壓痕，重者破損。PICC 導管連接器及正壓肝素帽的合理固定在很大程度上影響了患者PICC帶管期間的舒適度。本組患者早期以膠帶普通粘貼，不能有效固定導管，粘貼后連接器和正壓肝素帽仍松動，遂以Ω 方式固定三角棱形連接器及正壓肝素帽，既牢固又舒適，均未出現(xiàn)壓痕或壓傷等情況，且在患者的穿脫衣服過程中導管末端不容易被拉起。

2.2.6 保護肘套的使用 導管的游離部分影響患者的活動，同時患者會擔心無意牽拉導致脫管。使用保護肘套，松緊適宜起到保護導管的作用［7］，也方便患者活動，極大減輕患者的心理負擔。置管后，建議患者采用保護肘套套裝，分日常用的透氣性尼龍面料的保護套和在沐浴等條件下使用防水保護套，使患者在日常和沐浴的情況下均能保持導管的干燥和平整。

2.3 心理護理 血液病患者治療時間長，要讓患者重視導管的長期自我保護，做好對導管相關(guān)的健康教育，以減輕患者初攜帶導管的不適應感及心理壓力。特別是置管當天，告知患者24h內(nèi)疼痛和局部少量滲血為正常現(xiàn)象。針對合并血小板及凝血功能異常的血液病患者，局部加壓包扎，加強觀察，如血液滲透穿刺處壓迫的紗布立即予以更換敷貼再壓迫，避免患者精神緊張加重出血。置管第2天，詢問患者感受，解答患者疑問，說明活動的重要性。在每周固定更換的時間，操作者詢問患者上周帶管感受，如出現(xiàn)局部緊繃、折管、活動不便等予以調(diào)整，使患者自覺達到心身舒適。對于心理緊張、焦慮的患者安排與其他帶管患者溝通、交流經(jīng)驗，減輕患者心理壓力。本組患者中有出現(xiàn)置管后精神緊張，不敢入睡的情況，經(jīng)向患者解釋導管材質(zhì)柔韌性、活動的安全性，以及同室患者介紹帶管感受，患者的緊張情緒得以緩解。

3 小 結(jié)

PICC導管從置管到置管后的維護，護理人員的操作直接影響患者攜帶導管的舒適度。PICC在長期留置過程中如透明敷貼、導管固定器（思樂扣）、導管末端的正壓接頭、導管連接器、導管卡扣等固定不好，均可引起患者不適。因此在護理過程中需重視每個細節(jié)，從科學的角度分析問題，選擇最適合患者個體的導管護理方式，才能使帶管患者保持最佳的舒適性。

［1］蔡芳芳，陸雪芹.認知行為干預對PICC 置管患者生活質(zhì)量的影響［J］.河南醫(yī)學研究，2013，22（2）：270－273.

［2］Kolcaba YK.Comfort theory and practice：a vision or holistic health care and research［M］.New York：Springer Publishing Company，2003：1－17.

［3］徐娟，劉希杰，董榮芝，等.舒適護理在新生兒PICC 置管中的臨床應用［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，5（6）：172－173.

［4］沈雪萍，吳文英，錢美蓉，等.兩種不同PICC 置管部位對舒適度影響的對比研究［J］.護理實踐與研究，2008，5（11）：68.

［5］李靜，郭敏，黎月英，等.肘部血管條件差的患者B超引導下肘上PICC置管效果觀察［J］.護理學報，2013，16（22）：63－64.

［6］毛末波，顧敏.白血病患者PICC 非計劃性換藥的原因分析與護理對策［J］.護理與康復，2012，11（10）：964－966.

［7］楊霞，李云霞，張東華.醫(yī)用彈力網(wǎng)套在PICC導管固定中的應用［J］.臨床護理雜志，2012，11（2）：49.